災難心理衛(wèi)生介入原則

　　本處介紹的災難心理衛(wèi)生介入原則，可提供心衛(wèi)人員與單位從事災后初期與中期介入的參考，這些內容源自2007年歐美創(chuàng)傷災難專家召開的共識會議（Hobfolletal.,2007）。本會議的主軸是探討大型災害與創(chuàng)傷后的主要介入原則，最終歸納出五項具備實征基礎的介入原則，并提供公衛(wèi)與個別/團體層級的建議介入措施。本會議內容刊載于「Psychiatry:InterpersonalandBiologicalProcesses」70期4卷「Fiveessentialelementsofimmediateandmid-termmasstraumaintervention:Empiricalevidence」（大型創(chuàng)傷初期與中期介入的五項基本要素：實征證據(jù)）一文，通訊作者S.E.Hobfoll（personalcommunication,Aug20,2009）已授權本團隊進行中文翻譯。這五項介入原則包括：

　　一、促進安全感（safety）：促進安全感可減輕創(chuàng)傷壓力反應的生理層面，并且能改善妨礙復原的認知歷程，例如世界是全然危險的信念，以及對未來風險的悲慘化/災難化態(tài)度。

　　二、促進平靜穩(wěn)定（calming）：促進平靜穩(wěn)定可減輕可能蔓延至不同場合的創(chuàng)傷焦慮，并能減輕強烈的激發(fā)、麻木或情緒波動。這些反應會干擾睡眠、飲食、決策及生活事務表現(xiàn)，若反應持續(xù)，會進一步導致恐慌、解離、創(chuàng)傷后壓力癥候群（PTSD）、憂郁、焦慮與身體問題。

　　三、提升自我與集體效能感（personal-&collectiveefficacy）:提升自我與集體效能感，以改善個人管理困擾事件能力的信念，此目標主要透過對想法、情緒、與行為的自我管理達成。

　　四、促進聯(lián)系（connectedness）：創(chuàng)傷后社會支持已證實是極重要的PTSD風險復原因子（Ozeretal.,2003）。社會支持與大型創(chuàng)傷后的情緒福祉與復原有關。促進社會聯(lián)系，有助于個人獲取災難應變信息，并且提供情緒了解接納、實際問題獲得解決、分享創(chuàng)傷經驗、正?；磻c經驗、因應的互相教導等支持層面之機會。

　　五、灌輸希望（Instillinghope）：灌輸希望是災后介入的關鍵要素，因為災后顯現(xiàn)正向結果者，通常是維持樂觀且具有正向期待，并擁有可預期生活與自我的信心，以及有其它希望性信念的人（Watson,2008）。

　　這些原則具有堅實的理論與田野實作基礎，可提供政府機關、民間組織、媒體、心衛(wèi)專業(yè)人員作為參考。由國家兒童創(chuàng)傷壓力網絡（NationalChildTraumaticStressnetwork;NCTSN）與國家創(chuàng)傷后壓力疾患中心（NationalPTSDCenter;NCPTSD）編寫的「心理急救操作手冊」（NCTSN&NCPTSD,2006），當中的原則及作法便符合上述原則。目前這本手冊已獲授權譯為中文（陳淑惠等人，2006，2007）。

　　災后心理衛(wèi)生介入宜綜合不同層級單位的措施，例如：政府的資源補給與救濟措施、安置場所規(guī)劃、與媒體報導的信息等，若各層級的措施能參考上述原則且適當整合，將對受災個人/社群的復原甚有幫助。在災后心理衛(wèi)生工作方面，必須同時兼顧個人、團體、及公衛(wèi)層級的介入措施；而對于營造有助于復原的友善安全環(huán)境，后者尤為重要。在Hobfoll等人（2007）的文章中，并列公衛(wèi)與個別/團體層級的作法，可供本地的災后心理衛(wèi)生介入工作參考。以下將逐一說明這五項介入原則與具體的介入措施。

　　原則一：安全（Safety）

　　公衛(wèi)措施

　　●盡量將民眾帶至安全場所【1】，清楚說明此地的安全性

　　●提供正確組織化的訊息，協(xié)助降低威脅感，增進對安全的知覺，了解目前并無嚴重威脅

　　●通知與教育媒體，若新聞報導能計劃性地傳達安全與復原力而非威脅逼近的訊息，可以提升小區(qū)的安全知覺

　　●鼓勵民眾限制接觸新的媒體報導，如果某些媒體報導所含的影像與畫面，讓人看了更加不適，避免觀看它們

　　●如果某位民眾因談論創(chuàng)傷而更為焦慮或憂郁，建議限制談論這類議題的時間

　　●教導民眾在戰(zhàn)爭或恐怖攻擊事件中，如何區(qū)分政治宣傳與比較實際的威脅訊息

　　●教導雙親需留意監(jiān)看與限制兒童對新聞的接觸

　　個人/團體措施

　　●進行想象式暴露【2】與實境暴露【3】：

　　●阻斷創(chuàng)傷后的刺激類化，亦即將無害的影像、人、事物和創(chuàng)傷相關的危險刺激連結的歷程

　　●將這些無害的影像、人、事件與安全重新連結（如「這座崩塌的橋讓人感覺威脅，但并不是所有的橋都如此」）（「那一晚不安全，但并不是每個夜晚都不安全”）

　　●使用「安心穩(wěn)步」（grounding）技術【4】，例如真實提醒物（realityreminder），將個人帶回相對安全的目前時空

　　●教導個人在面對創(chuàng)傷與失落的喚起物時，進行「脈絡區(qū)辨」（contextualdiscrimination）【5】

　　●協(xié)助培養(yǎng)較適應的認知與因應技巧

　　●對象為兒童時，除了上述成分；另一治療目標是逆轉他們在危險跡象區(qū)辨能力的退化

　　【1】所謂的安全是相對性的概念，即使在災區(qū)、戰(zhàn)區(qū)等并非完全安全的場所，提升安全程度便可協(xié)助個人的因應。促進安全在意義上等于重建防護罩，是災難身心復原的關鍵要素。

　　【2】【3】CBT的核心技術，許多嚴謹?shù)寞熜а芯恐赋?，想象式暴露與實境暴露是有效治療急性壓力疾患與PTSD的主要成分，目前以Foa與Rothbaum（1998）針對PTSD的CBT治療最著名。

　　【4】「安心穩(wěn)步」技術：創(chuàng)傷促發(fā)刺激或記憶，可能突然引發(fā)恐慌、瞬間影像重現(xiàn)（flashback）、負向侵入念頭、解離、甚至暫時精神病癥狀，此時可考慮這類作法。簡而言之，透過重新與當前的環(huán)境連結，阻斷與過去的無意識連結，例如：睜開眼睛、注意自己的呼吸、仔細注意外在的物理線索、感受身體與外界的連結等。具體作法的例子，可參見中文版心理急救手冊（二版）單元參：協(xié)助穩(wěn)定。

　　【5】「脈絡區(qū)辦」：能有效區(qū)辨創(chuàng)傷當時的刺激，以及目前面對的刺激（亦即喚起物）。這項治療技巧有助于創(chuàng)傷記憶的細節(jié)化，進而減少重復經歷癥狀。步驟上，首先訓練個體標認創(chuàng)傷侵入記憶、負向情緒、與身體反應相關的促發(fā)刺激（trigger）。這需要仔細監(jiān)控侵入癥狀發(fā)生的場合與時刻，以及有關創(chuàng)傷提醒刺激的內涵訊息（如某些物理刺激〔燈光、氣味、碰觸、動作〕，雖然時間上與創(chuàng)傷相關，但欠缺明顯的語意關系）。一旦個體標認出這些促發(fā)刺激，詳細討論這些促發(fā)刺激現(xiàn)在的背景脈絡，與過去的背景脈絡（與創(chuàng)傷事件相關）兩者之間的相同與相異處，便能促進對創(chuàng)傷提醒物的脈絡區(qū)辨。例如：某位遭性侵的婦女表示，與丈夫從事性行為時很不舒服，即使那時她并未想起性侵一事。治療師仔細與其討論，加害者當時的行為與丈夫在性關系當時的行為后，發(fā)現(xiàn)有相當多感官上的相同處，如兩人碰觸某些部位的方式、都在夜晚、以及過程中都有說話。接著，治療師進一步討論相異處，特別著重兩人意圖與態(tài)度的差異。藉此，案主得以了解相同的感官線索，在這兩類脈絡中存在明顯歧異。為深入促進對這兩項事件的區(qū)辨，治療師教導她與丈夫從事性行為時，特別留意其中不同于性侵的元素，并且改變某些背景條件（例如開燈），以協(xié)助脈絡區(qū)辨(Ehlers&Clark,2000,p.341)。

　　原則二：鎮(zhèn)定平靜（Calming）

　　公衛(wèi)措施

　　●首先最重要的是，實施能夠協(xié)助民眾直接解決擔憂的行動（如補助初期資源，減少后續(xù)資源流失）

　　●提供親友是否平安的訊息，以及是否有進一步的危險即將發(fā)生

　　●提供大規(guī)模的小區(qū)外展，以及透過媒體、互動性網絡、與計算機程序給予下列主題的心理衛(wèi)教：

　　災后反應信息，以協(xié)助個體了解他們的反應是可以理解與預期的

　　提供針對常見創(chuàng)傷后困難（如睡眠困擾、對創(chuàng)傷喚起物的反應、驚跳反應、事件引發(fā)的懼怕）的焦慮管理技巧

　　若有較嚴重失功能的跡象，使個體不致輕忽他們的癥狀，并且了解可到何處接受專業(yè)評估與治療

　　對于輕微至中等焦慮困擾者，限制接觸媒體報導（如早、午、晚各接觸一次，但不在睡前觀看）

　　對于情緒較嚴重者，可由親友獲知新訊息，如此可提供沒有影像與夸張語句的事實

　　不建議

　　●為了安撫民眾與被救出的民眾，給予謊言與杜撰信息，如此最終會破壞公信力，招致反效果

　　個人/團體措施

　　●對處于嚴重激動、情緒明顯波動或極端麻木反應的民眾，提供直接的焦慮管理策略，幫助他們獲得自我掌控以及平靜狀態(tài)，例如：

　　治療性的安心穩(wěn)步技術（針對出現(xiàn)重復經驗癥狀的民眾）

　　呼吸再訓練

　　深層肌肉放松

　　壓力免疫訓練（stressinoculationtraining），包括：因應技巧、深層肌肉放松、呼吸控制、自我肯定、角色扮演、內隱仿效（covertmodeling）、思考中斷，正向思考與自我對話

　　瑜珈

　　內觀治療（mindfulness）

　　有助放松的意象與音樂

　　處方藥物，如抗腎上腺性劑（anti-adrenergicagents）、抗憂郁劑、一般抗焦慮劑

　　合并焦慮管理、認知重建、與暴露的介入方式

　　訓練聚焦問題的因應方式，協(xié)助個體將問題化約成小而可管控的單位。此有助于：

　　增加控制感、促進希望

　　提供小贏的機會，促進效能感

　　減少民眾面對的實際問題

　　●對壓力反應「常態(tài)化」（normalization），以減輕由壓力反應衍生的焦慮（如我快發(fā)瘋了、我有些地方不對勁、我肯定是弱者）

　　●從事與創(chuàng)傷無關，能夠促進正向情緒的振奮性活動（upliftingactivities）：

　　目的

　　轉移內在被創(chuàng)傷與創(chuàng)傷后果占據(jù)的注意力（針對并未處于極端苦惱的民眾）

　　促進可預期性、常態(tài)性、控制感（對于外界，以及內在的認知與情緒）

　　促進正向情緒，包括愛、喜樂、幽默、興趣、與滿足，有助于擴展個人的「思想-行動」庫，協(xié)助因應效能

　　例子：與朋友共處、聆聽平靜的音樂、看電影、看喜劇、運動（同時可改善憂郁與焦慮）

　　不建議

　　●使用Benzodiazapene鎮(zhèn)靜劑，盡管可立即鎮(zhèn)靜，但可能提高創(chuàng)傷癥狀以及產生PTSD的機會（Gelpinetal.,1996）

　　●創(chuàng)傷事件剛發(fā)生時，進行心理簡報（psychologicaldebriefing）可能提高生理激發(fā)狀態(tài)

　　●酒精可能導致濫用或其它酒精相關不良行為