近期，紐約大學(xué)的RachelEVentura博士在TheLancetNeurology發(fā)表綜述，回顧了輕、中、重度腦創(chuàng)傷的神經(jīng)-眼功能檢測(cè)的意義、具體方法及相關(guān)改變。

　　創(chuàng)傷性腦損傷（Traumaticbraininjury，TBI）是發(fā)病率和死亡率較高的病因，據(jù)估計(jì)發(fā)病率為106~790人/10萬(wàn)/年。由于近半腦內(nèi)神經(jīng)環(huán)路涉及視覺(jué)，因此視覺(jué)系統(tǒng)易受輕、中、重度TBI的累及，主訴包括：畏光、復(fù)視、視覺(jué)模糊、失明和視覺(jué)加工障礙。

　　近來(lái)運(yùn)動(dòng)性腦震蕩，一種輕度TBI，吸引了媒體的大量關(guān)注，重復(fù)性腦震蕩可導(dǎo)致抑郁、認(rèn)知功能改變和神經(jīng)退行性病變（如慢性創(chuàng)傷性腦病和阿爾茨海默?。?。

　　由于客觀癥狀輕微且運(yùn)動(dòng)員常未報(bào)告癥狀，因此改進(jìn)腦震蕩的篩查方法十分緊迫。檢查視覺(jué)系統(tǒng)的完整性有助于篩查和監(jiān)測(cè)TBI患者的恢復(fù)情況。

　　一、TBI和腦震蕩

　　TBI可分為輕、中、重度，腦震蕩時(shí)最為常見(jiàn)的輕度TBI。戰(zhàn)斗相關(guān)TBI和普通民眾TBI之間的差異尚未完全厘清；但前者的機(jī)制更為復(fù)雜，且伴有燒傷、有毒物質(zhì)的吸入和放射物品暴露等其它損傷。

　　腦震蕩后綜合癥的許多臨床表現(xiàn)（包括執(zhí)行功能、注意力、記憶和專注力的障礙）、神經(jīng)病理和影像學(xué)特征均類似額顳葉綜合征。彌散張量成像評(píng)估輕度TBI白質(zhì)微結(jié)構(gòu)的改變發(fā)現(xiàn)，額葉、胼胝體、放射冠以及彌漫性深層白質(zhì)損傷較多。

　　視覺(jué)的認(rèn)知控制，尤其是眼球的運(yùn)動(dòng)，需要反射與自主運(yùn)動(dòng)的協(xié)調(diào)，涉及額頂葉神經(jīng)環(huán)路和皮質(zhì)下核團(tuán)，這些環(huán)路在輕度至重度TBI時(shí)易受損傷。

　　二、輕度TBI的視功能缺損

　　1.眼跳、反向眼跳和認(rèn)知功能

　　參與眼跳的認(rèn)知過(guò)程較多，一些研究顯示，所有類型的腦創(chuàng)傷均存在眼跳異常。眼跳的發(fā)生涉及刺激以及目標(biāo)、注意力的共同處理之間的平衡。視覺(jué)信息從枕葉中繼而來(lái)，隨后在頂葉后部被加工。反射性眼跳產(chǎn)生于頂葉視區(qū)，自主性眼跳發(fā)生于額葉視區(qū)。

　　前額葉背外側(cè)皮質(zhì)參與抑制反射性眼跳以及參與短時(shí)空間記憶（表1，圖1）。執(zhí)行功能的評(píng)估之一就是評(píng)估反向眼跳。反向眼跳的檢查就是囑患者避免注視刺激，該過(guò)程需要抑制反射性眼跳，產(chǎn)生自主性眼跳。

　　眼跳起源自額葉視區(qū)（FEF）、頂葉視區(qū)（PEF）和補(bǔ)充視區(qū)（SEF），信號(hào)經(jīng)上丘（SC）中繼后投射至腦干凝視中樞（BGC）。與此同時(shí)，F(xiàn)EF還可直接投射至BGC，產(chǎn)生眼跳。

　　在非直接通路中，黑質(zhì)網(wǎng)狀部抑制上丘，可防止眼跳的產(chǎn)生；為阻止該抑制效應(yīng)，額葉視區(qū)提前激活，通過(guò)尾狀核抑制黑質(zhì)網(wǎng)狀部。

　　眼跳通路涉及多條神經(jīng)環(huán)路，但FEF主要產(chǎn)生自主性眼跳和記憶導(dǎo)向眼跳；PEF參與反射性眼跳；SEF協(xié)調(diào)眼跳與身體運(yùn)動(dòng)，參與連續(xù)性眼跳；背外側(cè)前額葉（DLPC）調(diào)節(jié)反向眼跳，抑制反射性眼跳，參與眼跳的計(jì)劃；小腦亦可調(diào)節(jié)眼跳。

　　輕度TBI患者在損傷10之內(nèi)，采用視頻眼動(dòng)儀評(píng)價(jià)，發(fā)現(xiàn)：反射性眼跳正常；但反向眼跳受損，眼跳潛伏期延長(zhǎng)，方向性錯(cuò)誤更多，空間精準(zhǔn)性差；記憶導(dǎo)向眼跳也有受損。

　　與恢復(fù)良好的患者相比，腦震蕩綜合征損傷后3~5個(gè)月仍有癥狀的患者，其反向眼跳、記憶導(dǎo)向眼跳和自定速度眼跳測(cè)試（患者在兩個(gè)目標(biāo)刺激之間盡可能快速的來(lái)回注視）的表現(xiàn)更差。Kraus等人研究病程大于6個(gè)月的慢性TBI患者發(fā)現(xiàn)，眼動(dòng)檢查較神經(jīng)心理學(xué)測(cè)試更為敏感。

　　Drew等人的研究顯示，急性輕度TBI患者在空白眼跳測(cè)試（患者注視中心目標(biāo)刺激，等待不同的時(shí)間之后注視旁側(cè)目標(biāo)刺激）中表現(xiàn)出缺損，與健康受試者相比，當(dāng)初始目標(biāo)刺激與新目標(biāo)刺激的間隔時(shí)間較短時(shí)，輕度TBI患者眼跳反應(yīng)時(shí)間延長(zhǎng)；而兩個(gè)目標(biāo)刺激的間隔時(shí)間較長(zhǎng)時(shí)，眼跳反應(yīng)時(shí)間卻無(wú)延長(zhǎng)；這符合患者的注意力脫離障礙。

　　由此可見(jiàn)，有急、慢性癥狀的輕度TBI患者，存在與眼跳功能受損相關(guān)的執(zhí)行功能、注意力和記憶障礙，而減慢的自定速度眼跳反映了皮質(zhì)下視覺(jué)通路的損害；恢復(fù)良好、癥狀無(wú)進(jìn)展的TBI患者則無(wú)眼跳功能障礙。采用眼動(dòng)視頻記錄眼跳測(cè)試，可為檢查者提供與腦震蕩相關(guān)的客觀癥狀。

　　粗略的臨床檢查亦可以發(fā)現(xiàn)眼跳功能的缺損（圖2）。在一項(xiàng)爆炸所致輕度TBI的前瞻性研究中，30%（6/20）的患者存在眼跳功能障礙，而20名對(duì)照組卻無(wú)人有此問(wèn)題。

　　2.平滑尾隨跟蹤（SmoothPursuit）

　　預(yù)測(cè)視覺(jué)跟蹤需要注意力、參與能力、工作記憶以及平滑的眼球運(yùn)動(dòng)以維持對(duì)注視目標(biāo)的凝視，因此可評(píng)估高級(jí)認(rèn)知功能（圖3）。對(duì)預(yù)測(cè)目標(biāo)的平滑尾隨跟蹤在小腦編程，基于視網(wǎng)膜和高級(jí)皮質(zhì)（包括前額葉皮質(zhì)）的輸入。

　　Suh等人對(duì)的研究顯示，當(dāng)目標(biāo)以固定速率做圓圈運(yùn)動(dòng)時(shí)（伴有目標(biāo)短暫消失或不消失），輕度TBI患者對(duì)目標(biāo)的預(yù)測(cè)下降，而眼球位置錯(cuò)誤增加、眼球位置多變；尤其是當(dāng)目標(biāo)消失時(shí)（需要更多的預(yù)測(cè)性跟蹤），結(jié)果更為明顯。

　　這種平滑尾隨跟蹤功能的缺損與美國(guó)加州言語(yǔ)學(xué)習(xí)測(cè)試（CaliforniaVerbalLearningTest）的注意力和執(zhí)行功能的分?jǐn)?shù)息息相關(guān)。Maruta等人發(fā)現(xiàn)，在圓圈跟蹤測(cè)試中，慢性TBI患者眼球位置多變與反映白質(zhì)改變的DTI各向異性分?jǐn)?shù)的改變有關(guān)；凝視錯(cuò)誤與右側(cè)放射冠前部、小腦腳左上部以及胼胝體膝部的各向異性分?jǐn)?shù)相關(guān)。

　　3.聚散

　　聚散指雙眼同時(shí)內(nèi)收，在注視近端目標(biāo)時(shí)保持雙眼影像的重合。提示輻輳不足的主要檢查有：

　　（1）輻輳近點(diǎn)的損害，向患者鼻部移動(dòng)目標(biāo)刺激，測(cè)量患者無(wú)法維持影像重合或出現(xiàn)外斜視時(shí)的距離。正常的輻輳近點(diǎn)為5~10cm，超過(guò)此范圍則為輻輳不足；

　?。?）近點(diǎn)注視偏移檢查，是另一項(xiàng)主觀的近點(diǎn)檢查。其它觀察輻輳不足的檢查包括近外隱斜≥10個(gè)屈光度；輻輳重合幅度下降，少于15個(gè)屈光度。

　　聚散功能障礙的患病率在輕度TBI患者中為47%~64%。Capo-Aponte等人對(duì)爆炸引起的輕度TBI患者和對(duì)照組進(jìn)行問(wèn)卷調(diào)查，發(fā)現(xiàn)兩組之間輻輳不足的癥狀（如頭痛、眼痛、閱讀困難）存在顯著性差異。

　　就其本身而言，閱讀時(shí)輕度TBI患者的一項(xiàng)重要檢查。其它輻輳不足的癥狀還包括復(fù)視、嗜睡和專注力的喪失。

　　輕度TBI后的輻輳不足和調(diào)節(jié)不足均可通過(guò)視覺(jué)治療而改善。健康人群中有小部分也存在輻輳不足和調(diào)節(jié)不足，因此基線評(píng)估十分重要。

　　4.調(diào)節(jié)

　　輕度TBI患者還存在調(diào)節(jié)功能障礙。調(diào)節(jié)不足提示調(diào)節(jié)幅度下降，而調(diào)節(jié)幅度依賴于年齡，最小值可通過(guò)公式“15–（0·25×年齡）”估計(jì)。因此，一名20歲的患者預(yù)期的調(diào)節(jié)幅度為10個(gè)屈光度。

　　Capo-Aponte等人的前瞻性研究發(fā)現(xiàn)，20名爆炸引起的TBI患者中，有13名患者（65%）存在調(diào)節(jié)幅度的異常，而這一比率在對(duì)照組中為3/20（15%）。

　　TBI患者其它的調(diào)節(jié)障礙還包括調(diào)節(jié)水平轉(zhuǎn)換緩慢，意味著患者存在一過(guò)性視覺(jué)模糊。

　　5.前庭-眼反射和眼球震顫

　　輕度TBI患者存在外周和中樞性眩暈。外周性眩暈與前庭-眼反射受損有關(guān)（圖5）；而中樞性眩暈與小腦異常有關(guān)，如尾隨跟蹤受損或辨距不良。自發(fā)性眼球震顫與腦創(chuàng)傷后的外周和中樞眩暈均有關(guān)。

　　外周性眼球震顫常為水平性或水平旋轉(zhuǎn)性；注視可抑制外周性震顫；在震顫開(kāi)始前有潛伏期；常為一過(guò)性震顫。

　　方向改變的眼球震顫，則為中樞性，可發(fā)生于任一方向，包括垂直性或旋轉(zhuǎn)性；注視可增強(qiáng)中樞性震顫；常無(wú)潛伏期；有持續(xù)性偏心性凝視。

　　6.動(dòng)眼神經(jīng)麻痹

　　輕度TBI患者存在隱斜視，大多數(shù)近隱斜視與輻輳不足有關(guān)。隱斜視可通過(guò)遮蓋-不遮蓋測(cè)試評(píng)估，且隨著時(shí)間可改善。

　　輕度TBI患者除非創(chuàng)傷前已有結(jié)構(gòu)性異常，否則顱神經(jīng)異常罕見(jiàn)。譬如，一份病例報(bào)道顯示輕度腦創(chuàng)傷后出現(xiàn)動(dòng)眼神經(jīng)麻痹，則與交通性動(dòng)脈瘤有關(guān)；另有報(bào)道輕度腦創(chuàng)傷后的滑車神經(jīng)麻痹，與動(dòng)靜脈畸形壓迫神經(jīng)有關(guān)。

　　然而，Coello及同事回顧了16440名輕度腦創(chuàng)傷患者，Glasgow昏迷量表評(píng)分為13~15，其中7名存在動(dòng)眼神經(jīng)麻痹(頭部CT均有異常)，8名存在外展神經(jīng)麻痹（其中4名頭部CT正常）。

　　而目前輕度TBI的定義要求頭部CT正常，該研究中輕度TBI顱神經(jīng)異常的發(fā)病率雖然較小但仍存在，因此需要進(jìn)一步的研究確定顱神經(jīng)的異常有無(wú)其它病因。

　　7.視覺(jué)功能檢查作為運(yùn)動(dòng)相關(guān)腦震蕩的輔助檢查

　　由于視覺(jué)的很多方面都與高級(jí)認(rèn)知功能相關(guān)，而這些認(rèn)知功能在輕度TBI后受到損害，因此視覺(jué)功能檢查可作為TBI的快速輔助檢查，對(duì)運(yùn)動(dòng)性腦震蕩而言尤其重要。

　　KingDevick神經(jīng)認(rèn)知測(cè)試（K-D）測(cè)量快速讀出三張測(cè)試卡上的數(shù)字所用的時(shí)間，三次測(cè)試的時(shí)間總和小于1分鐘為正常，該測(cè)試在一些針對(duì)運(yùn)動(dòng)員隊(duì)列的研究中，已作為輔助檢查應(yīng)用。

　　K-D測(cè)試可部分反映出患者完成預(yù)期性眼跳的能力，預(yù)期性眼跳源自前額葉背外側(cè)區(qū)，而該腦區(qū)易受TBI損傷。K-D測(cè)試還可評(píng)估視覺(jué)注意力和語(yǔ)言能力，而這些功能在腦損傷時(shí)亦會(huì)受到損害。

　　K-D測(cè)試為視覺(jué)表現(xiàn)檢查，優(yōu)點(diǎn)為無(wú)需臨床專業(yè)知識(shí)來(lái)鑒別正常和異常的眼動(dòng)。據(jù)報(bào)道，腦震蕩的拳擊手、武術(shù)者、學(xué)生運(yùn)動(dòng)員和專業(yè)的曲棍球選手、橄欖球運(yùn)動(dòng)員完成K-D測(cè)試延長(zhǎng)了5~7秒，因此K-D測(cè)試對(duì)檢測(cè)運(yùn)動(dòng)員的腦震蕩具有較好的敏感性。

　　其它的輔助檢查，譬如腦震蕩標(biāo)準(zhǔn)化評(píng)估（SAC）和平衡錯(cuò)誤評(píng)分系統(tǒng)（BESS），都未評(píng)估眼球運(yùn)動(dòng)，因此K-D測(cè)試可作為腦震蕩輔助檢查的補(bǔ)充。

　　在一項(xiàng)針對(duì)腦震蕩運(yùn)動(dòng)員的研究中，K-D測(cè)試時(shí)間延長(zhǎng)且79%的受試者存在異常；若結(jié)合SAC，則腦震蕩運(yùn)動(dòng)員的異常比率則達(dá)89%；若再結(jié)合BESS，則異常率增至100%；若只有BESS和SAC結(jié)合，則只能檢測(cè)出90%的異常，20名患者中漏失2名。

　　三、中、重度TBI的視功能缺損

　　1.功能缺損常見(jiàn)于輕度TBI

　　中重度的TBI患者可能與輕度TBI具有相似的功能缺損。一項(xiàng)回顧性研究顯示，在48名爆炸引起的中重度TBI患者中，84%存在眼跳異常，46%有尾隨跟蹤異常，48%有輻輳異常，62%有調(diào)節(jié)功能異常。

　　而在23名非爆炸性的中重度TBI患者中，相應(yīng)的比率分別為48%、26%、67%和61%；但該研究中作者未將中重度TBI的患者亞組與輕度TBI亞組比較眼功能障礙有無(wú)差異。此外，中重度TBI患者常有結(jié)構(gòu)性損傷。

　　TBI患者常主訴有光敏性增加和閃光感，可能的原因?yàn)榘颠m應(yīng)障礙、腦膜激惹、偏頭痛或中樞通路（如丘腦通路）受壓。