一、弗洛伊德的心靈理論

　　俄底浦斯沖突是弗洛伊德思想的核心。一旦到了生殖器期，自我的防御斗爭就由被壓制的閹割情結(jié)激發(fā)而開始了。運用一整套的防御機制，如隔離、否認、幻想（magicthinking），理智化和合理化，自我退行到從前肛欲期的水平。壓抑就成為一個成熟穩(wěn)定自我結(jié)構(gòu)的成功的防御機制。從結(jié)構(gòu)動力學(xué)觀點來看，自我的壓抑導(dǎo)致了與日俱增的嚴肅和超我對愛的缺乏，越來越多的本我沖動被擋開了。這些沖動有肛門虐待狂（anal-sadistic）的（反社會的，攻擊性的），肛門性欲（anal-sadistic）的（戀污癖）和生殖器的（手淫、同性戀和異性戀傾向）沖動。自我逐漸服從于超我，而且通過和上述的情感依附對象取得一致來認同自己。強迫癥狀就成為自我解決超我和本我之間沖突采取的妥協(xié)的象征手段。因此，弗洛伊德認為就強迫行為的形式來說，"手淫是更能獲得滿足的一種壓制的方式。"1996年，Joraschky用這樣的觀點描述洗滌狂的象征意義：“洗手，一方面洗掉了似有魔力般的負罪感，另一方面，洗手又能成為不引起意識注意的一種新形式的手淫。”

　　因為弗洛伊德關(guān)注的是心理內(nèi)部的結(jié)構(gòu)和沖突，所以他的理論強調(diào)神經(jīng)癥對超我的內(nèi)在依賴而非后來盛行的對周圍人的外部依賴的觀點(7)。

　　二、人際觀和自戀

　　因為精神分析學(xué)家一直堅持研究個人的心理學(xué)觀點，他們往往忽視了強迫性神經(jīng)癥中的人際關(guān)系和互動過程，盡管弗洛伊德在對"Rat--Man"的治療的介紹中，也描述了這些方面，雖然不夠深入、詳細。弗洛伊德對病人最初分析的第一次注解如下：他告訴我，他有一個朋友，他對這個朋友的評價特別高。他以前那些犯罪沖動所折磨時，常去找這個朋友。朋友常給予他精神上的支持，相信他是一個行為無可指責(zé)的人，可能是因為小時侯沿襲的習(xí)慣，讓他迷失了自己的生活。在開始的會談中，他還談到另外一個和他有相似經(jīng)歷的十九歲的學(xué)生（當(dāng)時他是十四、五歲）。這個學(xué)生跟他相像，自負得很，覺得自己是個天才。(8,p.159)

　　強迫性沖動中的人際關(guān)系因素在這兒清楚可見，Quint(9)在強迫性神經(jīng)癥的行為紊亂中描述了它的動力學(xué)背景：強迫性人格既不能依賴于他們的行為也不能依賴于他們的思想，因為他們?nèi)狈ψ晕以u估的能力。他們需要其他人來承認和接受他們的行為。在臨床中，這表現(xiàn)為病人向最重要的人不停的提問。因此，對洗滌狂來說，他們?yōu)榱送Ｖ瓜词郑胍朗欠裾娴南锤蓛袅?8,p.159)。害怕被別人污染或弄臟（甚至沒有接觸）的想法折磨著他們，在其他人的幫助下，他們企圖將這種不可思議的體驗轉(zhuǎn)化成一個通常可以被接受的現(xiàn)實。在這個過程中，其他人起了自我--客體的功能。在人際關(guān)系方面，正是自戀渴望著其他人，這個人能夠容納本身不完善的神經(jīng)癥，渴望獲得他們的認可和尊重來修正自我結(jié)構(gòu)的缺陷(10)。關(guān)于混亂的起源，我們認為是因為神經(jīng)癥患者，在童年時不能將父母體驗為他們自己的一部分，不能體驗到他們自己的價值和獲得的能力。

　　Janssen(11)也用相似的方法，描述強迫癥狀的動力學(xué)功能是應(yīng)付共生和分離沖突的一種途徑，也就是，癥狀既企圖防止與原始客體的混合，又得補償喪失客體的威脅。Rudolf(12)把它稱為，神經(jīng)癥的脆弱自我需要一個客體，它的強迫性機制是在情緒上撫慰和穩(wěn)定有攻擊性的不安的自我，它害怕上面所有的客體關(guān)系的瓦解和破壞。

　　從這個觀點看，為了能獲得專一的感覺，但同時又隱秘的反抗著這種感覺，強迫性神經(jīng)癥努力堅持和控制其他人，使他們作為自己的一部分，建立自戀的共生關(guān)系，在這種關(guān)系里才可能步入成熟。按照Mahler(14)的觀點，好的母子共生關(guān)系是獲得自我認同感的基本前提；而Winnicott(15)認為，嬰兒可否控制母親的體驗和獲得母親作為自己一部分的體驗，是未來客體全部區(qū)別的前提。Quint(16)和Lang(18)的臨床發(fā)現(xiàn)又補充了這一觀點。下面的這個案例意在闡述應(yīng)用于強迫性神經(jīng)癥的心理動力學(xué)的理論和治療。