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抑郁的全民篩查

2017-03-04 來源: 中國兒童及老年健康證據(jù)轉(zhuǎn)化平臺  標(biāo)簽: 掌上醫(yī)生 喝茶減肥 一天瘦一斤 安全減肥 cps聯(lián)盟 美容護(hù)膚
摘要:全民篩查抑郁癥是一個值得贊揚(yáng)的目標(biāo)。至于它能否轉(zhuǎn)化成改進(jìn)患者的治療結(jié)局,同時盡量減少對他們的傷害和醫(yī)療系統(tǒng)的花費(fèi),則取決于醫(yī)生不僅能意識到抑郁的異質(zhì)性和非特異性治療的作用,而且能明智地選擇干預(yù)措施。

  抑郁癥(Majordepressivedisorder)是一種無處不在又損害十足的疾病。它占了2.5%的全球殘疾調(diào)整生命年1,而且是死于自殺人群中最常見的精神疾病2。2016年1月,美國預(yù)防服務(wù)工作組發(fā)布了最新建議,倡議對所有成年人進(jìn)行抑郁癥的篩查。這一提議基于系統(tǒng)性綜述對一般成年人群5項抑郁癥篩查研究,研究共包括了2924位受試者3。工作組得出結(jié)論:"對初級醫(yī)療中經(jīng)篩查識別的成年和老年抑郁癥患者進(jìn)行抗抑郁藥物治療、心理治療或兩者結(jié)合的治療,可以降低臨床患病率",并且篩查的益處大于其危害3。一些國家如英國和加拿大的指南建議臨床醫(yī)生警惕可能存在的抑郁,尤其對那些有患病高風(fēng)險人群4,5;美國預(yù)防服務(wù)工作組的建議遠(yuǎn)不止這些。

  我們擔(dān)心該工作組暗示著從篩查到干預(yù)(藥物或心理治療)的直接路徑,而輕視了臨床判斷的重要性。盡管強(qiáng)調(diào)提高對抑郁障礙的篩查和管理非常重要,但是對識別抑郁之后的最佳行動方案尚無具體的指南。另外一個重要的疏忽是沒有考慮到篩查給患者、醫(yī)生或醫(yī)療體系帶來的花費(fèi)。

  抑郁癥治療面臨的一項重大挑戰(zhàn)就是該癥可能對安慰劑高度敏感,尤其是輕到中度的抑郁癥狀6,7。部分原因在于抑郁癥是"一種對多種干預(yù)措施反應(yīng)各異的臨床高異質(zhì)性病癥組"8。雖然有的患者表現(xiàn)出輕度抑郁癥狀是因為其所患抑郁癥程度較輕,但有的患者可能是因為患有尚未被識別的雙相障礙或人格障礙,抑或僅僅由于應(yīng)對困難而并未患有任何嚴(yán)重精神疾病。由于缺少可靠的生物標(biāo)記物來區(qū)分抑郁癥和其他醫(yī)學(xué)狀況,這意味著目前我們?nèi)栽谥委熞粋€高度異質(zhì)的群體,也可能能夠解釋為什么非特異性干預(yù)措施如安慰劑在不同狀況下都能產(chǎn)生一定治療反應(yīng)的現(xiàn)象,這相較于活性藥物或特定的心理治療反而有優(yōu)勢。然而重要的是,向患者提供包括安慰劑在內(nèi)的某種"治療"就比單純讓患者等待治療更可能令他們獲得改善8。

  這意味著應(yīng)向所有被識別為抑郁的患者提供治療,但是治療決策必須考慮到臨床表現(xiàn)。該工作組的推薦可以被理解為建議向所有識別出的抑郁患者提供一種抗抑郁藥物或認(rèn)知行為治療。我們認(rèn)為這將帶來不幸的結(jié)果。立即獲得治療的機(jī)會應(yīng)留給那些癥狀和功能損害更嚴(yán)重或既往對任何一種治療有效的患者。對于其余患者,治療應(yīng)包括幾個步驟:包括初級醫(yī)療的醫(yī)生共情傾聽;對抑郁發(fā)作的原因和病程的教育,包括抑郁是可治的、階梯式治療方法能最大化改善機(jī)會和最小化治療負(fù)擔(dān);對可改正的可能引起抑郁的生活方式給予教育,包括睡眠、飲食和鍛煉9,10;進(jìn)一步詢問近期心理社會危險因素,提供關(guān)于可能補(bǔ)救措施的、以解決方案為取向的簡要咨詢;以及提供關(guān)于認(rèn)知行為治療的閱讀療法和網(wǎng)絡(luò)資源;承諾隨訪抑郁患者也是一種非特異性治療,并有利于監(jiān)測患者的狀況,以便在上述列舉的措施失敗后能討論心理治療或抗抑郁治療的可能性。

  該工作組的建議不會影響到很多沒有家庭醫(yī)生或不就醫(yī)的人。然而,全民篩查抑郁癥是一個值得贊揚(yáng)的目標(biāo)。至于它能否轉(zhuǎn)化成改進(jìn)患者的治療結(jié)局,同時盡量減少對他們的傷害和醫(yī)療系統(tǒng)的花費(fèi),則取決于醫(yī)生不僅能意識到抑郁的異質(zhì)性和非特異性治療的作用,而且能明智地選擇干預(yù)措施。

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