抑郁癥是一種具有情感癥狀與軀體癥狀的慢性復(fù)發(fā)性疾病。有文獻(xiàn)指出幾乎半數(shù)以上甚或高達(dá)76%的抑郁癥病人體驗(yàn)到疼痛性軀體癥狀，事實(shí)上可能有很大一部分抑郁癥病人通常僅以軀體癥狀而在綜合性醫(yī)院就診，問題在于疼痛性軀體癥狀常常掩蓋了原有疾病，使臨床醫(yī)生不易及時(shí)做出抑郁癥診斷，造成抑郁癥的低識(shí)別率；另一方面，盡管當(dāng)前抑郁癥的治療有了長足的進(jìn)展，但精神科醫(yī)生總傾向于關(guān)注情感癥狀，以尋求一種有效的抗抑郁藥為主要目的，內(nèi)科醫(yī)生恰好相反，更專注于疼痛性軀體癥狀的治療，結(jié)果均導(dǎo)致抑郁癥病人不能及時(shí)獲得正確診斷和充分的治療，不徹底的緩解又使復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)、自殺風(fēng)險(xiǎn)、酒精與精神物質(zhì)以及某些藥物濫用增加，病人的社會(huì)心理功能與軀體功能受到損害，疾病負(fù)擔(dān)顯著增長。

　　1.對(duì)抑郁癥癥狀譜需更新認(rèn)識(shí)

　　Delgado指出多年來都知道抑郁癥包括了情感癥狀與軀體癥狀，但通常對(duì)前者更為熟悉，對(duì)軀體癥狀則普遍注意不夠，只是近年才重新認(rèn)識(shí)到軀體癥狀是抑郁癥癥狀譜中的重要組成成分，對(duì)診斷與治療有重大意義。抑郁癥涉及的軀體癥狀多有莫名的疼痛（Vagueaches）,頭痛、胸痛、背痛、慢性關(guān)節(jié)痛、肢體痛、胃腸功能紊亂、疲勞、乏力、精力不足、睡眠障礙、食欲改變等。

　　抑郁癥病人中慢性疼痛患病率為15%～100%（平均63%），而在慢性疼痛病人中抑郁癥的患病率則有13%～85%。Trivedi認(rèn)為重癥抑郁癥軀體癥狀十分常見。

　　事實(shí)上，有大量軀體癥狀的病人似更有心境障礙，Korenke等學(xué)者研究過1000例初級(jí)保健機(jī)構(gòu)中的成年病例，存在較多軀體癥狀者高度預(yù)示患心境障礙，報(bào)告有0或1項(xiàng)軀體癥狀者2%為心境障礙，報(bào)告有9項(xiàng)或9項(xiàng)以上軀體癥狀者60%為心境障礙，表明有軀體癥狀的病人似有同時(shí)患心境障礙的雙重可能性。研究還發(fā)現(xiàn)慢性疼痛性軀體癥狀在重癥抑郁癥病人中比無重癥抑郁癥的病人要高出4倍，絕大多數(shù)重癥抑郁癥病人還同時(shí)伴有焦慮障礙，女性病人比男性更傾向于抑郁伴疼痛與焦慮。

　　Burt指出，臨床醫(yī)生需要關(guān)注抑郁癥的整個(gè)癥狀譜，除情感性癥狀外，軀體癥狀與焦慮性癥狀應(yīng)受高度重視。在DSM-Ⅳ抑郁癥的分類診斷標(biāo)準(zhǔn)中已納入這些癥狀。

　　2.抑郁癥與慢性疼痛性軀體癥狀有共同的神經(jīng)生物學(xué)機(jī)制

　　有學(xué)者認(rèn)為疼痛與抑郁都由十分相似的神經(jīng)遞質(zhì)所調(diào)節(jié)，有著共同的神經(jīng)生物學(xué)通路。有研究發(fā)現(xiàn)抑郁癥的情感癥狀與疼痛性軀體癥狀同是受到腦與脊髓節(jié)段內(nèi)5-羥色胺（5-HT）與去甲腎上腺素（NE）特殊通路調(diào)節(jié)的，來自腦干藍(lán)斑區(qū)（Locusceruleus）與縫際核（raphenuclei）的5-HT能與NE能神經(jīng)遞質(zhì)上達(dá)大腦，介導(dǎo)情感與軀體機(jī)能，下行至脊髓節(jié)段，即可抑制軀體性痛性輸入。這兩種遞質(zhì)的作用組合稍有不同，NE能系統(tǒng)涉及動(dòng)機(jī)—能量調(diào)節(jié)、興趣、注意力的集中，5-HT能系統(tǒng)則更多地涉及行為—性功能、食欲、本能沖動(dòng)的調(diào)節(jié)。他們?cè)谀X與脊髓節(jié)段的兩個(gè)層面影響到抑郁癥軀體與情感性癥狀的病因?qū)W機(jī)制，這些關(guān)鍵性的調(diào)節(jié)遞質(zhì)同時(shí)也是軀體內(nèi)源性鎮(zhèn)痛系統(tǒng)的一部分?？挂钟羲幬镎峭ㄟ^這些遞質(zhì)系統(tǒng)對(duì)抑郁癥狀與疼痛性軀體癥狀發(fā)揮治療作用。

　　研究還支持雙重作用抗抑郁藥比選擇性作用抗抑郁藥有更好的抗抑郁作用、有更為獨(dú)特的止痛作用。

　　臨床藥物研究也發(fā)現(xiàn)一些具有雙重作用的抗抑郁藥對(duì)伴有疼痛性軀體癥狀的抑郁癥有效，甚至對(duì)范圍更為廣泛的軀體癥狀其療效勝過其他治療，25篇雙盲研究的再分析顯示有雙重作用的三環(huán)類抗抑郁藥（TCAs）對(duì)抑郁癥的療效顯著優(yōu)于單一作用的選擇性5-HT再攝取抑制劑（SSRIS）。

　　以上資料提示疼痛性軀體癥狀與情感癥狀都受到由5-HT與NE參與的神經(jīng)遞質(zhì)的調(diào)節(jié)，據(jù)此認(rèn)為他們有著共同的神經(jīng)生物學(xué)基礎(chǔ)。

　　3.抑郁癥治療“充分緩解”的概念

　　Schatzberg指出抑郁癥治療必須達(dá)到心理學(xué)癥狀與軀體癥狀都消失才能認(rèn)為抑郁癥完全緩解，這樣的緩解應(yīng)該是抑郁癥任何一種治療的目標(biāo)。軀體性疼痛往往掩蓋了原有疾病，妨礙了診斷與治療。不充分的緩解，殘留疼痛性軀體癥狀可使抑郁癥遷延不愈，不僅給病人帶來痛苦，更可能作為一種應(yīng)激源，使心理學(xué)癥狀更為嚴(yán)重，導(dǎo)致更多的殘疾與日常生活功能損害，使緩解延遲，加速復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)可達(dá)50%～80%。慢性疼痛還是自殺的風(fēng)險(xiǎn)因子，使自殺意念增加。每一次抑郁復(fù)發(fā)都預(yù)示著比先前的發(fā)作更嚴(yán)重，治療更難，恢復(fù)的幾率更低，美國國立精神衛(wèi)生研究院一份抑郁癥5年期前瞻性研究發(fā)現(xiàn)，50%的病人在頭6個(gè)月內(nèi)恢復(fù)，如癥狀持續(xù)存在至5年期末的一個(gè)月，恢復(fù)的幾率僅為1%。Judd認(rèn)為對(duì)抑郁癥來說時(shí)間是一項(xiàng)預(yù)測因素，他發(fā)現(xiàn)從病人發(fā)病到恢復(fù)，持續(xù)時(shí)間為6個(gè)月時(shí)有6%的病人有殘留癥狀，如超過2年則44%的病人有殘留癥狀。事實(shí)上有75%～90%的抑郁癥病人有過多次發(fā)作，且每次發(fā)作的間歇期在縮短。因此，認(rèn)識(shí)到抑郁癥是一種慢性復(fù)發(fā)性疾病尤為重要。

　　4.治療策略

　　以往一些抗抑郁治療的缺陷在于只看重抑郁癥的情感癥狀而忽視了其他癥狀，藥物治療也傳統(tǒng)地使用單一作用的抗抑郁藥；另一種傾向是病人只愿接受心理疏導(dǎo)或?qū)幱弥嗅t(yī)藥，不愿用抗抑郁藥。無疑，其結(jié)果是使抑郁癥無法獲得及時(shí)、充分的治療得到徹底緩解。

　　當(dāng)前治療策略認(rèn)為應(yīng)使用雙重作用抗抑郁藥，且宜結(jié)合心理治療，目標(biāo)應(yīng)指向抑郁癥的情感癥狀、焦慮癥狀及伴隨的疼痛性軀體癥狀，目的在于抑郁癥的全面緩解。緩解的涵義不僅指抑郁癥所有癥狀的改善，還應(yīng)重視其總體機(jī)能狀態(tài);不僅指急性期也應(yīng)涵蓋維持治療階段;如典型的核心癥狀消失了，而疼痛性軀體癥狀仍揮之不去則治療不應(yīng)中止。無癥狀狀態(tài)才是治療的最終追求。