診斷標準

　　A.主訴對睡眠數(shù)量或質(zhì)量的不滿，伴有下列(或更多）相關(guān)癥狀:

　　1.入睡困難（兒童可以表現(xiàn)為在沒有照料者的干預(yù)下入睡困難）。

　　2.維持睡眠困難，其特征表現(xiàn)為頻繁地覺醒或醒后再入睡困難（兒童可以表現(xiàn)為在沒有照料者的干預(yù)下再入睡困難）。

　　3.早醒，且不能再入睡。

　　B.睡眠紊亂引起有臨床意義的痛苦,或?qū)е律缃?、職業(yè)、教育、學業(yè)、行為或其他重要功能的損害。

　　C.每周至少出現(xiàn)3晚睡眠困難。

　　D.至少3個月存在睡眠困難。

　　E.盡管有充足的睡眠機會，仍出現(xiàn)睡眠困難。

　　F.失眠不能更好地用另一種睡眠-覺醒障礙來解釋，也不僅僅出現(xiàn)在另一種睡眠-覺醒障礙的病程中（例如，發(fā)作性睡病、與呼吸相關(guān)的睡眠障礙、晝夜節(jié)律睡眠-覺醒障礙、睡眠異態(tài)）。

　　G.失眠不能歸因于某種物質(zhì)的生理效應(yīng)（例如，濫用的毒品、藥物）。

　　H.共存的精神障礙和軀體狀況不能充分解釋失眠的主訴。

　　診斷特征

　　失眠障礙的基本特征是入睡困難或維持睡眠困難所致的對睡眠數(shù)量或質(zhì)量的不滿意。睡眠的主訴伴隨著有臨床意義的社交、職業(yè)或其他重要領(lǐng)域的功能損害。睡眠紊亂既可以獨立存在，也可能發(fā)生在其他精神障礙或軀體疾病的病程中。

　　失眠的不同表現(xiàn)可以發(fā)生在睡眠期間的不同階段。其中：

　　★睡眠起始失眠（或初始失眠）表現(xiàn)為入睡困難。

　　★睡眠維持失眠（或中間失眠）表現(xiàn)為整晚頻繁覺醒或長時間覺醒。

　　★晚期失眠涉及清晨早醒而無法再返回到入睡狀態(tài)。

　　盡管這些癥狀的組合是最常見的臨床表現(xiàn)，但維持睡眠困難是最常見的單一癥狀，其次為入睡困難。特定類型的睡眠主訴通常隨著時間而變化。在某個階段會抱怨入睡困難的個體，隨后可能會抱怨維持睡眠困難，反之亦然。入睡困難和維持睡眠困難的癥狀可以通過個體的回顧性自我報告、睡眠日記或其他方法（例如，活動記錄儀腕表或多導(dǎo)睡眠圖）來量化，但失眠障礙的診斷是基于個體主觀的睡眠感受或照料者的報告。

　　無恢復(fù)性睡眠，是一個不良睡眠質(zhì)量的常見主訴，它使個體覺醒后感覺沒有休息好，盡管有充足的睡眠時間，通常與入睡困難或維持睡眠困難有關(guān)，較少的情況下是單獨存在的。當無恢復(fù)性睡眠的主訴單獨存在時（即在缺少入睡困難或維持睡眠困難時），但其頻率、持續(xù)時間以及日間的痛苦和損害都符合診斷標準，則應(yīng)給予其他特定的失眠障礙或未特定的失眠障礙的診斷。

　　給予該診斷除了需要頻率和病程的診斷標準，額外的診斷標準對于量化失眠的嚴重程度也是有用的。這些量化的診斷標準雖然是人為的，但僅僅是為了用來說明。例如，入睡困難被定義為主觀上睡眠潛伏期為20-30分鐘以上，維持睡眠困難被定義為睡眠起始后主觀的覺醒時間為20-30分鐘。盡管沒有早醒的標準定義，但認為如果覺醒時間早于預(yù)定時間30分鐘以上，或總睡眠時間未達到6小時30分鐘就覺醒，可被認為是早醒。因此，非常重要的是，不僅要考慮最終的覺醒時間，也要考慮前一天晚上的就寢時間。個體就寢時間是晚上9點而覺醒時間是早晨4點，這與就寢時間是晚上1點而覺醒時間也是早晨4點的臨床意義不同。這樣的癥狀可能反映了與年齡相關(guān)的維持睡眠能力的下降或與年齡相關(guān)的主要睡眠時段的改變。

　　失眠障礙涉及日間功能受損和夜間睡眠困難。這些癥狀包括疲乏或較少見的日間困倦，后者更常見于老年個體，以及當失眠與其他軀體疾病（例如，慢性疼痛）或睡眠障礙（例如，睡眠呼吸暫停）共病時。認知表現(xiàn)方面的損害可能包括注意力、專注力和記憶力，甚至簡單的手工操作技能方面的困難。有關(guān)的心境紊亂通常被描述為易激惹或心境不穩(wěn)，較少見的是抑郁或焦慮癥狀。并非所有有夜間睡眠紊亂的個體都有痛苦或功能損害。例如，健康的老年人即使有時睡眠的連續(xù)性會被破壞，但仍然認為自己的睡眠良好。失眠障礙的診斷應(yīng)限于那些與夜間睡眠困難相關(guān)的、有顯著日間痛苦或損害的個體。

　　患病率

　　基于人群的估計表明，約三分之一的成年人有失眠的癥狀，其中10-15%的個體表現(xiàn)出有關(guān)的日間功能損害，而6-10%的個體符合失眠障礙的診斷標準。在所有的睡眠障礙中，失眠障礙最為常見。在初級保健場所中，約10-20%的個體主訴有顯著的失眠癥狀。其中女性對失眠的主訴比男性更為普遍，其比例為1.44:1。雖然失眠既可以是一種癥狀又可以是一種獨立的疾病，但它最常作為其他軀體疾病或精神障礙的共病而存在。例如，40-50%有失眠的個體也存在共病的精神障礙。

　　發(fā)展與病程

　　失眠癥狀的起病可出現(xiàn)在生命周期的任一個階段，但其第一次發(fā)作多見于青年期。失眠較少始于兒童期或青春期。在女性中，新起病的失眠可能會出現(xiàn)在絕經(jīng)期，即使在其他癥狀（例如，潮熱）已經(jīng)消失后仍繼續(xù)存在。失眠也可能在生命晚期起病，經(jīng)常與其他健康相關(guān)的疾病的起病有關(guān)。

　　失眠可以是情境性的、持續(xù)的或反復(fù)發(fā)作的。情境性的失眠或急性失眠通常與生活事件或快速改變的睡眠時間或環(huán)境有關(guān)，一般只持續(xù)數(shù)天或數(shù)周。當初始的促發(fā)事件消失后，失眠也會消失。對于一些個體，特別是對于更易患睡眠紊亂的個體，可能因為條件反射因素和增強的覺醒，失眠在初始的觸發(fā)事件后仍持續(xù)很長時間。促發(fā)失眠的因素不同于使其加重的因素。例如，因為受傷后疼痛而臥床的個體的睡眠困難，可能發(fā)展為與睡眠的負性相關(guān)。那么條件反射性覺醒可能會持續(xù)，從而導(dǎo)致持續(xù)的失眠。類似的病程也可能出現(xiàn)在急性心理應(yīng)激或精神障礙的背景下。例如，出現(xiàn)在重性抑郁發(fā)作期間的失眠可能成為關(guān)注的焦點，導(dǎo)致負性條件反射，甚至在抑郁發(fā)作消失后失眠仍然存在。在一些案例中，失眠還可能起病隱襲且沒有任何可識別的促發(fā)因素。

　　失眠也可能是間歇性的，其反復(fù)發(fā)作通常與應(yīng)激性事件的出現(xiàn)有關(guān)。在1-7年的隨訪調(diào)查中，慢性失眠的患病率在45-75%之間。即使失眠的病程變?yōu)槁?，每晚的睡眠模式也會變化，在?shù)個不良的夜間睡眠之間，偶爾也會穿插休息良好的夜間睡眠。失眠的特點也可能隨著時間而改變。許多有失眠的個體在更持續(xù)的睡眠問題起病之前有睡得“輕”或容易被打擾的睡眠的病史。

　　在中年和老年群體中，失眠的主訴較為普遍。失眠癥狀的類型隨著年齡而改變，在青年中最常見的是入睡困難，而在中年和老年個體更經(jīng)常出現(xiàn)維持睡眠的問題。

　　入睡和維持睡眠困難也可能發(fā)生在兒童期和青少年期，但在這個生命周期的發(fā)育階段上，失眠的患病率、風險因素和共病的數(shù)據(jù)更有限。兒童期的睡眠困難可能來自條件反射因素（例如，兒童在父母不在的情況下，沒有學會入睡或覺醒后再次入睡）或來自于沒有一致的睡眠時間表和睡眠時間習慣。青春期的失眠通常由不規(guī)律的睡眠時間表（例如，睡眠延遲）所觸發(fā)或加重。在兒童期和青春期，心理和醫(yī)學因素都可以導(dǎo)致失眠。

　　老年人的失眠患病率的增加，可以部分地用隨著年齡增長的更高的軀體健康問題發(fā)病率來解釋。與正常的發(fā)育過程有關(guān)的睡眠模式的改變，必須與那些超出年齡相關(guān)的改變相鑒別。盡管多導(dǎo)睡眠圖在失眠的常規(guī)評估中價值有限，但它對老年人的鑒別診斷更有幫助，因為失眠的病因（例如，睡眠呼吸暫停）經(jīng)常在老年人中被確認。

　　風險與預(yù)后因素

　　雖然本節(jié)討論的風險與預(yù)后因素會增加失眠的易患性，但當易感的個體遭遇重大生活事件（例如，疾病、分離）或不太嚴重但更慢性的日常應(yīng)激時，睡眠紊亂更易發(fā)生。大多數(shù)個體在初始觸發(fā)事件消失后，能夠恢復(fù)正常的睡眠模式，但其他人——或許那些更易患失眠的個體——會繼續(xù)經(jīng)歷持續(xù)性的睡眠困難。長期的因素，例如，不良的睡眠習慣、不規(guī)律的睡眠時間表，以及因害怕不能入睡而導(dǎo)致的失眠問題，可能造成惡性循環(huán)，誘發(fā)持續(xù)性失眠。

　　氣質(zhì)的：焦慮或擔憂的人格或認知風格能夠增加覺醒的易感性，并且傾向于抑制情緒會增加失眠的易患性。

　　環(huán)境的：噪音、光線和不舒適的高溫或低溫以及高海拔也可能增加失眠的易患性。

　　遺傳與生理的：女性的性別和年齡的增長與失眠的易患性增加有關(guān)。睡眠紊亂和失眠也有家族傾向性。相對于異卵雙生子，失眠的患病率在同卵雙生子中更高；與普通人群相比，在一級親屬的家庭成員中更高。這種關(guān)系在多大程度上通過遺傳的易感性，通過觀察父母的睡眠模式，或作為其他精神病理的副產(chǎn)物來傳遞，尚不清楚。

　　病程影響因素：有害的病程影響因素包括不良的睡眠衛(wèi)生習慣（例如，過度使用咖啡因，不規(guī)律的睡眠時間表）。

　　性別相關(guān)

　　與男性相比，在女性中，失眠是更常見的主訴，首次起病經(jīng)常與孩子的出生或絕經(jīng)期有關(guān)。盡管老年女性失眠的患病率較高，但是多導(dǎo)睡眠圖的研究表明，與老年男性相比，睡眠的連續(xù)性和慢波睡眠在老年女性中保持得更好。

　　失眠障礙的功能性后果

　　因為失眠或過度擔心睡眠，增加的日間易激惹和不良的專注力，可能產(chǎn)生人際間、社交和職業(yè)的問題。降低的注意力和專注力是常見的，有失眠的個體可能與較高比例的事故發(fā)生率有關(guān)。持續(xù)的失眠也與長期的后果有關(guān)，包括增加的重性抑郁障礙、高血壓、心肌梗死的風險，缺勤和工作績效的降低，生活質(zhì)量的下降，以及經(jīng)濟負擔的增加。

　　共病

　　失眠是許多軀體疾病包括糖尿病、冠心病、慢性阻塞性肺病、關(guān)節(jié)炎、纖維肌痛和其他慢性疼痛疾病常見的共病。風險的關(guān)系看起來是雙向的，失眠增加軀體疾病的風險，軀體問題增加失眠的風險。該關(guān)系的方向并不總是很清晰，并且可能隨時間而改變；因為這個原因，在有與其他軀體疾?。ɑ蚓裾系K）同時存在的失眠時，共患失眠是首選的術(shù)語。

　　有失眠障礙的個體經(jīng)常有共病的精神障礙，特別是雙相、抑郁和焦慮障礙。持續(xù)的失眠代表了風險因素，或是后續(xù)發(fā)生的雙相、抑郁、焦慮和物質(zhì)使用障礙的早期癥狀。有失眠的個體經(jīng)常濫用藥物或酒精來幫助夜間睡眠，抗焦慮藥來克服緊張或焦慮，以及咖啡因或其他興奮劑來緩解過度疲勞。除了使失眠加重，這類物質(zhì)的使用可能在一些案例中發(fā)展為物質(zhì)使用障礙。