精神疾病是神經(jīng)環(huán)路的問題，而非單一靶點(diǎn)。從上游中樞神經(jīng)到下游神經(jīng)遞質(zhì)，從認(rèn)知到行為，都可能出問題。生物學(xué)治療是改善下游、緩解癥狀；心理學(xué)則試圖從上游改善認(rèn)知。

　　楊甫德，北京大學(xué)回龍觀臨床醫(yī)學(xué)院北京回龍觀醫(yī)院主任醫(yī)師、教授、博士生導(dǎo)師、院長。北京市心理援助熱線專家組組長，北京心理危機(jī)研究與干預(yù)中心主任，世界衛(wèi)生組織心理危機(jī)研究與培訓(xùn)合作中心主任。擅長各種精神障礙、精神藥物治療、心理治療。

　　【財(cái)新網(wǎng)】（記者張進(jìn)盛夢露）抑郁癥是一種常見的精神疾病。據(jù)世界衛(wèi)生組織（WHO）統(tǒng)計(jì)，全世界抑郁癥發(fā)病率約為11%，全球共有超過3.5億抑郁癥患者。但是，抑郁癥的發(fā)病機(jī)理、治療路徑仍不清晰。治療抑郁癥，是一個(gè)全球性研究課題。

　　一般來說，抑郁癥治療分兩大派：生物精神病學(xué)派，俗稱“有腦無心”，主張藥物治療；純心理學(xué)派，俗稱“有心無腦”，主張通過改善情緒、認(rèn)知、行為等治療抑郁癥。而北京大學(xué)回龍觀臨床醫(yī)學(xué)院北京回龍觀醫(yī)院院長楊甫德自稱“中間派”，認(rèn)為應(yīng)該兼顧二者，以及借鑒其他各種有益的方法，多管齊下，治療抑郁癥。

　　如何理解抑郁癥？如何對癥下藥？藥物治療和心理學(xué)治療怎樣結(jié)合？對此，財(cái)新記者于近日采訪了北京回龍觀醫(yī)院院長楊甫德。

　　抑郁癥的“上游”和“下游”

　　抑郁癥的病因仍不清晰，從上游中樞神經(jīng)到下游神經(jīng)遞質(zhì)，從認(rèn)知到行為，都有可能出問題。

　　財(cái)新記者：公眾對抑郁癥的認(rèn)知仍比較模糊。您認(rèn)為抑郁癥是怎么發(fā)生的？

　　楊甫德：人的精神活動(dòng)可以簡化為一個(gè)“刺激-調(diào)節(jié)-反饋”的循環(huán)，精神疾病的發(fā)生很多是整個(gè)環(huán)路異常，難以找到單一靶點(diǎn)，很復(fù)雜。

　　簡單地說，外部因素通過刺激上游的神經(jīng)中樞，如大腦皮層、下丘腦、垂體、神經(jīng)核團(tuán)等器官，改變大腦內(nèi)三種神經(jīng)遞質(zhì)（5-HT、去甲腎上腺素和多巴胺）的濃度。神經(jīng)遞質(zhì)在腦細(xì)胞之間傳遞信息，調(diào)節(jié)人的情緒、意志、欲望、情感等等，而這些又會(huì)反過來對認(rèn)知形成反饋。整個(gè)環(huán)路上任何環(huán)節(jié)，都有可能出現(xiàn)問題，引發(fā)抑郁癥。

　　財(cái)新記者：目前我們往往說精神疾病的發(fā)生與神經(jīng)遞質(zhì)異常有關(guān)，這是抑郁癥發(fā)病的主因嗎？

　　楊甫德：的確，大腦中神經(jīng)遞質(zhì)濃度的異常與抑郁癥等精神疾病直接關(guān)聯(lián)，但遞質(zhì)僅僅是整個(gè)環(huán)路中下游，不是全部。抑郁癥的發(fā)病機(jī)制很復(fù)雜，我們對上游因素的了解還很少。比如說，大腦的皮層、灰質(zhì)、白質(zhì)、神經(jīng)環(huán)路，都屬于上游。

　　目前通常說抑郁癥的發(fā)病的三大因素，生物學(xué)因素、社會(huì)環(huán)境因素、心理性格因素，三者之間也有交叉影響。生物學(xué)因素包括遺傳，但研究顯示，遺傳在抑郁癥發(fā)生、發(fā)展中影響并不大。核磁共振影像可看出，抑郁癥患者的大腦有顯著的生物學(xué)改變，以器質(zhì)的功能異常為主。它們和神經(jīng)遞質(zhì)的濃度，可以理解為上下游的關(guān)系。

　　總體而言，抑郁癥可能是很多因素導(dǎo)致的，甚至包括環(huán)境污染、外來創(chuàng)傷等，但具體機(jī)制還不清楚。

　　財(cái)新記者：對于上游因素，現(xiàn)在最前沿的研究有什么進(jìn)展？

　　楊甫德：在上游這一塊，功能影像、基因研究最熱門，現(xiàn)在還沒有突破性的成果，而需要研究的問題越來越多。

　　財(cái)新記者：中國在這方面的研究水平如何？

　　楊甫德：中國和世界基本同步。檢測手段是一樣的，但理念上落后。我們在追蹤國際前沿水平，其他國家同行發(fā)現(xiàn)哪個(gè)腦區(qū)有異常，我們重復(fù)試驗(yàn)。這是有意義的，因?yàn)椴煌朔N結(jié)果也會(huì)不同。

　　多管齊下，綜合治療

　　生物學(xué)治療和心理治療兩者不矛盾。抑郁急性發(fā)作時(shí)，藥物從下游先解決遞質(zhì)失衡，帶動(dòng)感知變化，反過來影響上游。類似平時(shí)所說的正反饋、負(fù)反饋。

　　財(cái)新記者：目前對抑郁癥的治療采取什么方法？

　　楊甫德：我們認(rèn)識(shí)到抑郁癥是環(huán)路或廣泛性異常，而不是某個(gè)點(diǎn)異常。但中樞神經(jīng)系統(tǒng)太復(fù)雜，現(xiàn)在的治療手段與環(huán)路治療差得還很遠(yuǎn)。

　　治療主要分三大類——藥物治療、心理治療、物理治療；治療思路分兩大學(xué)派，生物精神病學(xué)派，俗稱“有腦無心”；純心理學(xué)派，俗稱“有心無腦”。我是中間派，兼顧兩派。

　　財(cái)新記者：現(xiàn)在藥物派和心理派似乎經(jīng)常互相排斥。你是精神科醫(yī)生，如何理解心理治療？

　　楊甫德：生物學(xué)治療和心理治療兩者不矛盾。抑郁急性發(fā)作時(shí)，藥物從下游先解決遞質(zhì)失衡，帶動(dòng)感知變化，反過來影響上游。類似平時(shí)所說的正反饋、負(fù)反饋。

　　從原理上說，心理治療是可以直接改變認(rèn)知的，從而改變情緒和行為。但心理治療最希望能從更高層面，即中樞層面的干預(yù)，以此來調(diào)節(jié)神經(jīng)遞質(zhì)等，改變下游。

　　財(cái)新記者：這就是說，心理治療也能間接改變神經(jīng)遞質(zhì)水平？

　　楊甫德：我認(rèn)為心理治療應(yīng)該會(huì)導(dǎo)致下游變化，但相關(guān)研究不多。從科學(xué)研究的角度看，心理治療重現(xiàn)性不夠，需要控制因素太多。比如治療師的語氣不對，可能治療的效果也有不同。

　　但心理治療肯定是有效的。目前，心理治療中最權(quán)威的是認(rèn)知治療、認(rèn)知行為治療。有程序化的治療模式，如針對皮層功能、神經(jīng)核團(tuán)活性等等。心理調(diào)節(jié)的真正含義是，在你痛苦的時(shí)候，持續(xù)專注地做一件事，你幾乎可以從任何痛苦中走出來。

　　財(cái)新記者：從綜合征思維看，精神科醫(yī)生是否應(yīng)該結(jié)合心理治療？

　　楊甫德：我認(rèn)為精神科醫(yī)生必須會(huì)做心理治療。一方面，目前法律規(guī)定，精神科醫(yī)生可以做心理治療，不需要單獨(dú)考取資格，這個(gè)資格你浪費(fèi)了就很可惜；另一方面，藥物治療只是一部分，心理治療是很深?yuàn)W的，需要多多學(xué)習(xí)國際前沿知識(shí)。

　　財(cái)新記者：物理治療是指什么？

　　楊甫德：是指電休克治療、計(jì)算機(jī)認(rèn)知矯正治療（CCRT）、磁刺激治療、DBS深部電刺激等。我認(rèn)為，物理治療在未來一二十年會(huì)有較大的發(fā)展，將成為既有循證支持、又能被臨床廣泛應(yīng)用的治療方式。

　　財(cái)新記者：什么是DBS深部電刺激？

　　楊甫德：類似于心臟起搏器，但創(chuàng)傷極小，能直接定位到特定腦區(qū)進(jìn)行刺激。目前仍停留在研究階段，不能臨床使用。我認(rèn)為這種方法的發(fā)展很重要，更精準(zhǔn)，但需要基于對疾病更深的理解。

　　財(cái)新記者：你認(rèn)為中藥對治療抑郁癥有用嗎？

　　楊甫德：在我的實(shí)踐中，我把中醫(yī)作為輔助性治療方式。中醫(yī)比較溫和。目前西藥治療仍是抑郁癥治療的主要手段。

　　財(cái)新記者：如果兩方面兼顧，一般門診看一個(gè)病人需要多少時(shí)間？

　　楊甫德：初診要20至30分鐘。首診的基本內(nèi)容包括：a病史獲知，了解本次就診原因、性格特征、家族史，5到10分鐘；b精神檢查，包括認(rèn)知、狀態(tài)、行為活動(dòng)。c開頭醫(yī)患溝通，結(jié)尾給出明確建議。如果不溝通，患者依從性差，前面所有努力都會(huì)付之東流。

　　財(cái)新記者：但現(xiàn)實(shí)中似乎不可能？據(jù)我所知，很多醫(yī)生分配給一個(gè)病人只能有10分鐘。

　　楊甫德：10分鐘肯定不夠。但醫(yī)患關(guān)系現(xiàn)實(shí)是如此，醫(yī)生需要尋找平衡，患者需要理解。