認(rèn)知評估工具

　　近期一項國際調(diào)查顯示，針對抑郁癥患者認(rèn)知損害的適當(dāng)評估究竟包括哪些組分，受訪的61名常規(guī)評估患者認(rèn)知狀況的精神科醫(yī)師并未達(dá)成共識。大多數(shù)（61%）受訪醫(yī)生表示，他們僅僅依靠病人的病史，而非正式的客觀認(rèn)知測試；同時，那些使用認(rèn)知測試的臨床醫(yī)生也沒有針對最佳測試工具的共識。上述狀況強(qiáng)調(diào)了針對這一課題開展進(jìn)一步研究的需要。

　　醫(yī)師實施的工具

　　這些工具雖然可靠，但在臨床實踐中并不總是易于開展，因為其中一些耗時較長，且需要訓(xùn)練有素的人員實施。然而，臨床醫(yī)生仍應(yīng)熟悉這些測試，以更好地理解那些涉及這些測試工具使用的研究結(jié)果。

　　簡易精神狀態(tài)量表（MMSE）

　　MMSE量表廣泛用于測試整體認(rèn)知功能，但不包括執(zhí)行功能。該測試得分范圍為0到30，24分及以上提示無認(rèn)知障礙。MMSE得分與教育程度相關(guān)，這對于該工具在多樣化人群中的使用造成了一些問題。此外，針對無癡呆及無精神病個體，MMSE對于識別細(xì)微的認(rèn)知功能障礙往往欠敏感。

　　數(shù)字符號替換測試（DSST）

　　DSST基于一個數(shù)字-符號編碼表，其中1-9的每個數(shù)字均對應(yīng)一個符號。受試者在90秒內(nèi)盡可能多地按編碼表將符號與數(shù)字進(jìn)行匹配，分?jǐn)?shù)越高，認(rèn)知功能越好。如下圖：

　　Stroop測試

　　Stroop測試呈現(xiàn)一系列代表顏色的字（如紅、黃、綠等），但其打印時所使用的字體顏色與其字面意義并不一致（例如，以紅色字體打印“綠”字）。受試者須說出字的顏色，而非這個字本身。該測試存在數(shù)個版本，但分?jǐn)?shù)通?；谙薅〞r間內(nèi)正確項的數(shù)目。如下圖（英文版）：

　　連線試驗（TMT）

　　TMT由2個定時部分組成：A部分測試注意力和認(rèn)知速度，受試者按照升序順序（從1到25）將帶有編號的圓圈用線連接起來；B部分測試執(zhí)行功能，受試者按照數(shù)字和字母交叉的順序連接。得分依據(jù)受試者完成任務(wù)所需要的時間確定，分?jǐn)?shù)越高提示功能損害越顯著。如下圖：

　　Rey聽覺語言學(xué)習(xí)測試（RAVLT）

　　受試者閱讀一個包括15個單詞的列表，并在聽到后即刻及經(jīng)過一段時間后重復(fù)盡可能多的單詞。分?jǐn)?shù)由受試者所回憶出的單詞數(shù)目決定。

　　簡單反應(yīng)時（SRT）

　　SRT測試包括對時間間隔不規(guī)則的刺激的反應(yīng)。被呈現(xiàn)一個刺激后，受試者即按一下按鈕；刺激時間不確定。得分基于受試者的反應(yīng)時間。

　　選擇反應(yīng)時（CRT）

　　與SRT測試類似，但受試者被呈現(xiàn)的是2種可能的刺激與2個可能的應(yīng)答：呈現(xiàn)其中一種刺激后，受試者須按下A按鈕，而呈現(xiàn)另一個刺激后則按B按鈕。分?jǐn)?shù)基于除去錯誤后的反應(yīng)時間。

　　字母-數(shù)字排序測試（LNST）

　　LNST為韋氏成人智力測驗的組成部分，主試大聲讀出數(shù)字和字母，患者通過數(shù)字大小和字母順序?qū)λ鼈冞M(jìn)行排序，序列長度從2增加至8。連續(xù)3次測試失敗，測試停止。

　　數(shù)字劃消測驗（TDCT）

　　患者有45秒的時間在一系列數(shù)列中搜索2個具體的數(shù)字。發(fā)現(xiàn)數(shù)字的次數(shù)減去錯誤次數(shù)和被試需要提醒的次數(shù)即為測驗得分。

　　患者自評量表

　　日常實踐中，臨床醫(yī)生需要易于實施、經(jīng)效度驗證、對癥狀變化敏感的測驗量表。目前，2種此類量表可用于抑郁癥患者。其局限之處在于，它們所報告的是患者對功能的感知，而非實際功能；另外，不直接評估執(zhí)行功能導(dǎo)致這些工具的應(yīng)用尤其受限。

　　認(rèn)知及身體功能問卷

　　MGHCPFQ包含7個條目，要求受試者將其認(rèn)知功能與他們最佳水平的認(rèn)知功能進(jìn)行比較。有研究使用該問卷評估了MDD患者接受抗抑郁治療后的認(rèn)知功能；結(jié)果顯示，治療成功后，許多患者的認(rèn)知功能障礙仍然存在。

　　知覺障礙問卷（PDQ）

　　PDQ是一個包含20個條目的、經(jīng)效度驗證適用于MDD患者的調(diào)查問卷。另外，一個更為簡短的5-條目版本（PDQ-5）也可使用。此問卷評估注意力和專注力、前瞻記憶、回溯記憶，規(guī)劃和組織。

　　抗抑郁藥對抑郁認(rèn)知損害的療效

　　針對抗抑郁藥對整體認(rèn)知功能及執(zhí)行功能的隨機(jī)安慰劑對照研究比較缺乏。盡管事實上，認(rèn)知癥狀普遍存在于各個年齡組的抑郁癥患者中，然而直到最近，研究仍專注于老年抑郁癥患者。越來越多的研究表明，針對抑郁癥患者的認(rèn)知功能障礙，尤其是執(zhí)行功能障礙，傳統(tǒng)抗抑郁藥治療的效果往往欠佳。

　　例如，Culang-Reinlieb及其同事開展了一項為期12周的研究，比較了SSRIs類藥物舍曲林與TCAs類藥物去甲替林對63名45歲以上抑郁癥患者的療效。研究中所使用的認(rèn)知測試組共包括6個測試。研究顯示，除舍曲林組受試者在一項記憶測試和語言學(xué)習(xí)中分?jǐn)?shù)有所提高（P=0.001），兩組其他測試得分均無顯著改善。

　　度洛西汀

　　在一項2007年的研究中，Raskin及其同事使用RAVLT、DSST、TDCT及LNST評估了SNRIs類藥物度洛西汀對311例老年（65–90歲）門診抑郁癥患者認(rèn)知功能的影響。本項安慰劑對照研究歷時8周，首次以認(rèn)知功能作為主要轉(zhuǎn)歸指標(biāo)，研究結(jié)果顯示：

　　▲復(fù)合認(rèn)知測試分?jǐn)?shù)方面，度洛西汀優(yōu)于安慰劑（P<0.02）；

　　▲具體到認(rèn)知量表的單個條目，度洛西汀在改善工作記憶（P=0.003）及延遲回憶（P=0.02）方面顯著優(yōu)于安慰劑。

　　▲測定執(zhí)行功能及其他領(lǐng)域的3個認(rèn)知測試中，度洛西汀與安慰劑無顯著差異。

　　西酞普蘭

　　2009年的一項研究中，Culang及其同事探討了SSRIs類藥物西酞普蘭對174名老年MDD患者（年齡≥75歲）認(rèn)知癥狀的影響，研究為期8周。結(jié)果顯示，西酞普蘭與安慰劑組的DSST（反映整體認(rèn)知及執(zhí)行功能）得分無數(shù)值上及具有統(tǒng)計學(xué)意義的顯著差異。

　　沃替西汀

　　沃替西?。╒ortioxetine）是一種多作用機(jī)制抗抑郁藥，對多種5-HT轉(zhuǎn)運(yùn)體及5-HT受體具有親和力。Katona等進(jìn)行了一項為期8周的研究，納入452例年齡≥65歲的老年門診抑郁癥患者，并探討了沃替西汀、度洛西汀與安慰劑對抑郁癥患者認(rèn)知癥狀的影響。結(jié)果顯示：

　　▲兩種活性藥物均改善了受試者RAVLT測試中即時和延遲回憶的成績；

　　▲改善DSST得分方面，沃替西汀組優(yōu)于安慰劑組；

　　▲路徑分析（Pathanalysis）顯示，沃替西汀對DSST得分的改善效應(yīng)中，有83%為藥物的直接影響，即認(rèn)知功能的改善獨(dú)立于抑郁癥狀的改善。這一數(shù)字在度洛西汀組中為26%。

　　雖然認(rèn)知并非研究主要轉(zhuǎn)歸指標(biāo)，但卻是相當(dāng)關(guān)鍵的次要指標(biāo)。本研究是首項提示抗抑郁藥在改善整體認(rèn)知功能及執(zhí)行功能方面（如DSST）顯著優(yōu)于安慰劑組的隨機(jī)對照試驗。

　　McIntyre等對不同劑量沃替西汀對18-65歲MDD患者認(rèn)知功能的影響進(jìn)行了評估，602名患者被隨機(jī)分配至安慰劑組、沃替西汀10mg/d組或沃替西汀20mg/d組，研究歷時8周。研究主要轉(zhuǎn)歸指標(biāo)為DSST和RAVLT的復(fù)合認(rèn)知功能得分。研究結(jié)果顯示：

　　▲總體認(rèn)知功能方面，兩種劑量的沃替西汀均顯著優(yōu)于安慰劑（P<0.001）。

　　▲與安慰劑相比，兩種劑量下受試者DSST得分的改善效應(yīng)值均更大（P<0.001）。

　　▲使用其他測試對患者的認(rèn)知功能進(jìn)行測定，結(jié)果普遍提示藥物所帶來的顯著收益（圖3）。

　　▲PDQ問卷同樣反映出患者的認(rèn)知功能改善（P<0.001）。

　　近期，一項為期8周的研究納入了602例18-65歲的門診MDD患者，評估了沃替西汀10-20mg/d、度洛西汀60mg/d與安慰劑對患者認(rèn)知功能的影響；主要轉(zhuǎn)歸指標(biāo)為整體認(rèn)知功能及執(zhí)行功能，評估工具為DSST。結(jié)果顯示，與安慰劑相比，沃替西汀可更有效地改善DSST得分（P<0.05），而度洛西汀則并無此效果。另外，與Katona等于2012年開展的研究結(jié)果一致，路徑分析證實沃替西汀對認(rèn)知的改善主要為直接效應(yīng)，很大程度上獨(dú)立于抑郁癥狀的改善。

　　結(jié)論

　　迄今為止，大多數(shù)抗抑郁藥尚未與安慰劑比較針對認(rèn)知障礙的療效。上述3種藥物（西酞普蘭、度洛西汀及沃替西汀）中，僅有沃替西汀可改善年輕及老年患者的整體認(rèn)知和執(zhí)行功能。

　　鑒于認(rèn)知功能障礙是一種常見的抑郁癥殘留癥狀，也是抗抑郁藥治療轉(zhuǎn)歸不良的預(yù)測因子，并與心理社會功能恢復(fù)較差相關(guān)，研究和臨床實踐應(yīng)常規(guī)評估認(rèn)知功能，并在管理抑郁癥患者時對認(rèn)知功能加以重視。