目前世界范圍內(nèi)，約有2.8%的13歲以下兒童及5.6%的13~18歲青少年受到抑郁的影響1。所以，我們身邊總是看到一些孩子出現(xiàn)情緒問(wèn)題。而且，青少年持續(xù)的抑郁與嚴(yán)重的并發(fā)癥相關(guān)，包括學(xué)習(xí)成績(jī)和社會(huì)功能不佳2、成年期的抑郁復(fù)發(fā)3，以及自殺4，因此有效的治療十分重要。本文主要涉及與心理治療的選擇、抗抑郁藥治療與心理治療結(jié)合相關(guān)的建議，非常適合于國(guó)內(nèi)精神衛(wèi)生及心理治療與咨詢(xún)領(lǐng)域的同行參考學(xué)習(xí)。

　　一、評(píng)估和檢查

　　●評(píng)估抑郁的兒童或青少年時(shí)，通常應(yīng)考慮可能的合并癥，患者及其家庭成員的社會(huì)、教育和家庭背景，并記錄在患者注意事項(xiàng)中。信息中應(yīng)包括患者與其他家庭成員、患者與其朋友和同齡人之間的人際關(guān)系質(zhì)量。

　　注：這提醒國(guó)內(nèi)同行，對(duì)于青少年抑郁癥，一定不能忽視家庭背景和同齡朋友因素，人際支持網(wǎng)絡(luò)對(duì)于青少年抑郁癥的評(píng)估非常重要，父母應(yīng)該了解這點(diǎn)，不要忘記配合醫(yī)生或治療師改善孩子的人際關(guān)系質(zhì)量。

　　●基層醫(yī)療、學(xué)校及其他相關(guān)社區(qū)單位的醫(yī)療衛(wèi)生專(zhuān)業(yè)人員應(yīng)接受訓(xùn)練，以便檢查抑郁癥狀，評(píng)估可能有抑郁風(fēng)險(xiǎn)的兒童和青少年。訓(xùn)練應(yīng)包括對(duì)近期和曾經(jīng)心理危險(xiǎn)因素的評(píng)估，例如年齡；性別；家庭不和；遭受欺辱；軀體、性或情感虐待；伴發(fā)疾病，包括藥物和酒精濫用；以及父母抑郁的病史。還應(yīng)了解單一喪失事件的自然病程，多種危險(xiǎn)因素的重要性，民族文化因素，以及已知與抑郁和其他健康問(wèn)題相關(guān)的高危因素，例如無(wú)家可歸、難民身份以及住在福利機(jī)構(gòu)。

　　注：這一條特別提醒國(guó)內(nèi)學(xué)校心理老師，要關(guān)注抑郁癥孩子的家庭不和的不良刺激、校園暴力、欺凌、軀體、性、情感虐待、父母抑郁病史。特別是家庭不和因素，往往被父母掩蓋，父母的婚姻沖突、婚外戀、分居、家庭暴力等往往不被提起。另外，校園欺凌事件往往被孩子掩蓋，不敢告訴家長(zhǎng)和老師。

　　●評(píng)估兒童或青少年抑郁的過(guò)程中，堅(jiān)持直接詢(xún)問(wèn)患者及其父母或照顧者有關(guān)兒童或青少年的飲酒及用藥情況、任何被欺辱或虐待經(jīng)歷、自殘以及自殺觀念。為有此類(lèi)情況的青少年提供機(jī)會(huì)私下討論這些問(wèn)題。

　　注：中國(guó)還有網(wǎng)絡(luò)游戲成癮行為也需要詢(xún)問(wèn)，不少青少年抑郁伴有手機(jī)成癮。

　　●如果抑郁兒童或青少年存在明顯的自殘行為，應(yīng)遵照之前適用于兒童和青少年的NICE指南立即處理6，要特別注意關(guān)于同意和資格的指導(dǎo)。進(jìn)一步處理應(yīng)遵循目前的抑郁指南。

　　注：自殘行為在中國(guó)青少年抑郁癥患者中很常見(jiàn)，往往發(fā)生在家庭中，特別是反抗父母控制使用手機(jī)時(shí)或逼迫上學(xué)時(shí)。

　　●評(píng)估和處理合并癥診斷及成長(zhǎng)、社會(huì)和教育問(wèn)題，與抑郁治療同時(shí)進(jìn)行或依次進(jìn)行均可。恰當(dāng)?shù)淖龇ㄊ菓?yīng)通過(guò)咨詢(xún)，并結(jié)合更廣泛的教育和社會(huì)關(guān)懷網(wǎng)絡(luò)。

　　●如果要改善兒童或青少年的心理健康，注意其父母自身的精神問(wèn)題（特別是抑郁）可能需要同時(shí)治療。如果確定有這種需要，應(yīng)制定使其獲得治療的計(jì)劃，對(duì)提供成年人心理健康指導(dǎo)及其他服務(wù)的可獲得性做到心中有數(shù)。

　　注：很多中國(guó)的青少年抑郁的背后有母親或父親的抑郁情況存在，特別是兩者之間形成不良的互動(dòng)時(shí)，往往單獨(dú)治療孩子的抑郁癥是無(wú)效的。

　　●兒童及青少年心理健康服務(wù)（CAMHS）二級(jí)或三級(jí)應(yīng)與基層醫(yī)療、學(xué)校及其他相關(guān)社區(qū)單位的健康和社會(huì)關(guān)懷專(zhuān)業(yè)人員合作，提供培訓(xùn)，為檢查、評(píng)估、支持和幫助抑郁或抑郁高危兒童及青少年建立適用于各民族和文化的系統(tǒng)。

　　二、心理治療

　　●應(yīng)用于兒童及青少年的心理治療應(yīng)由受過(guò)訓(xùn)練的兒童及青少年心理衛(wèi)生保健專(zhuān)業(yè)人員開(kāi)展。

　　注：沒(méi)有訓(xùn)練的精神科醫(yī)生往往會(huì)忽視心理治療的作用，而沒(méi)有受訓(xùn)的心理治療師或咨詢(xún)師往往會(huì)忽視藥物的治療作用。

　　●與兒童及青少年，他們的家庭成員或照顧者討論心理治療的選擇（如果適當(dāng)?shù)脑?huà)）。闡明尚沒(méi)有高質(zhì)量證據(jù)表明某種心理治療方法優(yōu)于其他方法。

　　注：目前沒(méi)有奇跡發(fā)生，尚無(wú)最好的心理治療方法，中國(guó)的父母千萬(wàn)不要迷信某些私立醫(yī)院夸大的廣告宣傳，特別是百度網(wǎng)站上的排名中靠前的醫(yī)院宣傳。

　　（一）輕度抑郁

　　●對(duì)兒童及青少年的初始治療不要使用抗抑郁藥物。

　　注：需要記住是輕度抑郁，初始治療，不要用藥物治療。

　　●最多4周的觀察等待后，對(duì)所有持續(xù)輕度抑郁且沒(méi)有嚴(yán)重合并癥或自殺觀念跡象的兒童及青少年，提供有限定時(shí)間（2到3個(gè)月）的單獨(dú)非指示性支持治療、小組認(rèn)知行為療法（CBT），或有引導(dǎo)的自我救助。這些治療可由基層醫(yī)療、學(xué)校、社會(huì)公益服務(wù)及志愿者部門(mén)或二級(jí)CAMHS中受過(guò)恰當(dāng)訓(xùn)練的專(zhuān)業(yè)人員開(kāi)展。

　　（二）中度到重度抑郁

　　●向兒童及青少年提供特定的心理治療（單獨(dú)CBT，人際關(guān)系治療，家庭治療，或精神動(dòng)力心理療法）；建議這種治療應(yīng)至少持續(xù)三個(gè)月。

　　注：需要持續(xù)治療三個(gè)月，不要淺嘗輒止，不要只尋求藥物治療。

　　●除與心理治療聯(lián)用外，不要給兒童或青少年單獨(dú)使用抗抑郁藥。制定具體計(jì)劃密切監(jiān)測(cè)藥物不良反應(yīng)，此外還要評(píng)估精神狀態(tài)和總體進(jìn)程，例如，在治療的前4周，每周與兒童或青少年及他們的父母或照顧者聯(lián)系。具體的聯(lián)系頻率需要根據(jù)個(gè)體情況決定并記錄在案。如果患者拒絕接受心理治療，可繼續(xù)用藥，但由于患者無(wú)法在心理治療中得到評(píng)估，開(kāi)具處方的醫(yī)生應(yīng)定期密切監(jiān)測(cè)該兒童或青少年的進(jìn)展，特別要注意急性的藥物不良反應(yīng)。

　　注：藥物治療一定要聯(lián)合心理治療，除非患者拒絕心理治療。

　　●對(duì)于青少年（12~18歲）的初始治療，考慮將聯(lián)合治療（氟西汀和心理治療）作為先心理治療再聯(lián)合治療的替代選擇。注意，在沒(méi)有心理治療失敗嘗試情況下使用氟西汀治療青少年抑郁不屬于許可適應(yīng)證。

　　注：家長(zhǎng)應(yīng)記住，佛西汀或百憂(yōu)解加心理治療是最佳方案。

　　●如果兒童或青少年的抑郁在4到6個(gè)療程的心理治療后仍無(wú)改善，進(jìn)行一次多學(xué)科檢查。

　　注：如果無(wú)效，一定要想到其它更多的影響因素，國(guó)內(nèi)往往忽視多學(xué)科檢查，因?yàn)槿狈@一聯(lián)合檢查的機(jī)制。特別是存在家庭不和因素、父母問(wèn)題。

　　三、多學(xué)科檢查后

　　●如果心理治療對(duì)兒童或青少年的抑郁無(wú)改善是因?yàn)楣泊嬉蛩?，例如合并癥、持續(xù)的心理危險(xiǎn)因素（例如家庭不和）或父母的心理不健康，要考慮對(duì)其父母或其他家庭成員進(jìn)行其他或附加的心理治療，或?qū)颊叩钠渌睦碇委煛?/p>

　　注：一般來(lái)講，聯(lián)合家庭治療或?qū)Ω改傅闹委熗切枰?。希望中?guó)的父母不要把孩子的抑郁癥只當(dāng)做孩子的問(wèn)題，自己最好接受咨詢(xún)與治療，改善親子關(guān)系和家庭氛圍。

　　●如果青少年（12~18歲）的抑郁在4到6個(gè)療程的特定心理治療后仍無(wú)改善，使用氟西汀。注意，氟西汀是唯一被許可用于青少年抑郁的抗抑郁藥。

　　●如果兒童（5~11歲）的抑郁在4到6個(gè)療程的特定心理治療后仍無(wú)改善，謹(jǐn)慎考慮氟西汀，盡管氟西汀對(duì)該年齡組的效果還未確定。注意，使用氟西汀治療8歲以下兒童的抑郁不屬于許可適應(yīng)證。

　　四、克服障礙

　　原有的2005年指南建議，只在嘗試心理治療無(wú)效時(shí)使用抗抑郁藥。主要的改變?cè)谟谂R床醫(yī)生現(xiàn)在應(yīng)考慮對(duì)中度到重度抑郁的青少年同時(shí)使用抗抑郁藥和心理治療。執(zhí)行的障礙可能在于克服對(duì)青少年使用抗抑郁藥安全性的擔(dān)憂(yōu)（有關(guān)自殺的想法）。然而，委員會(huì)回顧的證據(jù)并未顯示與僅接受心理治療的青少年相比，聯(lián)用抗抑郁藥和心理治療的青少年其自殺觀念的增加，但卻顯示聯(lián)合治療有明顯效果。遺憾地是，盡管早先的NICE指南對(duì)此曾有關(guān)注，英國(guó)仍存在難以得到心理治療的情況。