情志病

　　中國(guó)傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)把抑郁情緒歸于情志病，其記載最早見于《黃帝內(nèi)經(jīng)·素問(wèn)》之《素問(wèn)·陰陽(yáng)應(yīng)象大論篇》。“肝志在怒，心志在喜，脾志在思，肺志在悲，腎志在恐”。“人有五臟配五氣，以生喜怒思悲恐”。思慮過(guò)度、肝氣郁結(jié)，則造成情志不舒、氣機(jī)郁滯。

　　郁證

　　郁證之稱首先出現(xiàn)于《黃帝內(nèi)經(jīng)》。明代醫(yī)家虞摶（1438-1517年）在其所著《醫(yī)學(xué)正傳》中首先采用郁證這一病證名稱。明代醫(yī)家張景岳（1563-1640年）在《景岳全書》將情志之郁稱為因郁而病，著重論述了怒郁、思郁、憂郁三種郁證的證治。清代名醫(yī)葉天士所著《臨證指南醫(yī)案》充分注意到精神治療對(duì)郁證具有重要的意義，認(rèn)為“郁證全在病者能移情易性”。

　　很多非精神心理科醫(yī)生或者個(gè)體，在遇到“抑郁”時(shí)，無(wú)所適從，不知道如何準(zhǔn)確給人的這種狀態(tài)定性。無(wú)論從執(zhí)業(yè)范圍還是臨床經(jīng)驗(yàn)或是規(guī)避官司風(fēng)險(xiǎn)來(lái)講，非精神心理科醫(yī)生，確實(shí)不建議輕易給一個(gè)人診斷“抑郁癥”的。接下來(lái)我們一起來(lái)了解一些常用的描述抑郁的名詞，重點(diǎn)體會(huì)下“抑郁癥”很嚴(yán)格的診斷條件。

　　抑郁≠抑郁癥

　　抑郁狀態(tài)DepressiveState

　　抑郁狀態(tài)是在不能確定何種抑郁時(shí)，醫(yī)生最常用的臨時(shí)診斷，而經(jīng)過(guò)進(jìn)一步了解病史和檢查后能夠確診則不再使用這一診斷。

　　抑郁情緒（心境）DepressedMood

　　抑郁情緒是一種正常的、與生俱來(lái)的情感反應(yīng)。當(dāng)前社會(huì)競(jìng)爭(zhēng)日益激烈，幾乎每個(gè)人都在超負(fù)荷運(yùn)轉(zhuǎn)，很容易產(chǎn)生不同程度的抑郁情緒，這是一種很常見的情感成分。當(dāng)人們遇到精神壓力、生活挫折、痛苦境遇、生老病死、天災(zāi)人禍等情況時(shí)，理所當(dāng)然會(huì)產(chǎn)生抑郁情緒。幾乎我們所有人都在某個(gè)時(shí)候覺得情緒低落，常常是因?yàn)樯钪幸恍┎蝗缫獾氖虑椤?/p>

　　識(shí)別要點(diǎn)：

　?、儆袩o(wú)原因：正常人的情緒抑郁是基于一定客觀事物為背景的，即“事出有因”。

　?、诔掷m(xù)時(shí)間：一般人的情緒變化有一定的時(shí)限性，通常是短期性的，人們通常通過(guò)自我調(diào)適可以緩解。

　　③嚴(yán)重程度：憂郁程度較輕。

　　④生物癥狀：不明顯。病理性抑郁往往伴有明顯的生物性癥狀和精神病性癥狀，如持續(xù)的頑固失眠、多種心理行為，同時(shí)體重、食欲和性欲下降，全身多處出現(xiàn)難以定位性的功能性不適和整體性的癥狀關(guān)系，檢查又無(wú)異常，以上這些均是抑郁癥的常見征象。

　?、葑兓?guī)律：無(wú)節(jié)律性。典型抑郁癥有節(jié)律性癥狀特征，表現(xiàn)為晨重夜輕的變化規(guī)律。

　　⑥發(fā)作傾向：不會(huì)反復(fù)發(fā)作。抑郁癥可反復(fù)發(fā)作，每次發(fā)作的基本癥狀大致相似，發(fā)作一般沒有任何直接原因，有既往史可供印證。

　?、呒易宀∈罚憾喑钌聘械男愿駮?huì)有遺傳，但也只是性格而已。

　　狹義的抑郁障礙DepressiveDisorder

　　狹義的抑郁障礙=抑郁癥=抑郁發(fā)作=重性抑郁障礙（這些全部是精神科的專業(yè)名詞）

　　狹義上的抑郁障礙（DepressiveDisorder）就是我們通常說(shuō)的抑郁癥Depression（也叫重性抑郁障礙MajorDepressiveDisorder，MDD；也叫抑郁發(fā)作DepressiveEpisode）。抑郁癥是以情緒抑郁為主要表現(xiàn)的一種精神疾病，是一種病理性的抑郁情緒，常伴有異常心境相應(yīng)的認(rèn)知、行為、心理生理學(xué)以及人際關(guān)系方面的改變或紊亂。和其他的疾病一樣，都有生物和化學(xué)基礎(chǔ)。過(guò)高壓力的生活事件，其它疾病，一些藥物或治療，或遺傳因素等都有可能引發(fā)抑郁癥。雖然抑郁癥的起因不能完全搞清楚，但我們知道它和大腦內(nèi)某種化學(xué)物質(zhì)（比如5-羥色胺、去甲腎上腺素、多巴胺、腎上腺素、γ-氨基丁酸、5-羥吲哚乙酸、高香草酸、3-甲氧基-4羥基苯乙二醇等）的失衡有聯(lián)系。一旦這種失衡被糾正之后，抑郁就會(huì)大大的改善。常持續(xù)幾周或幾個(gè)月，容易呈周期性或循環(huán)性方式復(fù)發(fā)。

　　識(shí)別要點(diǎn)：

　?、儆袩o(wú)原因：病理性情緒抑郁通常無(wú)緣無(wú)故地產(chǎn)生，缺乏客觀精神應(yīng)激的條件，或者雖有不良因素，但是“小題大做”，不足以真正解釋病理性抑郁征象。

　　②持續(xù)時(shí)間：病理性抑郁癥狀常持續(xù)存在，甚至不經(jīng)治療難以自行緩解，癥狀還會(huì)逐漸加重惡化，抑郁癥癥狀往往超過(guò)兩周，有的超過(guò)一個(gè)月，甚至數(shù)月或半年以上。

　?、蹏?yán)重程度：程度嚴(yán)重，并且影響患者的工作、學(xué)習(xí)和生活，無(wú)法適應(yīng)社會(huì)，影響其社會(huì)功能的發(fā)揮，更有甚者可產(chǎn)生嚴(yán)重的消極自殺言行。

　?、苌锇Y狀：病理性抑郁往往伴有明顯的生物性癥狀和精神病性癥狀，如持續(xù)的頑固失眠、多種心理行為，同時(shí)體重、食欲和性欲下降，全身多處出現(xiàn)難以定位性的功能性不適和整體性的癥狀關(guān)系，檢查又無(wú)異常，以上這些均是抑郁癥的常見征象。

　?、葑兓?guī)律：典型抑郁癥有節(jié)律性癥狀特征，表現(xiàn)為晨重夜輕的變化規(guī)律。

　?、薨l(fā)作傾向：抑郁癥可反復(fù)發(fā)作，每次發(fā)作的基本癥狀大致相似，有既往史可供印證。

　?、呒易宀∈罚阂钟舭Y的家族中常有精神病史或類似的情感障礙發(fā)作史。

　　廣義的抑郁障礙DepressiveDisorders

　　廣義的抑郁障礙=抑郁癥（重性抑郁障礙）+其他7種抑郁

　　1.破壞性心境失調(diào)障礙

　　特點(diǎn)：

　?、賰H限于6-18歲兒童青少年

　?、诼浴?yán)重、持續(xù)性的易激惹

　　2.重性抑郁障礙<通常所說(shuō)的抑郁癥>

　　特點(diǎn)：

　?、?lt;心境抑郁>、<喪失興趣或愉悅感>必須滿足任意一條

　?、谝还矟M足9條癥狀中的5條。

　?、蹘缀趺刻欤刻熘械拇蟛糠謺r(shí)間都存在抑郁心境

　　3.持續(xù)性抑郁障礙（惡劣心境）

　　特點(diǎn)：

　?、侔l(fā)生于一天中大部分時(shí)間

　　②至少2年中的大部分日子（兒童青少年至少1年）

　　4.經(jīng)前期煩躁障礙

　　特點(diǎn)：

　?、偾榫w不穩(wěn)，易激惹，煩躁不安，焦慮癥狀，可能伴隨軀體癥狀

　?、诮?jīng)前期反復(fù)發(fā)作，緊隨月經(jīng)來(lái)潮減輕，或在來(lái)潮之后減輕

　　③一年中絕大多數(shù)的月經(jīng)周期中

　?、軐?duì)工作或社交功能產(chǎn)生負(fù)面影響

　　5.物質(zhì)/藥物所致的抑郁障礙

　　舉例：

　?、俣酒?、毒素、精神活性藥物

　?、诳共《舅帲ㄒ婪f侖）、心血管藥物（可樂定、胍乙啶、甲基多巴、利血平）、視黃酸衍生物（異維甲酸，即13-順式視黃酸）、抗抑郁藥、抗癲癇藥、抗偏頭痛藥（曲坦類藥物）、抗精神病藥物、激素類藥物（皮質(zhì)類固醇、口服避孕藥、促性腺激素釋放激素激動(dòng)劑、他莫昔芬）、戒煙藥物（伐尼克蘭），以及免疫藥物（干擾素）

　　6.由于其他軀體疾病所致的抑郁障礙

　　舉例：

　?、偕窠?jīng)系統(tǒng)疾?。哄F體外系疾?。ㄅ两鹕?、亨廷頓病，進(jìn)行性核上性麻痹、阿爾茨海默病）；腦血管疾?。ㄌ貏e是大腦半球后葉損害）；腦腫瘤；CNS感染；癡呆；偏頭痛；多發(fā)性硬化；癲癇；發(fā)作性睡??；腦積水；睡眠呼吸暫停綜合征；Wilson?。荒X損傷；腦缺血

　　②心血管疾?。盒募〔?；充血性心力衰竭，心肌梗死

　　③感染性疾?。好范?；單核細(xì)胞增多癥；肝炎；AIDS；結(jié)核??；流感；Lyme病

　?、軆?nèi)分泌障礙：腎上腺（Cushings病，Addison?。?；高醛固酮血癥；月經(jīng)相關(guān)障礙；甲狀腺病（功能減退、亢進(jìn)）；甲狀旁腺?。哼M(jìn)、減退）；絕經(jīng)；低血糖；嗜鉻細(xì)胞瘤；類癌；卵巢功能缺失；睪丸功能缺失

　?、菅仔约膊。合到y(tǒng)性紅斑狼瘡；風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎；短暫性動(dòng)脈炎；Sjogren綜合征

　?、蘧S生素缺乏：葉酸；維生素B12；煙酸；維生素C；維生素B1；維生素B2；維生素B6；鐵

　?、咂渌喊ㄒ认侔?、肺癌等）；肺心?。荒I臟疾病和尿毒癥；系統(tǒng)性腫瘤；卟啉病；Klinefelter綜合征；產(chǎn)后情感障礙；術(shù)后情感障礙

　　7.其他特定的抑郁障礙

　　8.未特定的抑郁障礙

　　在我國(guó)使用的精神科的三大診斷標(biāo)準(zhǔn)里，ICD-10和CCMD-3里把“抑郁癥”描述為“抑郁發(fā)作”（DepressiveEpisode）。而在DSM-5中“抑郁癥”被描述為“重性抑郁障礙”（MajorDepressiveDisorder）。

　　兩者都是“抑郁癥”的意思，前者強(qiáng)調(diào)發(fā)病，后者強(qiáng)調(diào)性質(zhì)。

　　而DSM-5在“重性抑郁障礙（MDD）”章節(jié)中又提到的DepressiveEpisode，是用來(lái)描述抑郁癥的單次“發(fā)病”的。其實(shí)很好理解，就好像“慢性支氣管炎”和“慢性支氣管炎急性發(fā)作”一般的診斷。

　　重度抑郁發(fā)作≠重性抑郁障礙

　　重性抑郁障礙（就是抑郁癥）（MajorDepressiveDisorder）根據(jù)嚴(yán)重程度分為：

　?、佥p度抑郁發(fā)作Milddepressiveepisode

　?、谥卸纫钟舭l(fā)作Moderatedepressiveepisode

　　③重度抑郁發(fā)作Severedepressiveepisode

　　這里的“重度抑郁發(fā)作Severedepressiveepisode”是反映“重性抑郁障礙（抑郁癥）MajorDepressiveDisorder”嚴(yán)重程度的。

　　需要特別指出的是：CCMD-3不采用中度抑郁的分類概念，換句話說(shuō)CCMD-3中沒有“中度抑郁”這一說(shuō)法。抑郁發(fā)作在CCMD-3中，僅分為輕度和重度抑郁癥，后者根據(jù)有無(wú)精神病性癥狀再分。而在ICD-10中，分為輕度、中度和重度3種形式，并在前兩種形式中再分不伴或伴軀體癥狀。但在病程標(biāo)準(zhǔn)上，CCDM-3將CCMD-2-R中的4周改為2周，這與ICD-10保持了一致。之前4周的標(biāo)準(zhǔn)與國(guó)內(nèi)相對(duì)嚴(yán)格的診斷要求部分相關(guān)。當(dāng)時(shí)學(xué)者們認(rèn)為，由于中國(guó)近代歷史上戰(zhàn)爭(zhēng)、動(dòng)亂和社會(huì)快速變化等情況，2周的抑郁癥狀難以和社會(huì)原因造成的痛苦區(qū)分。

　　人類從誕生之日起就開始不停的探索，認(rèn)識(shí)自我、認(rèn)識(shí)外界。300萬(wàn)年的歷史和7、8千年的文明史，一代代積累下來(lái)也算小有成就，可一直在兩個(gè)領(lǐng)域難以突破：一個(gè)是宇宙，一個(gè)是大腦；一個(gè)太大，一個(gè)太小。傳統(tǒng)的世界觀認(rèn)為先有自然規(guī)律，然后有宇宙，最后產(chǎn)生人類。自然規(guī)律的獲知我們一般稱作發(fā)現(xiàn)而不是發(fā)明。"自然規(guī)律”不過(guò)是我們通過(guò)歸納自然現(xiàn)象得出的結(jié)論。而我們所看到的和未看到的自然界不一定符合我們得出的“自然規(guī)律”。所以，哪里有永恒的真理！任何一門學(xué)科，最精彩最偉大的部分，都無(wú)疑是它的發(fā)展史，而不是現(xiàn)在達(dá)到的高度。通過(guò)下面的內(nèi)容，我們可以大致了解先行者們?cè)谔剿髑榫w之路上所做的各種令人欽佩的工作。

　　這些“抑郁”名詞你未必都知道

　　產(chǎn)后抑郁PostpartumDepression

　　產(chǎn)后階段的女性可能會(huì)罹患三種類型的心境障礙：產(chǎn)后情緒不良、產(chǎn)后抑郁癥（PPD，postpartumdepression）和產(chǎn)后精神病（PPP，postpartumpsychosis）。

　　產(chǎn)后抑郁癥于1968年由Pitt提出,當(dāng)時(shí)他描述此類疾病是分娩后不典型抑郁,屬于神經(jīng)癥性抑郁癥。于產(chǎn)后6周內(nèi)起病,通常在3～6個(gè)月內(nèi)自行恢復(fù),但也可持續(xù)1～2年,起病常是潛隱的,常不被發(fā)現(xiàn),當(dāng)癥狀處于輕度到中度而且尋求幫助的行為遭受到勸阻或淡化時(shí),產(chǎn)后抑郁可以發(fā)展到較為嚴(yán)重的地步,有的甚至可能出現(xiàn)擴(kuò)大性自殺。人們對(duì)產(chǎn)后抑郁的關(guān)注由來(lái)已久,Kraepelin和Bleuler就曾提出這是緊隨妊娠和分娩應(yīng)激后產(chǎn)生的一組典型癥狀。由于分娩前后本身所蘊(yùn)涵的諸多社會(huì)、心理、生理意義,使得人們對(duì)這一疾病的病因、病程及分類、歸屬產(chǎn)生了諸多爭(zhēng)議。

　　近85%的女性曾有產(chǎn)后情緒不良，也稱產(chǎn)后惡劣心境，她們?cè)诋a(chǎn)后的2~4天會(huì)出現(xiàn)易于哭泣、悲傷、易激惹、憤怒、焦慮等情緒不穩(wěn)的癥狀，這種狀態(tài)在產(chǎn)后的5~7天達(dá)到高峰，隨后逐漸好轉(zhuǎn)直至產(chǎn)后2周時(shí)完全消失。雖然產(chǎn)后情緒不良是有自限性的，但如果這些癥狀和抑郁情緒持續(xù)超過(guò)2周，就需要評(píng)估和診斷患者是否為產(chǎn)后抑郁，特別是曾經(jīng)有抑郁病史的。產(chǎn)后抑郁癥（PPD）是產(chǎn)后最常見的精神障礙，發(fā)生率大約為10%~15%。而產(chǎn)后精神病（PPP）患病率約為0.1%~0.2%，被認(rèn)為是雙相障礙的一種表現(xiàn)。大部分患者在產(chǎn)后2周內(nèi)表現(xiàn)出嚴(yán)重的精神癥狀，病情演變迅速，通常伴有情緒激越、意識(shí)模糊、思維結(jié)構(gòu)混亂、幻覺與妄想，因?yàn)榭赡艹霈F(xiàn)自殺和殺害嬰兒的危險(xiǎn)，一般建議住院治療。

　　雖然從DSM-III及ICD-9開始,產(chǎn)后抑郁己不再作為一個(gè)獨(dú)立的疾病診斷單元,而是歸入相應(yīng)的疾病大類,但對(duì)疾病認(rèn)識(shí)的分歧仍遠(yuǎn)未統(tǒng)一。

　　季節(jié)性抑郁Seasonaldepression

　　1984年Rosenthal首先提出了季節(jié)性情感障礙的概念。

　　季節(jié)性情感障礙（Seasonalaffectivedisorder）以季節(jié)性抑郁（Seasonaldepression）多見，研究認(rèn)為冬季日照時(shí)間顯著縮與該病的發(fā)生有關(guān)。我國(guó)文學(xué)作品中有大量有關(guān)季節(jié)引發(fā)人類情感變化的描寫，尤其對(duì)冬季情緒偏低的描述更多。本癥采用人工調(diào)節(jié)日照的光療可能有效。有人試用褪黑激素治療取得一定效果。采用抗抑郁藥物治療也可取得良好的效果。

　　精神病性抑郁Psychoticdepression

　　精神病性抑郁（psychoticdepression）既往曾用作內(nèi)源性抑郁的同義詞，與神經(jīng)癥性抑郁相對(duì)應(yīng)，或者用指嚴(yán)重的抑郁癥，或伴有功能障礙的抑郁癥嗎，或伴有妄想幻覺的抑郁癥。目前將之英語(yǔ)特指具有精神病性癥狀（如伴有幻覺、妄想的妄想性抑郁或伴有木僵的抑郁性木僵）的抑郁發(fā)作。

　　ICD-10在重度抑郁發(fā)作中描述了伴有精神病性癥狀的抑郁發(fā)作。DSM-5中也有類似的類別。

　　神經(jīng)癥性抑郁/抑郁性神經(jīng)癥

　　神經(jīng)癥性抑郁（neuroticdepression）。1980年，美國(guó)將抑郁性神經(jīng)癥改名為心境惡劣性障礙，并將其納入該國(guó)精神疾病診斷分類系統(tǒng)（DSM—III）中的情感性障礙。數(shù)年之后，國(guó)際上通用的精神疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)（ICD—10）也將該病劃入情感性障礙之中，將其命名為“惡劣心境”。我國(guó)原來(lái)依照傳統(tǒng)的習(xí)慣，認(rèn)為抑郁癥神經(jīng)癥雖有抑郁癥性癥狀，但其神經(jīng)癥癥狀更加突出和主要，因此仍將其放在神經(jīng)癥范圍內(nèi)，在1981年的CCMD-1和1989年的CCMD-2以及1995年的CCMD-2-R中，依然沿用抑郁性神經(jīng)癥的診斷。值得一提的是，2001年出版的CCMD-3首次把曾歸屬于神經(jīng)癥的抑郁性神經(jīng)癥納入心境障礙，歸入“惡劣心境”一項(xiàng)，這與ICD-10的分類統(tǒng)一。在最新的DSM-V診斷標(biāo)準(zhǔn)中，被歸于“持續(xù)性抑郁障礙（惡劣心境）PersistentDepressiveDisorder(Dysthymia)”。

　　內(nèi)源性/反應(yīng)性抑郁

　　內(nèi)源性/反應(yīng)性抑郁（Endogenous/Redepression）這是研究較多，臨床應(yīng)用較廣的二分法。

　　它假定抑郁癥的發(fā)生原因可以大致分為生物源性的（內(nèi)源性）和心理源性的（反應(yīng)性）兩類。直接由生物學(xué)原因或內(nèi)在因素所致的抑郁稱為內(nèi)源性抑郁，而直接由于心理刺激所致的抑郁稱為反應(yīng)性抑郁。

　　內(nèi)源性抑郁大致相當(dāng)于ICD-10中度抑郁伴軀體綜合征或重度抑郁，或DSM-5重性抑郁伴憂郁或精神病性癥狀。這類抑郁癥對(duì)藥物治療反應(yīng)良好，是所謂的典型抑郁癥。

　　反應(yīng)性抑郁在當(dāng)前分類中多歸于抑郁發(fā)作中，少數(shù)可能會(huì)歸于急性應(yīng)激反應(yīng)或創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙中。

　　反應(yīng)性抑郁癥與正常人表現(xiàn)出的悲傷心情不同

　　正常人的悲傷心情常常在短時(shí)間的發(fā)泄后疾速恢復(fù)正常；而反應(yīng)性抑郁癥則不同，它是以未被克制的心理抵觸為根底而發(fā)病的，抑郁心情嚴(yán)重，持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，其嚴(yán)重水平必需到達(dá)使其心理功用降低或社會(huì)功用遭到損傷才予診斷。

　　反應(yīng)性抑郁癥與內(nèi)源性抑郁癥不同

　　前者缺乏內(nèi)源性抑郁癥的典型病癥，它是在明顯的社會(huì)心理應(yīng)激因素作用下起病的，情緒異常的體驗(yàn)及表現(xiàn)與精神刺激的性質(zhì)和內(nèi)容密切相關(guān)，而且隨著精神刺激因素的消失，心理異常也得以消除或緩解。經(jīng)過(guò)適當(dāng)?shù)闹委煷胧駹顟B(tài)即可恢復(fù)正常，因此，愈后良好。

　　雙重抑郁Doubledepression

　　是指在心境惡劣持續(xù)發(fā)生的基礎(chǔ)上疊加了一次抑郁發(fā)作。按ICD-10標(biāo)準(zhǔn)，偶爾一次抑郁發(fā)作疊加于心境惡劣之上并不排斥心境惡劣的診斷。但多次出現(xiàn)此種疊加，應(yīng)考慮更改診斷為復(fù)發(fā)性抑郁障礙伴隨有不完全緩解。另一種情況是，一次或多次重性抑郁發(fā)作后得不到完全緩解，導(dǎo)致癥狀殘留，也可成為雙重抑郁。雙重抑郁患者采用抗抑郁藥物治療效果較差，只有一般抑郁癥有效率（79%）的一般（39%），其復(fù)發(fā)率卻是一般抑郁癥的2倍。

　　隱匿性抑郁Maskeddepression

　　并非分類學(xué)名詞，主要用來(lái)指一類以各種軀體主訴為主要表現(xiàn)，而實(shí)際上屬于抑郁癥的患者。這類患者在臨床上主要表現(xiàn)為各種軀體不適和自主神經(jīng)癥狀，如失眠、睡眠節(jié)律逆改變、頭痛、疲乏、各種心血管或胃腸道癥狀等。由于患者主訴此類癥狀，因此常在綜合醫(yī)院各科就診。如不進(jìn)行細(xì)致的精神檢查，可能難以發(fā)現(xiàn)其抑郁的情感體驗(yàn)，因而被誤診為“神經(jīng)衰弱”、“神經(jīng)癥”、“自主神經(jīng)功能紊亂”等。采用抗抑郁藥物?？色@得良好的效果。

　　更年期抑郁Involutionaldepression

　　首次出現(xiàn)于Kreaepelin（鼎鼎大名的克雷丕林）的經(jīng)典分類中。額外說(shuō)一說(shuō)這位大師。精神病學(xué)作為一門嚴(yán)肅的科學(xué)，EmilKraepelin是其發(fā)展過(guò)程中的先鋒人物。他確信所有的精神疾病都有器質(zhì)性成因，而且還是最早重視精神疾病的大腦病理的科學(xué)家之一。作為一位在臨床和實(shí)驗(yàn)領(lǐng)域享有名望的精神病學(xué)家，Kraepelin發(fā)展出了我們的現(xiàn)代精神疾病分類體系。被后人公認(rèn)為精神病的杰出分類學(xué)者，也有人將他看作為現(xiàn)代精神疾病分類DSM-IV/5的先驅(qū)。

　　現(xiàn)在采用該術(shù)語(yǔ)主要指首發(fā)于女性絕經(jīng)后的抑郁發(fā)作，有時(shí)也延續(xù)到更年期或在更年期復(fù)發(fā)的抑郁癥。無(wú)論是首發(fā)或在更年期復(fù)發(fā)，這類抑郁發(fā)作均不可避免的帶有更年期的特點(diǎn)，主要是由于性激素水平失調(diào)所帶來(lái)的各種自主神經(jīng)功能紊亂。更年期抑郁狀態(tài)的生物學(xué)特點(diǎn)介乎于內(nèi)源性和神經(jīng)癥性抑郁之間。

　　遲滯性/激越性抑郁

　　遲滯性/激越性抑郁（Retarded/Agitateddepression），是指伴有精神運(yùn)動(dòng)性遲滯或者激越的抑郁發(fā)作，屬于對(duì)抑郁發(fā)作的癥狀學(xué)再分型。對(duì)選用治療藥物有一定的參考意義。

　　精神運(yùn)動(dòng)型遲滯患者的思維聯(lián)想速度減慢，自覺反應(yīng)遲鈍，思路閉塞。表現(xiàn)為說(shuō)話慢，思考問(wèn)題吃力，回答問(wèn)題困難。在行動(dòng)上表現(xiàn)為運(yùn)動(dòng)遲緩，日常生活也變得十分懶散，行為表現(xiàn)孤僻，常深居簡(jiǎn)出或獨(dú)處一隅，病情嚴(yán)重者可表現(xiàn)為木僵或亞木僵狀態(tài)。

　　精神運(yùn)動(dòng)性激越患者正好相反，腦中反復(fù)思考一些沒有目的的事情，思維內(nèi)容無(wú)條理，因此無(wú)法集中注意力來(lái)思考一個(gè)中心議題。在行為上則表現(xiàn)煩躁不安，緊張激越，有時(shí)不能控制自己的動(dòng)作，變得異常暴躁，甚至對(duì)親人大打出手。

　　居喪反應(yīng)BereavementExclusion

　　居喪（moruning）是指由于病人對(duì)親屬死亡這一應(yīng)激生活事件的反應(yīng)而導(dǎo)致的抑郁、悲傷或悲痛狀態(tài)稱之為居喪或悲哀反應(yīng)。居喪或悲哀反應(yīng)不屬于情感性障礙，而屬于適應(yīng)障礙。

　　DSM-IV重性抑郁障礙的排除標(biāo)準(zhǔn)中提到，若喪失親人后抑郁癥狀持續(xù)不足2個(gè)月，則不診斷抑郁。這就是所謂的排除“居喪反應(yīng)”（bereavementexclusion,BE）。

　　DSM-5中，這一排除標(biāo)準(zhǔn)被移除。這一舉動(dòng)可謂DSM工作組所做的最艱難、最富爭(zhēng)議的決定之一，很多臨床醫(yī)師仍感覺，一般的悲傷（grief）和重性抑郁并不容易區(qū)分。

　　Pies認(rèn)為，從癥狀、病程、功能損害、預(yù)后及對(duì)治療的反應(yīng)方面，至親去世（居喪）后所出現(xiàn)的抑郁癥狀與其他情況下出現(xiàn)的抑郁癥狀沒什么本質(zhì)區(qū)別。移除“排除居喪反應(yīng)”這一行為基于優(yōu)質(zhì)的研究結(jié)果，與某些人所揣測(cè)的“將悲傷也醫(yī)學(xué)化了”的揣測(cè)不符。然而，他也指出，仍需要決定性的對(duì)照研究。“我們需要開展如下研究：在控制初始抑郁嚴(yán)重程度、內(nèi)源性抑郁特征、先前抑郁發(fā)作次數(shù)等重要變量的前提之下，與新近不幸居喪的抑郁患者與其他抑郁患者進(jìn)行比較。”

　　Pies指出，DSM-V移除BE條目的初衷很單純，只是希望確保那些滿足抑郁癥狀-時(shí)長(zhǎng)-嚴(yán)重度診斷標(biāo)準(zhǔn)的居喪患者不要被踢出MDD行列，他們本應(yīng)屬于這一群體。正如Pies所說(shuō)，“居喪和抑郁并不沖突；事實(shí)上，居喪反應(yīng)常常參與抑郁的發(fā)病過(guò)程中。”

　　具體來(lái)看：

　　首先，僅僅因?yàn)榛颊咦罱杏H人去世，就認(rèn)為難過(guò)似乎是正常的，然后取消其被診斷為抑郁的‘資格’，這種行為存在一定的風(fēng)險(xiǎn)：它剝奪了患者接受可能拯救生命的干預(yù)的機(jī)會(huì)。

　　其次，BE這一條目的問(wèn)題還在于，它忽視了以下事實(shí)：MDD的發(fā)病可能由多重原因及其互動(dòng)所造成，比如亞臨床的甲狀腺功能減退，近期的失業(yè)等。即使在居喪這一特定背景下，確定真正導(dǎo)致抑郁發(fā)作的原因也很難，將問(wèn)題完全推到居喪身上并不合適。

　　第三，Pies指出，DSM-IV抬高BE的地位，本身即存在誤導(dǎo)性。比如，對(duì)于蓄意自殺的居喪患者，DSM-IV會(huì)不會(huì)將BE應(yīng)用在該患者身上呢？不會(huì)。但是，并非所有嚴(yán)重抑郁的患者都會(huì)承認(rèn)自己存在自殺企圖，自殺風(fēng)險(xiǎn)也不僅僅與自殺意圖有關(guān)。事實(shí)上有研究顯示，抑郁嚴(yán)重程度及無(wú)望感的存在也升高了最終自殺的風(fēng)險(xiǎn)。

　　Pies指出，如果精神科醫(yī)生確實(shí)認(rèn)為患者的臨床表現(xiàn)屬于正常的居喪相關(guān)的悲傷，在診斷時(shí)可以使用V編碼的“不復(fù)雜的居喪反應(yīng)”（V62.82）。在某些個(gè)案中，可采用“觀察式等待”（watchfulwaiting），時(shí)間至少2周，以評(píng)估患者癥狀的發(fā)展軌跡。最后，不是所有被診斷為抑郁發(fā)作的居喪患者都需要抗抑郁藥治療，因?yàn)閱渭兺ㄟ^(guò)心理治療，輕到中度的病例即可得到改善。

　　微笑型抑郁癥Smilingdepression

　　人前強(qiáng)顏歡笑，人后以淚洗面，回家后恍然孤獨(dú)、無(wú)名火起的人，正是“微笑型抑郁癥”。

　　有些人錯(cuò)誤地認(rèn)為患抑郁癥是種恥辱。擁有這種觀念的人特別多，即使是那些受過(guò)高等教育的白領(lǐng)和管理人員也不例外，出現(xiàn)抑郁的早期癥狀時(shí)，這些人往往甚至還更抵觸，他們總認(rèn)為只是自己情緒不好而已，根本算不上病，更別說(shuō)是得了抑郁癥這種要去精神病醫(yī)院看的病。當(dāng)然，還有一種情況是有自殺企圖的重癥抑郁患者為了實(shí)現(xiàn)其自殺的目的，有意識(shí)地掩蓋自己的痛苦體驗(yàn)而強(qiáng)作歡顏，以此逃避醫(yī)務(wù)人員、親友的注意。重癥抑郁患者情緒突然“好轉(zhuǎn)”、心情“豁然開朗”可能是一個(gè)危險(xiǎn)的征兆，應(yīng)高度防范自殺。這些“微笑”的患者，“微笑”過(guò)后是更深刻的孤獨(dú)和寂寞。他們的行為具有表演性質(zhì)，與他們的情感體驗(yàn)缺乏內(nèi)在的一致，而難以表現(xiàn)其“真我”的一面。

　　"微笑型抑郁”常見于那些學(xué)歷較高、有相當(dāng)身份地位的事業(yè)有成之士，特別是高級(jí)管理和行政工作人員。男性要比女性多，他們或是機(jī)關(guān)里的高官、企業(yè)中的老板，或是高職技術(shù)人員，這類人在社會(huì)上給人的印象是呼風(fēng)喚雨，無(wú)所不能，表現(xiàn)得十分強(qiáng)大，能力似乎不容置疑。

　　但是，事實(shí)是這些人和普通人一樣，也有困惑、苦惱、無(wú)奈、悲傷，但為了維護(hù)自己的“能人”、“強(qiáng)人”的“面子”，這些負(fù)性情緒他們卻不愿向人傾訴，內(nèi)心深處不斷積蓄痛苦、壓抑、憂愁和悲哀。所以這部分人多是受“面子”觀念束縛，表面扮演堅(jiān)毅強(qiáng)壯的角色，強(qiáng)扛著壓力。