一個跨越了百年歷史的話題

　　19世紀時，卒中和抑郁的關(guān)系被首次提出來，但一般認為心情不好是殘疾損傷的合理后果。

　　到了20世紀70年代，Robinson發(fā)現(xiàn)，減少大鼠的腦血供可影響兒茶酚胺、激素的濃度，造成「戰(zhàn)或逃反應(yīng)」（急性應(yīng)激反應(yīng)）；而且隨著這些物質(zhì)濃度的降低，卒中大鼠的行動更為遲緩，在車輪上的運動意愿亦降低。

　　1977年，JohnHopkins大學的研究者發(fā)現(xiàn)，在同樣造成下肢功能完全喪失的情況下，卒中患者中約1/2有抑郁，而骨科患者中僅有1/5。這一研究結(jié)果提示腦部損傷與心理并發(fā)癥有密切關(guān)系。

　　2012年，Duke大學的Nada發(fā)現(xiàn)，短暫性缺血發(fā)作（TIA）患者與造成功能損害的卒中患者一樣都會出現(xiàn)抑郁。

　　卒中后抑郁的患病率較高

　　國內(nèi)PRIOD研究結(jié)果顯示，約30%的患者卒中發(fā)病后2周時便出現(xiàn)抑郁，1年的累計卒中后抑郁患病率高達42%。另有研究提示，卒中后抑郁（PSD）發(fā)病率高，風險存在時間長，卒中發(fā)作15年后，抑郁的患病率仍高達31.2%。而Kim等研究結(jié)果顯示在綜合醫(yī)院內(nèi)，PSD以輕度抑郁為主（圖1）。

　　卒中及卒中后抑郁對人類健康的影響

　　卒中及卒中后抑郁對人類健康帶來顯著的負性影響，如卒中復(fù)發(fā)、合并心血管病及周圍血管病、認知功能下降或癡呆、失業(yè)或社會關(guān)系紊亂、肢體殘疾或語言障礙、植物狀態(tài)或長期臥床甚至死亡等。即便是輕度的抑郁，也會對早發(fā)型卒中患者的社會功能造成明顯的損傷（圖2）。

　　多項指南提出：應(yīng)重視卒中后抑郁的篩查

　　1.AHA/ASA指南（2014）推薦：卒中存活患者應(yīng)定期接受篩查，評估是否出現(xiàn)抑郁；

　　2.加拿大卒中最佳實踐推薦：卒中后情緒、認知和疲勞實踐指南（2015）推薦：所有卒中患者都應(yīng)視為PSD高風險人群，PSD可出現(xiàn)在康復(fù)的任何階段（A級證據(jù)）；鑒于PSD的高患病率，需要篩查檢測抑郁，以及有強證據(jù)支持治療癥狀性PSD，因此所有卒中患者都應(yīng)篩查抑郁癥狀（B級證據(jù)）；應(yīng)使用有效工具篩查卒中后抑郁，最大可能檢出抑郁（B級證據(jù)）。

　　多項指南推薦：卒中后抑郁行抗抑郁治療

　　1.加拿大卒中最佳實踐推薦：卒中后情緒、認知和疲勞實踐指南（2015）推薦：輕度抑郁癥狀的患者可初始進行「觀察等待」（B級證據(jù)）；如果抑郁持續(xù)并干擾日常功能和康復(fù)、或病情加重則考慮藥物治療（B級證據(jù)）；正式評估后被診斷為抑郁障礙的患者應(yīng)考慮使用抗抑郁藥物（A級證據(jù)）。

　　2.AHA/ASA指南（2014）推薦：如果有抑郁，則接受抗抑郁藥治療，特別是SSRI類藥物（I類建議；B級證據(jù)）；抗抑郁藥對有卒中和廣泛性焦慮的患者有益處（IIa建議；B級證據(jù)）。

　　3.中國抑郁障礙防治指南（2015）中關(guān)于共病軀體疾病的抑郁的藥物治療推薦：腦卒中患者可使用西酞普蘭、舍曲林、艾司西酞普蘭（A級推薦）；帕羅西汀、氟西汀及抗精神病藥由于會增加心血管或卒中風險，應(yīng)慎用（D級推薦）。

　　亦有研究顯示選擇抗抑郁藥應(yīng)基于抑郁癥狀、藥物潛在副作用，特別是老年人，還應(yīng)考慮與其他藥物和潛在疾病的相互作用，而SSRIs更適合這一患者群體；抗抑郁藥治療可顯著減少卒中患者抑郁發(fā)生及死亡率。

　　抗抑郁藥物對PSD療效確切

　　一項納入16項研究，共涉及1,655名患者的Cochrane的系統(tǒng)綜述，結(jié)果顯示抗抑郁藥物對于卒中后抑郁的療效優(yōu)勢。

　　PSD的抗抑郁治療應(yīng)維持較長的時間

　　有些醫(yī)生認為卒中患者的抑郁癥狀并未達到抑郁癥的嚴重程度，不需要遵循抑郁癥的療程要求，隨著患者的康復(fù)進展，癥狀緩解即可停藥，不需要長期治療。而國內(nèi)醫(yī)保數(shù)據(jù)結(jié)構(gòu)亦顯示，綜合醫(yī)院神經(jīng)科醫(yī)生使用抗抑郁藥的人年均用藥天數(shù)不足38天。

　　然而多項指南中均提示針對PSD患者的抗抑郁治療應(yīng)維持較長的時間。

　　加拿大卒中最佳實踐推薦：卒中后情緒、認知和疲勞實踐指南（2015）指出若患者實現(xiàn)了較好的治療應(yīng)答，則至少應(yīng)繼續(xù)抗抑郁治療6-12個月。

　　英國皇家醫(yī)師學會卒中臨床指南（2012）推薦患者取得初始恢復(fù)后，應(yīng)繼續(xù)維持治療至少4個月的時間。

　　AHA/ASA指南（2014）指出，對于卒中后抑郁患者進行篩查和評估，并且使用合適的抗抑郁藥物治療6個月左右。

　　抗抑郁藥物更長使用，可有更多的臨床獲益。Mikami等對83名卒中患者進行了為期12個月的隨訪研究，結(jié)果提示與安慰劑組相比，SSRIs或TCAs均可獲得明顯的傷殘狀況改善。

　　卒中后抑郁需要預(yù)防性治療嗎？

　　Robinson等將卒中后三個月未發(fā)生抑郁的患者分為三組：問題解決療法組及安慰劑組，進行卒中后抑郁的預(yù)防性治療12個月，結(jié)果艾司西酞普蘭組卒中后抑郁發(fā)生最少，組間比較統(tǒng)計學具有顯著性差異；經(jīng)調(diào)整年齡、性別、損傷部位、ADL評分、MMSE等因素后，Cox比例風險分析顯示：僅治療為顯著性因子。

　　該研究還指出：在NNT(Numberneededtotreat需要治療病人數(shù))比較研究中，急性卒中后第一年內(nèi)采用艾司西酞普蘭預(yù)防性治療可顯著減少卒中后抑郁的發(fā)生率。

　　艾司西酞普蘭預(yù)防1例腦卒中后抑郁患者需治療7.2個患者(NNT值7.2)，問題解決療法預(yù)防1例腦卒中后抑郁患者需治療9.1個患者(NNT值9.1)。與他汀等藥物預(yù)防心腦血管病比較，有更好的預(yù)防效果（表1）。

　　Numberneededtotreat(NNT)

　　藥物預(yù)防T

　　艾司西酞普蘭卒中后抑郁7.2

　　他汀類心肌梗塞230

　　阿司匹林卒中100

　　抗高血壓藥卒中45

　　然而在臨床實際中，對于已經(jīng)發(fā)生卒中后抑郁的患者進行治療已經(jīng)被眾多指南推薦，是否對卒中后尚未發(fā)生抑郁的患者進行預(yù)防性治療還需要更多的證據(jù)支持。但是卒中后抑郁具有很高的發(fā)病率，而且在卒中發(fā)生發(fā)展的各個階段都有可能發(fā)生，因此臨床醫(yī)生應(yīng)該提高對卒中抑郁的認識和警覺，盡量爭取早發(fā)現(xiàn)、早治療，以期獲得更好的臨床預(yù)后。

　　注：觀察等待定義為患者在具有輕度癥狀時僅進行觀察而不進行任何治療干預(yù)，以確定輕微的抑郁癥狀是否能夠得到改善的時間段。觀察等待的時間表在各個文獻中的時間不盡相同——從2周至4周不等。