阿司匹林一級(jí)預(yù)防應(yīng)用寶典

2017-03-26 來(lái)源：神經(jīng)醫(yī)學(xué)社區(qū) 標(biāo)簽：掌上醫(yī)生喝茶減肥一天瘦一斤安全減肥 cps聯(lián)盟美容護(hù)膚

摘要：我國(guó)為心血管疾病發(fā)病大國(guó)，一級(jí)預(yù)防任重道遠(yuǎn)，規(guī)范使用阿司匹林是心腦血管疾病一級(jí)預(yù)防的重要一環(huán)，整體心血管風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估是選擇阿司匹林進(jìn)行心血管疾病一級(jí)預(yù)防的基礎(chǔ)。

　　機(jī)制、獲益人群和推薦劑量

　　在心血管疾病一級(jí)預(yù)防方面，阿司匹林是目前指南唯一推薦的抗血小板藥物。嚴(yán)格篩選心血管疾病中高危人群，充分評(píng)估獲益/風(fēng)險(xiǎn)比，并依據(jù)整體心血管風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估來(lái)使用阿司匹林是一級(jí)預(yù)防取得療效的關(guān)鍵。

　　2006年美國(guó)預(yù)防服務(wù)工作組對(duì)美國(guó)臨床預(yù)防措施進(jìn)行獲益和經(jīng)濟(jì)效益學(xué)的評(píng)估，應(yīng)用阿司匹林進(jìn)行預(yù)防的健康獲益和經(jīng)濟(jì)效益都是5分，名列所有預(yù)防措施的首位，明顯高于高血壓、糖尿病和肥胖的篩查。阿司匹林是最有效的醫(yī)學(xué)預(yù)防措施之一。健康獲益評(píng)分和經(jīng)濟(jì)效益評(píng)分均為滿分的只有兒童時(shí)期免疫和應(yīng)用阿司匹林。

　　2009年國(guó)際抗栓臨床試驗(yàn)(ATT)協(xié)作組發(fā)表的薈萃分析中，阿司匹林在心血管疾病一級(jí)預(yù)防的作用引起了爭(zhēng)議。這是因?yàn)樗{入了WHS研究。WHS研究納入的近40000例，均為低危女性，占分析病例總數(shù)近一半。

　　1.高血壓合并糖尿病(HOT糖尿病亞組、PHS糖尿病亞組)

　　(具體為男性>50歲、女性>60歲、無(wú)危險(xiǎn)因素的糖尿病患者)

　　2.高血壓合伴腎功能不全

　　3、其它高心血管風(fēng)險(xiǎn)的高血壓患者：

　　年齡在50歲以上并且具有靶器官損害(2011年《中國(guó)心血管病預(yù)防指南》);或合并≥3種危險(xiǎn)因素者

　　中危人群要不要使用阿司匹林作為一級(jí)預(yù)防?

　　“低危”人群的標(biāo)準(zhǔn)明確界定為：各相應(yīng)年齡段血壓、血脂正常，不吸煙，無(wú)糖尿病。

　　中危人群要不要使用阿司匹林進(jìn)行心腦血管疾病一級(jí)預(yù)防?何謂中度危險(xiǎn)?這是目前存在不少爭(zhēng)議并令不少醫(yī)師感到困惑的問(wèn)題。雖然一般認(rèn)為平均10年心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)6-10%為中危人群，但我國(guó)并未推廣和提供廣大臨床醫(yī)生所使用的計(jì)算工具將其識(shí)別。

　　《2012ACCP抗栓治療與血栓預(yù)防臨床實(shí)踐指南》中推薦：對(duì)于心血管疾病一級(jí)預(yù)防，年齡>50歲且無(wú)心血管疾病癥狀的人群應(yīng)用小劑量阿司匹林75~100mg/d優(yōu)于不用，但推薦級(jí)別不高，僅為2B。這也是至今對(duì)阿司匹林用于一級(jí)預(yù)防最為積極的指南。

　　以抗動(dòng)脈粥樣硬化的視角認(rèn)識(shí)阿司匹林的一級(jí)預(yù)防作用---阿司匹林一級(jí)預(yù)防獲益的機(jī)制

　　1.動(dòng)脈粥樣硬化發(fā)生機(jī)制的血小板聚集和血栓形成學(xué)說(shuō)。

　　動(dòng)脈粥樣硬化斑塊破裂后，暴露了內(nèi)皮下膠原組織，在炎癥細(xì)胞產(chǎn)生的趨化、粘附以及細(xì)胞因子的作用下，血小板粘附在破裂處，粘附后血小板活化，釋放血栓素A2(TXA2)、二磷酸腺苷(ADP)、凝血酶等，使血小板聚集，并和凝血瀑布終產(chǎn)物纖維蛋白交聯(lián)，最后導(dǎo)致血栓形成。

　　血小板的激活參與了動(dòng)脈粥樣硬化的形成。血小板激活能夠促進(jìn)單核細(xì)胞聚集，激活的白細(xì)胞粘附到血管內(nèi)皮細(xì)胞表面，通過(guò)一系列機(jī)制促進(jìn)了內(nèi)皮細(xì)胞的損傷

　　2.動(dòng)脈粥樣硬化發(fā)生機(jī)制的炎癥學(xué)說(shuō)。

　　血小板通過(guò)釋放大量的促炎物質(zhì)啟動(dòng)動(dòng)脈粥樣硬化(AS)的形成。研究發(fā)現(xiàn)，血小板早于白細(xì)胞出現(xiàn)在AS斑塊局部。血小板并不是被動(dòng)的參與了AS中簡(jiǎn)單的血栓形成，而是通過(guò)釋放大量的促炎物質(zhì)啟動(dòng)AS。

　　阿司匹林有抑制前列腺素合成、白細(xì)胞趨化性等抗炎作用;可以降低ICAM、IL、TNF-a、CRP等炎癥因子的水平。

　　3.阿司匹林抗氧化作用

　　阿司匹林能夠抑制COX2,，抑制高膽固醇介導(dǎo)的氧化應(yīng)激，發(fā)揮抗氧化損傷的作用。

　　4.阿司匹林通過(guò)抗炎、抗氧化作用抑制平滑肌細(xì)胞增生

　　不難看出，阿司匹林通過(guò)抑制血小板聚集而獲益，但并非通過(guò)防止血栓的形成，而是抑制血小板聚集并進(jìn)而抑制由此介導(dǎo)的慢性炎癥反應(yīng)，即抑制動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)生和發(fā)展。因此，抑制動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)生和發(fā)展是阿司匹林一級(jí)預(yù)防“抗栓”的內(nèi)涵所在。我們應(yīng)以抗動(dòng)脈粥樣硬化的視角認(rèn)識(shí)并指導(dǎo)阿司匹林的臨床實(shí)踐。

　　關(guān)于阿司匹林的推薦劑量

　　英國(guó)的調(diào)查數(shù)據(jù)表明：40-79歲未服用阿司匹林的人群胃腸道癥狀及無(wú)并發(fā)癥的潰瘍發(fā)生率為1.03/1000患者年(95%CI:0.97–1.08)，而服用阿司匹林者為2.9/1000患者年(95%CI:2.3–3.6)。

　　阿司匹林相關(guān)上消化道出血與劑量相關(guān)。

　　抗栓治療協(xié)作組2002年的薈萃分析中對(duì)不同劑量的阿司匹林在預(yù)防嚴(yán)重的心腦血管事件方面的功效進(jìn)行了比較。結(jié)果表明，增加ASA的劑量并沒(méi)有顯著增強(qiáng)其抗血小板的功效，而不良反應(yīng)增加;劑量過(guò)小(小于75mg)時(shí)，療效則不確定。小劑量100mg/d(75-150mg)阿司匹林長(zhǎng)期服用，即可發(fā)揮抗血小板作用，能夠有效用于高?；颊邍?yán)重血管事件的長(zhǎng)期預(yù)防，并且獲得很好的耐受性和顯著的療效。

　　美國(guó)ASA常規(guī)處方劑量是81mg/d或325mg/d，但美國(guó)有60%處方劑量是81mg/d，其次35%是325mg/d。在歐洲ASA的常規(guī)處方劑量是100mg/d。

　　關(guān)于阿司匹林的劑型與上消化道出血的風(fēng)險(xiǎn)

　　在一項(xiàng)納入27694名服用小劑量阿司匹林患者的研究中，評(píng)價(jià)4年中腸溶性阿司匹林與普通阿司匹林片上消化道出血的風(fēng)險(xiǎn)。結(jié)果表明，腸溶性阿司匹林與普通阿司匹林片上消化道出血的風(fēng)險(xiǎn)相似。普通平片標(biāo)化的出血發(fā)生率比為2.6;95%CI,1.8-3.5，腸溶片為2.6;95%CI,2.2-3.0)(AmJGastroenterol2000;95:2218-24)。

　　2012年版《抗血小板藥物消化道損傷的預(yù)防和治療中國(guó)專家共識(shí)》也指出：“目前尚無(wú)泡騰片或腸溶片較平片明顯降低阿司匹林消化道損傷的臨床證據(jù)”。

　　我國(guó)為心血管疾病發(fā)病大國(guó)，一級(jí)預(yù)防任重道遠(yuǎn)，規(guī)范使用阿司匹林是心腦血管疾病一級(jí)預(yù)防的重要一環(huán)，整體心血管風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估是選擇阿司匹林進(jìn)行心血管疾病一級(jí)預(yù)防的基礎(chǔ)。

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抑制下述情況時(shí)血小板粘附和聚集： 1.不穩(wěn)定性心絞痛(冠狀動(dòng)脈血流障礙所致的心臟疼痛)； 2.急性心肌梗塞； 3.預(yù)防心肌梗塞復(fù)發(fā)； 4.動(dòng)脈血管的術(shù)后(動(dòng)脈外科手術(shù)介入后如主動(dòng)脈冠狀動(dòng)脈靜脈搭橋術(shù)，PTCA)； 5.預(yù)防大腦一過(guò)性的血流減少(TIA；短暫性腦缺血發(fā)作)和出現(xiàn)早期癥狀(如面部或手臂肌肉一過(guò)性癱瘓或一過(guò)性失明)后預(yù)防腦梗塞。

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阿司匹林對(duì)血小板聚集的抑制作用，因此阿司匹林腸溶片適應(yīng)癥如下：降低急性心肌梗死疑似患者的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)預(yù)防心肌梗死復(fù)發(fā)中風(fēng)的二級(jí)預(yù)防降低短暫性腦缺血發(fā)作(TIA)及其繼發(fā)腦卒中的風(fēng)險(xiǎn)降低穩(wěn)定性和不穩(wěn)定性心絞痛患者的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)動(dòng)脈外科手術(shù)或介入手術(shù)后，如經(jīng)皮冠脈腔內(nèi)成形術(shù)(PTCA)，冠狀動(dòng)脈旁路術(shù)(CABG)，頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝離術(shù)，動(dòng)靜脈分流術(shù)預(yù)防大手術(shù)后深靜脈血栓和肺栓塞降低心血管危險(xiǎn)因素者（冠心病家族史、

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本品為非甾體抗炎藥。臨床可用于下列情況。 1、鎮(zhèn)痛、解熱：可緩解輕度或中度的疼痛，如頭痛、牙痛、神經(jīng)痛、肌肉痛及月經(jīng)痛，也用于感冒和流感等退熱。本品僅能緩解癥狀，不能治療引起疼痛和發(fā)熱的病因，故需同時(shí)應(yīng)用其他藥物對(duì)病因進(jìn)行治療。 2、抗炎、抗風(fēng)濕：為治療風(fēng)濕熱的常用藥物，用藥后可解熱、使關(guān)節(jié)癥狀好轉(zhuǎn)并使血沉下降，但不能去除風(fēng)濕熱的基本病理改變，也不能治療和預(yù)防心臟損害及其他合并癥。 3、關(guān)節(jié)炎：除

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抗血栓：本品對(duì)血小板聚集有抑制作用，可防止血栓形成，臨床用于預(yù)防一過(guò)性腦缺血發(fā)作、心肌梗死、心房顫動(dòng)、人工心臟瓣膜、動(dòng)靜脈瘺或其他手術(shù)后的血栓形成。也可用于治療不穩(wěn)定型心絞痛。

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本品為非甾體抗炎藥。臨床可用于抗血栓：本品對(duì)血小板聚集有抑制作用，可防止血栓形成，臨床用于預(yù)防一過(guò)性腦缺血發(fā)作、心肌梗死、心房顫動(dòng)、人工心臟瓣膜、動(dòng)靜脈瘺或其他手術(shù)后的血栓形成。也可用于治療不穩(wěn)定型心絞痛。

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用于普通感冒或流行性感冒引起的發(fā)熱，也用于緩解輕至中度疼痛如頭痛、關(guān)節(jié)痛、偏頭痛、牙痛、肌肉痛、神經(jīng)痛、痛經(jīng)。

健客價(jià)：￥20

抑制血小板聚成，防止血栓形成，治療和預(yù)防短暫腦缺血發(fā)作、腦血栓、冠心病、心肌梗塞、偏頭疼、人工心臟瓣膜，動(dòng)靜脈漏和其他手術(shù)后的血栓形成，血栓閉塞性脈管炎等。

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抗血栓：本品對(duì)血小板聚集的抑制作用，可防止血栓形成，臨床用于預(yù)防一過(guò)性腦缺血發(fā)作、心肌梗死、心房顫動(dòng)、人工心臟瓣膜、動(dòng)靜脈痿或其他手術(shù)后的血栓形成。也可用于治療不穩(wěn)定性心絞痛。

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本品主要用于抑制血小板聚集，減少動(dòng)脈粥樣硬化患者的心肌梗塞、暫時(shí)性腦缺血或中風(fēng)發(fā)生。同時(shí)可用于鎮(zhèn)痛，消炎，解熱，抗風(fēng)濕。詳見(jiàn)說(shuō)明書(shū)。

健客價(jià)：￥23

用于防治血栓栓塞，降低心肌梗塞、腦血栓的形成以及慢性心絞痛的治療；也可用于外科手術(shù)后的心瓣膜病及人工瓣膜手術(shù)后原發(fā)性、復(fù)發(fā)性血栓靜脈炎等。

健客價(jià)：￥25

用于感冒或流感引起的發(fā)熱、頭痛；也用于緩解輕、中度疼痛如關(guān)節(jié)痛、神經(jīng)痛、牙痛、月經(jīng)痛、肌肉痛。

健客價(jià)：￥9

腦梗塞，心肌梗死，腦卒中，腦血栓,心血管內(nèi)科,神經(jīng)內(nèi)科。

健客價(jià)：￥28

用于普通感冒或流行性感冒引起的發(fā)熱，也用于緩解輕至中度疼痛如頭痛、關(guān)節(jié)痛、偏頭痛、牙痛、肌肉痛、神經(jīng)痛、痛經(jīng)。

健客價(jià)：￥7

用于以下患者的預(yù)防動(dòng)脈粥樣硬化血栓形成事件： ·心肌梗死患者（從幾天到小于35天），缺血性卒中患者（從7天到小于6個(gè)月）或確診外周動(dòng)脈性疾病的患者。 ·急性冠脈綜合征的患者 -非ST段抬高性急性冠脈綜合征（包括不穩(wěn)定性心絞痛或非Q波心肌梗死），包括經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入術(shù)后置入支架的患者，與阿司匹林合用。 -用于ST段抬高性急性冠脈綜合征患者，與阿司匹林聯(lián)用，可合并在溶栓治療中使用。

健客價(jià)：￥108

本品適用于15歲及15歲以上成人哮喘的預(yù)防和長(zhǎng)期治療，包括預(yù)防白天和夜間的哮喘癥狀，治療對(duì)阿司匹林敏感的哮喘患者以及預(yù)防運(yùn)動(dòng)誘發(fā)的支氣管收縮。本品適用于減輕過(guò)敏性鼻炎引起的癥狀（15歲及15歲以上成人的季節(jié)性過(guò)敏性鼻炎和常年性過(guò)敏性鼻炎）。

健客價(jià)：￥39

本品適用于兒童哮喘的預(yù)防和長(zhǎng)期治療，包括預(yù)防白天和夜間的哮喘癥狀，治療對(duì)阿司匹林敏感的哮喘患者以及預(yù)防運(yùn)動(dòng)引起的支氣管收縮。本品適用于減輕過(guò)敏性鼻炎引起的癥狀。

健客價(jià)：￥41

健客價(jià)：￥65

用于以下患者的預(yù)防動(dòng)脈粥樣硬化血栓形成事件： 1.心肌梗死患者（從幾天到小于35天），缺血性卒中患者（從7天到小于6個(gè)月）或確診外周動(dòng)脈性疾病的患者。 2.急性冠脈綜合征的患者。 3.非ST段抬高性急性冠脈綜合征（包括不穩(wěn)定性心絞痛或非Q波心肌梗死），包括經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入術(shù)后置入支架的患者，與阿司匹林合用。 4.用于ST段抬高性急性冠脈綜合征患者，與阿司匹林聯(lián)用，可合并在溶

健客價(jià)：￥40

本品適用于15歲及15歲以上成人哮喘的預(yù)防和長(zhǎng)期治療，包括預(yù)防白天和夜間的哮喘癥狀，治療對(duì)阿司匹林敏感的哮喘患者以及預(yù)防運(yùn)動(dòng)誘發(fā)的支氣管收縮。本品適用于15歲及15歲以上成人以減輕季節(jié)性過(guò)敏性鼻炎引起的癥狀。

健客價(jià)：￥46

本品適用于15歲及15歲以上成人哮喘的預(yù)防和長(zhǎng)期治療，包括預(yù)防白天和夜間的哮喘癥狀，治療對(duì)阿司匹林敏感的哮喘患者以及預(yù)防運(yùn)動(dòng)誘發(fā)的支氣管收縮。適用于減輕過(guò)敏性鼻炎引起的癥狀。（15歲及15歲以上的成人的季節(jié)性過(guò)敏性鼻炎和常年性過(guò)敏性鼻炎）。

健客價(jià)：￥36