癡呆是一組涵蓋了記憶、語(yǔ)言和行為障礙并導(dǎo)致日常生活功能受損的臨床綜合征。阿爾茨海默病是最常見的癡呆亞型，隨后是血管性癡呆、混合性癡呆和路易體癡呆。由于全球人口快速老齡化，癡呆受到全世界的關(guān)注1；該病給個(gè)人及其家庭以及社會(huì)醫(yī)療保障需求帶來了巨大的負(fù)擔(dān)。

　　預(yù)計(jì)到2050年，全球?qū)⒂?.35億癡呆患者。2010年全球癡呆照料的費(fèi)用估計(jì)是6040億美元（3960億英鎊；5480億歐元），至2030年將增加至1萬億美元1。在所有的慢性病中，癡呆是造成依賴和殘疾的最重要原因之一。由于不能治愈，這種無計(jì)可施的專業(yè)信念導(dǎo)致了診斷的延遲。但是，越來越多的證據(jù)表明癡呆可能是可以預(yù)防的，這引起了國(guó)際上對(duì)于早期診斷和干預(yù)的重視。

　　及時(shí)診斷為什么重要？

　　癡呆不是一種符合篩查標(biāo)準(zhǔn)的疾病，因而不建議基于人群進(jìn)行篩查7。盡管如此，在一些國(guó)家，全國(guó)癡呆戰(zhàn)略的實(shí)施已經(jīng)充分強(qiáng)調(diào)早期診斷。來自大型縱向隊(duì)列研究的證據(jù)表明因?yàn)橹匾暳税V呆的預(yù)防和危險(xiǎn)因素控制，全球癡呆的發(fā)病率正在下降1,5。在英國(guó)，政策無論對(duì)錯(cuò)都影響了在高風(fēng)險(xiǎn)人群中進(jìn)行病例的篩選，該人群包括75歲以上（因?yàn)槟挲g是癡呆的重要危險(xiǎn)因素）以及那些有血管病高危因素、帕金森病和學(xué)習(xí)障礙的人8。這些政策包括積極地對(duì)社區(qū)醫(yī)療和急病就診住院的患者進(jìn)行記憶評(píng)估，盡管他們沒有相關(guān)癥狀；但是，這些措施不可避免地導(dǎo)致專科醫(yī)生的轉(zhuǎn)診量增加，目前也沒有證據(jù)表明該措施是否劃算，并且是否會(huì)讓患者感到苦惱4,6。

　　臨床醫(yī)生如何能夠識(shí)別癡呆？

　　由于癡呆起病隱匿，癥狀類似"正常老化"導(dǎo)致的記憶減退以及一系列其他癥狀比如找詞困難或難以決斷，其診斷是很困難的10。同時(shí)還要考慮一個(gè)人的適應(yīng)能力、代償能力，甚至早期階段會(huì)拒絕承認(rèn)其自身的癥狀。患者的家屬可能也注意到其交流的困難以及人格或情緒的改變；家屬的關(guān)心和觀察尤其重要9。患者看全科醫(yī)生的頻率增加、錯(cuò)過約會(huì)或者服藥錯(cuò)誤可能也是值得警惕的征兆。

　　診斷不同的癡呆亞型也很重要，因?yàn)椴煌愋偷闹委煛⒓膊〔〕毯皖A(yù)后都不同；掌握相對(duì)少見的癡呆類型的早期癥狀有助于全科醫(yī)生能夠確定將患者轉(zhuǎn)診到哪些?？茩C(jī)構(gòu)。癥狀出現(xiàn)的時(shí)間長(zhǎng)短也很重要，阿爾茨海默病常常比血管性癡呆更加隱匿起病。

　　癡呆如何診斷？

　　社區(qū)醫(yī)療的作用

　　全科醫(yī)生最早接觸懷疑自己患有癡呆的患者。社區(qū)醫(yī)療的作用是除外潛在的可治性疾病或可逆性癡呆的病因，比如抑郁、維生素B12缺乏或甲狀腺功能異常；轉(zhuǎn)診至?？漆t(yī)生進(jìn)行評(píng)估，尤其是那些有不常見癥狀（神經(jīng)系統(tǒng)、精神或行為改變）或有重要危險(xiǎn)因素（比如重要的合并癥、心理社會(huì)問題、自傷）的患者；以及確保輕度認(rèn)知功能受損（客觀性認(rèn)知功能下降但不影響功能和日常活動(dòng)）的患者能在社區(qū)隨訪，如果他們的癥狀加重則轉(zhuǎn)診至?？漆t(yī)生。

　　初診時(shí)需要向患者和主要照料者詢問詳細(xì)的病史，尤其著重于認(rèn)知功能和日常生活活動(dòng)的異常。還需要進(jìn)行神經(jīng)系統(tǒng)查體以發(fā)現(xiàn)任何局灶性神經(jīng)系統(tǒng)體征，以及除外視覺或聽覺的問題。在轉(zhuǎn)診至二級(jí)單位之前，進(jìn)行基線評(píng)估并應(yīng)用諸多工具之一進(jìn)行簡(jiǎn)要的認(rèn)知功能評(píng)估也是必需的9。

　　簡(jiǎn)易智能狀態(tài)量表（MMSE）是傳統(tǒng)的推薦用來簡(jiǎn)要評(píng)估認(rèn)知功能的工具，盡管其版權(quán)限制影響了其在實(shí)際工作中的應(yīng)用?？驁D2所列的工具無論在臨床和心理學(xué)測(cè)驗(yàn)角度都和MMSE一樣有效17。如果所選工具中沒有的話，應(yīng)該加入畫鐘測(cè)驗(yàn)18。Addenbrooke認(rèn)知檢查量表19，尤其是修訂版，比MMSE的診斷準(zhǔn)確性更高，但是需要大約25分鐘才能完成，而且在中到高度發(fā)病率的情況下準(zhǔn)確率更高20。沒有哪一項(xiàng)簡(jiǎn)易的認(rèn)知功能評(píng)估工具比另一項(xiàng)準(zhǔn)確性更高，它們對(duì)于評(píng)估早期或輕度的改變是不夠的，其得分會(huì)受到諸如教育水平等因素的影響。MMSE的得分可用于提示阿爾茨海默病的嚴(yán)重程度：輕度，21~26分；中度，10~20分；中重度，10~14分；重度，小于10分。

　　抑郁導(dǎo)致假性癡呆可能是最常見的鑒別診斷，需要永遠(yuǎn)在考慮范圍之內(nèi)；但是，它們可以共存，而且抑郁可能在癡呆之前出現(xiàn)。如果懷疑抑郁，可以試用抗抑郁藥物，6~8周后重新評(píng)估患者的生活能力和認(rèn)知功能。

　　二級(jí)醫(yī)療系統(tǒng)的作用

　　社區(qū)醫(yī)療在癡呆患者的評(píng)估和長(zhǎng)期隨診治療中起到越來越大的作用；一項(xiàng)多中心隨機(jī)對(duì)照研究發(fā)現(xiàn)在提供診斷后的支持治療方面，專科記憶診所并不比全科醫(yī)療服務(wù)優(yōu)越21。二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的作用在于診斷癡呆的亞型、處理更復(fù)雜的病例以及篩選出哪些輕度認(rèn)知功能受損的患者具有發(fā)展成癡呆的高危傾向，并需要嚴(yán)密的隨訪。

　　影像學(xué)和其他檢查有何作用？

　　在英國(guó)、歐洲和美國(guó)的指南里，影像學(xué)尤其是結(jié)構(gòu)影像學(xué)（計(jì)算機(jī)斷層成像和磁共振成像）用于推薦對(duì)懷疑癡呆的患者進(jìn)行檢查。影像學(xué)目前也納入到了現(xiàn)代不同癡呆的診斷標(biāo)準(zhǔn)中，比如阿爾茨海默病和路易體癡呆24,25,26。現(xiàn)代癡呆的影像學(xué)檢查較少著眼于除外癡呆的可逆性病因（比如腫瘤），而更在于確定不同的亞型。結(jié)構(gòu)影像學(xué)尤其是磁共振成像能夠幫助鑒別血管病是否對(duì)認(rèn)知功能受損起作用，以及據(jù)此決定是否需要嚴(yán)格按照治療指南控制血管病的危險(xiǎn)因素。

　　在英國(guó)，功能神經(jīng)影像包括六甲基丙二基胺肟（HMPAO）單光子發(fā)射計(jì)算機(jī)斷層成像（SPECT）和18F-2-脫氧-D-葡萄糖正電子發(fā)射斷層成像（FDG-PET）都可以進(jìn)行，但是常作為輔助癡呆亞型診斷的二線檢查方法，尤其是診斷存在疑問時(shí)。多巴胺能123I放射性標(biāo)記的2β-甲酯基-3β-（4-碘苯基）-N-（3-氟丙基）降托烷（FP-CIT）SPECT成像在歐洲和一些其他國(guó)家注冊(cè)用于診斷路易體癡呆，對(duì)于臨床路易體癡呆的診斷尚不肯定時(shí)很有幫助。

　　癡呆診斷方面有什么新的方法出現(xiàn)？

　　腦脊液檢查是為了除外引起癡呆的炎癥、感染和腫瘤等病因，尤其推薦用于快速認(rèn)知功能下降、癥狀不典型或有神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)、55歲以下出現(xiàn)認(rèn)知功能減退的患者28。近年來人們著眼于研究發(fā)現(xiàn)腦脊液標(biāo)記物如β淀粉樣蛋白和tau在阿爾茨海默病出現(xiàn)癡呆癥狀之前即所謂前驅(qū)期的改變。盡管這些標(biāo)記物已經(jīng)納入了最近的阿爾茨海默病診斷標(biāo)準(zhǔn)，它們對(duì)于預(yù)測(cè)誰將出現(xiàn)癡呆不一定有效29，并且更重要的是其操作可行性較低，使得其廣泛臨床應(yīng)用受到巨大的挑戰(zhàn)。

　　現(xiàn)在應(yīng)用一些新的正電子斷層成像放射性標(biāo)記可以直接顯示淀粉樣蛋白在腦內(nèi)的影像，這種影像技術(shù)可能在將來能用于臨床預(yù)測(cè)哪些輕度認(rèn)知功能受損的患者會(huì)發(fā)展成阿爾茨海默病。但是，這些影像結(jié)果的解釋和理解仍然存在很大的異質(zhì)性。比如，最近的一項(xiàng)薈萃分析發(fā)現(xiàn)，盡管淀粉樣蛋白成像對(duì)于預(yù)測(cè)輕度認(rèn)知功能受損的患者轉(zhuǎn)變成阿爾茨海默病癡呆的敏感度很高（83%~100%），不同的研究之間診斷的特異度差異很大（46%~88%）。

　　早期干預(yù)的最佳措施有哪些？

　　與患者討論診斷：說D字

　　衛(wèi)生專業(yè)人員常不愿意和患者及家屬直接坦誠(chéng)地說癡呆的病情，不喜歡使用"D"字。盡管最初和患者討論診斷會(huì)令人難受，證據(jù)顯示大部分患者如果患癡呆都愿意知道病情，以便于接受合適的支持和治療，以及計(jì)劃未來。

　　診斷確定后有哪些選擇？

　　藥物干預(yù)

　　臨床上可以獲得成本效益比高的癡呆治療藥物；其重點(diǎn)是改善或保持神經(jīng)元損傷后的功能，而不是改變引起癡呆綜合征的潛在致病機(jī)制。目前有兩類推薦的用于癡呆（阿爾茨海默病和混合性癡呆）癥狀治療的藥物：膽堿酯酶抑制劑如多奈哌齊、加蘭他敏和利伐斯的明，以及N甲基D天門冬氨酸受體拮抗劑如美金剛。目前，膽堿酯酶抑制劑是唯一推薦用于治療輕到中度阿爾茨海默病的藥物，且不同種類之間沒有差別33；盡管如此，一項(xiàng)大型隨機(jī)對(duì)照研究最近顯示持續(xù)應(yīng)用多奈哌齊治療對(duì)中到重度癡呆的認(rèn)知功能也有獲益。美金剛用于中到重度阿爾茨海默病患者以及不耐受膽堿酯酶抑制劑者；它也被用于輕度阿爾茨海默病，但目前缺乏證據(jù)，盡管經(jīng)常有超說明書用藥。

　　非藥物手段

　　盡管多個(gè)領(lǐng)域仍需要進(jìn)一步研究，非藥物干預(yù)治療癡呆的證據(jù)越來越多6。在一項(xiàng)大型的評(píng)價(jià)藥物和非藥物手段治療癡呆的系統(tǒng)性綜述中，認(rèn)知刺激治療無論其臨床效果和成本效益均和膽堿酯酶抑制劑一樣36；在國(guó)家指南中同樣也推薦懷舊治療9。但是，一些創(chuàng)新性的措施比如患者管理的支持證據(jù)則褒貶不一，這種措施是由一名通常是護(hù)士或者社會(huì)工作者的人擔(dān)任患者的管理者，協(xié)調(diào)患者治療相關(guān)的社區(qū)和二級(jí)醫(yī)療的工作。還有一些特別設(shè)計(jì)的輔助技術(shù)，包括那些能夠幫助癡呆患者完成他們本身不能完成的任務(wù)或者增加患者完成這些任務(wù)的難易程度和舒適度的設(shè)備或系統(tǒng)，這些對(duì)于緩解照料者的焦慮情緒以及幫助患者提高家庭生活質(zhì)量是有用的，但是這些設(shè)備的成本效益證據(jù)比較差。

　　信息的提供

　　癡呆患者及其家屬需要情感和實(shí)際操作方法的支持，以幫助他們最大可能地提高生活質(zhì)量；家庭醫(yī)生是診斷以后提供持續(xù)性幫助和建議的關(guān)鍵人物。一些自愿組織可以為各種類型癡呆的患者提供廣泛的信息資源和實(shí)際操作支持。咨詢提供者需要向患者提供獲取當(dāng)?shù)刂С帧⑸鐣?huì)服務(wù)和短期護(hù)理等資源的信息。在社區(qū)咨詢時(shí)，傾聽患者的困難和關(guān)注點(diǎn)，提供簡(jiǎn)單的認(rèn)知和情感策略對(duì)于患者和家屬都很有益處。

　　對(duì)未來的討論

　　在癡呆早期患者還有思維能力時(shí)，還有一個(gè)重要問題需要討論，就是個(gè)人對(duì)未來治療的希望以及如果患者不再能做決定時(shí)由誰來代替。對(duì)于癡呆患者，一些被稱為預(yù)先照料計(jì)劃的討論可能能夠減少終末期非預(yù)期住院率，但是證據(jù)的強(qiáng)度很弱38,39。關(guān)于預(yù)先照料計(jì)劃的討論需要敏感性和誠(chéng)信度；全科醫(yī)生或大醫(yī)院專家如果已經(jīng)和患者建立了聯(lián)系，可以進(jìn)行這些討論。經(jīng)過這些討論以后，患者可以正式地以不同方式記錄他們的希望，包括完成預(yù)先的計(jì)劃或者之前已經(jīng)提過的"生前預(yù)囑"（框圖3）。

　　社區(qū)醫(yī)療的醫(yī)生可能發(fā)現(xiàn)評(píng)估癡呆患者的智能狀況不太容易；智能狀況可能隨著時(shí)間以及急性疾病狀況波動(dòng)。在英國(guó)，2005年發(fā)布的智能法案給衛(wèi)生和社會(huì)服務(wù)專業(yè)人員提供了如何評(píng)估智能狀態(tài)，以及如何幫助缺乏獨(dú)立行事能力的成人做出最符合他們意思的決定的指南。

　　關(guān)心家庭照料者

　　在英國(guó)，三分之二的癡呆患者都居住在社區(qū)中，他們的照料和生活支持都由其家庭和朋友負(fù)擔(dān)。這些非專業(yè)的照料者比其他慢性病的照料者更容易感受抑郁的情緒，主訴更大的照料負(fù)擔(dān)以及有更差的身體健康狀態(tài)。他們當(dāng)其家屬喪失了功能和認(rèn)知的能力時(shí)可能會(huì)傷感，也為其友誼、感情和親密受到影響而悲傷；這被稱為經(jīng)歷喪親之痛。盡管照料患者能讓照料者獲得滿足感，他們得到的支持以及需要時(shí)尋求幫助的能力，都會(huì)影響他們?nèi)绾螒?yīng)對(duì)問題。支持非專業(yè)的照料者、監(jiān)測(cè)其健康狀態(tài)和幸福、向他們提供或指導(dǎo)他們尋求實(shí)際工作和心理上的支持是全科醫(yī)生和社區(qū)服務(wù)的另一項(xiàng)關(guān)鍵功能。