華法林是目前國(guó)內(nèi)外最常用的口服抗凝藥，人工瓣膜置換術(shù)后、房顫、肺栓塞、深靜脈血栓等疾病患者多需要長(zhǎng)期口服華法林抗凝治療，以預(yù)防血栓形成。

　　由于華法林個(gè)體差異較大，影響因素多，很容易出現(xiàn)抗凝不足及抗凝過(guò)度的情況。想在臨床中用好華法林，你需要知道下面這些事兒。

　　1.華法林的作用機(jī)制

　　華法林是目前國(guó)內(nèi)外最常用的口服抗凝藥，通過(guò)干擾肝臟合成依賴于維生素K的凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ和Ⅹ，從而達(dá)到抑制血液凝固，預(yù)防血栓形成的目的。華法林是一種間接抗凝藥，體外無(wú)抗凝作用，僅在體內(nèi)起效。凝血因子VII、IX、X、II半衰期分別約6、24、40、60小時(shí),因此服用藥物后需2～3天開(kāi)始發(fā)揮抗凝作用,停藥后3～5天這些凝血因子濃度恢復(fù)正常,藥物的抗凝作用才消失。

　　2.華法林的適應(yīng)證

　　對(duì)于血栓高危疾病如人工瓣膜置換術(shù)后、房顫、肺栓塞、深靜脈血栓等疾病，需要行長(zhǎng)期抗凝治療，預(yù)防血栓形成。機(jī)械瓣膜置換術(shù)后需要終生服用華法林抗凝，生物瓣膜和或單獨(dú)的成形環(huán)置入術(shù)后需要進(jìn)行6個(gè)月的抗凝治療。

　　深靜脈血栓和肺栓塞的患者口服華法林可以抑制新的血栓形成，急性期過(guò)后仍需維持應(yīng)用一段時(shí)間，以減少血栓的復(fù)發(fā)。房顫患者CHA2DS2-VASc評(píng)分≧2分，需要長(zhǎng)期口服華法林，降低房顫患者腦卒中發(fā)生率。

　　3.服用方法

　　每天服用一次，飯前飯后均可，最好下午或晚上固定同一時(shí)間服用，不可漏服；

　　忘記服藥之后4小時(shí)內(nèi)請(qǐng)當(dāng)時(shí)補(bǔ)上，超過(guò)4小時(shí)請(qǐng)勿補(bǔ)服，第2天繼續(xù)正常用藥，不能因?yàn)橥浄幎诘?天加倍用藥。

　　如果連續(xù)兩天漏服，需按照重新開(kāi)始服藥處理。應(yīng)該按醫(yī)生或藥師建議的劑量來(lái)服用，不能隨便停藥或進(jìn)行劑量調(diào)整；

　　4.抗凝治療的管理

　　目前，華法林有兩種劑型分別為2.5mg和3.0mg，多數(shù)患者的應(yīng)用劑量是3.0mg。最初應(yīng)用的時(shí)候，需要每周抽血監(jiān)測(cè)1次INR。當(dāng)INR逐漸穩(wěn)定之后，可以減少到1個(gè)月抽血監(jiān)測(cè)1次。當(dāng)穩(wěn)定了一兩年之后，可以2-3個(gè)月監(jiān)測(cè)1次。

　　INR值發(fā)生波動(dòng)時(shí)的處理

　　在剛開(kāi)始服藥時(shí)，華法林的劑量調(diào)整不但要根據(jù)INR的測(cè)定值，還要注意INR的變化趨勢(shì)。一般在應(yīng)用華法林后第5天，如INR已有上升趨勢(shì)，但還未達(dá)到治療目標(biāo)的下限，就應(yīng)該注意，必要時(shí)需要減量了。應(yīng)該指出，華法林劑量調(diào)整后數(shù)天INR才會(huì)變化，故劑量調(diào)整不要太頻繁。

　　一般來(lái)講，如果INR值僅升高一點(diǎn)，如3.2、3.3，不需要停藥，過(guò)幾天再抽血加強(qiáng)監(jiān)測(cè)1次就可以了；如果減小一點(diǎn)點(diǎn)，如1.7、1.8，也不需要加藥，同樣是過(guò)幾天再抽血監(jiān)測(cè)。如果反復(fù)如此，就要考慮是否需要調(diào)藥。比如長(zhǎng)期服用華法林的患者INR多次測(cè)得結(jié)果穩(wěn)定在目標(biāo)范圍之外，以靶目標(biāo)為2.0-3.0為例，連續(xù)3次INR測(cè)定結(jié)果為2.0、1.8、1.8時(shí)，可以考慮適當(dāng)加大華法林劑量。然而，當(dāng)連續(xù)測(cè)定結(jié)果間差異很大時(shí)，如2.0、3.0、1.8，最好還是維持原劑量。INR波動(dòng)大的患者最容易發(fā)生血栓栓塞或出血并發(fā)癥，應(yīng)提醒這些患者注意飲食中維生素K的攝入量保持穩(wěn)定，按醫(yī)囑服藥，并規(guī)律的監(jiān)測(cè)INR。

　　但如果INR值波動(dòng)較大，比如出現(xiàn)5.0，甚至10.0，可能就要停藥，同時(shí)尋找原因，如是否服用了抗生素，或是不是很長(zhǎng)時(shí)間沒(méi)有監(jiān)測(cè)等。

　　5.抗凝監(jiān)測(cè)

　　目前我國(guó)患者的INR檢測(cè)主要在醫(yī)院檢驗(yàn)科完成，需使用靜脈血標(biāo)本，在一定程度上影響了患者的依從性。INR即時(shí)檢測(cè)技術(shù)（point-of-caretest,POCT），只需一滴指血，可即時(shí)報(bào)告檢測(cè)結(jié)果，大大簡(jiǎn)化了抗凝治療的檢測(cè)流程，為INR的門(mén)診、急診快速檢測(cè)以及患者家庭監(jiān)測(cè)提供了便利。

　　臨床研究顯示，與每月進(jìn)行一次中心實(shí)驗(yàn)室的檢測(cè)相比，服用華法林的患者應(yīng)用POCT進(jìn)行家庭自我監(jiān)測(cè)同樣安全、有效。

　　6.與食物、藥物的相互作用

　　日常生活中的一些藥物和食物可能會(huì)影響華法林的抗凝效果。其相互作用主要為以下兩個(gè)機(jī)制：

　　一是影響細(xì)胞色素P450酶，華法林在體內(nèi)的代謝主要是通過(guò)肝臟細(xì)胞內(nèi)的細(xì)胞色素P450酶代謝，因此能夠抑制細(xì)胞色素P450酶活性的藥物均可使華法林的代謝減慢，半衰期延長(zhǎng)，增強(qiáng)抗凝作用，反之能誘導(dǎo)細(xì)胞色素P450酶活性的藥物，可減弱華法林的抗凝作用。

　　二是與血漿蛋白結(jié)合，華法林與血漿蛋白（主要是白蛋白）的結(jié)合率高達(dá)98%～99%，因此，與血漿蛋白結(jié)合率升高的藥物和食物，可以競(jìng)爭(zhēng)性的抑制華法林與血漿蛋白的結(jié)合，增強(qiáng)其抗凝作用。

　　食物部分

　　富含維生素K的食物菠菜、花菜、甘藍(lán)、胡蘿卜、蛋黃、豬肝、綠茶等,均可使華法林抗凝作用下降，不要突然增大或減少一天內(nèi)的攝入量。

　　豆奶、海藻等通過(guò)改變?nèi)A法林代謝,并影響其吸收,減弱華法林抗凝作用。人參和西洋參等含有人參皂苷,也可誘導(dǎo)肝臟相關(guān)藥物代謝酶,增加華法林代謝，從而減弱華法林的抗凝作用。

　　有些食物可增強(qiáng)華法林的抗凝效果。如大蒜與華法林合用可使華法林抗凝作用增強(qiáng)。葡萄柚中含有香豆素類化合物，同時(shí)可抑制肝臟藥物代謝酶的活性，減少華法林的代謝，增強(qiáng)華法林抗凝作用。

　　芒果中含有維生素A、C、B1、B6等,與華法林合用也可增強(qiáng)其抗凝作用。魚(yú)油可抑制血小板聚集,降低凝血相關(guān)血栓素和維生素K依賴性凝血因子的水平,從而增強(qiáng)華法林的抗凝作用。

　　因此，為了維持華法林抗凝療效的穩(wěn)定，有必要讓患者保持飲食結(jié)構(gòu)的相對(duì)平衡，服藥期間不要隨意調(diào)換蔬菜的種類和數(shù)量，不要刻意的偏食或禁食某種食物。

　　藥物部分

　　臨床上很多藥物都會(huì)影響華法林的抗凝效果，華法林與藥物的相互作用見(jiàn)下表。

　　化學(xué)性藥物有：

　　（1）抗生素或抗菌藥品：氯霉素，大劑量青霉素，第2、3代頭孢菌素類抗生素，阿奇霉素、克拉霉素、羅紅霉素、紅霉素，環(huán)丙沙星、加替沙星、左氧氟沙星、莫西沙星和諾氟沙星等。（2）喹諾酮類抗菌藥，磺胺類藥品，甲硝唑，某些氨基糖苷類抗生素如慶大霉素。

　?。?）降壓藥：二氮嗪。

　?。?）口服降糖藥：甲磺丁脲、苯乙雙胍。

　?。?）抗酸藥：西咪替丁、甲氰咪呱。

　?。?）抗組胺藥：苯海拉明。

　?。?）催眠藥：水合氯醛。

　　（8）抗憂郁藥：丙米嗪。

　　（9）前列腺素合成酶抑制劑：消炎痛、甲滅酸、氯滅酸。

　?。?0）解熱鎮(zhèn)痛藥：對(duì)乙酰氨基酚、撲熱息痛、退熱凈、醋氨酚、泰諾林、百服嚀、必理通。非甾體解熱鎮(zhèn)痛藥：水楊酸鹽、阿司匹林、保泰松、依托度酸、羥布宗、甲氯酚那酸、吲哚美辛。

　　（11）維生素制劑：維生素E。

　?。?2）預(yù)防心絞痛藥：苯碘達(dá)隆。

　?。?3）抗痛風(fēng)藥：丙磺舒、磺吡酮、別嘌呤醇。

　?。?4）利尿藥：依他尼酸。

　?。?5）抗心律失常藥：奎尼丁、胺碘酮、丙吡胺。

　　（16）抗瘧藥：奎寧。

　?。?7）抗精神藥：氯丙嗪。

　?。?8）抗凝血藥：肝素。

　?。?9）抗甲狀腺素藥：丙硫氧嘧啶。