我國精神心理性疾病的患病率較高，大約16%左右，但與其他國家相比，我國精神心理性疾病的識別率、診斷率和治療率均較低。這些患者中，僅有極少數(shù)重癥精神疾病患者就診于精神?？漆t(yī)院，絕大部分輕中度精神疾病患者仍分布在綜合性醫(yī)院、?？漆t(yī)院（如心血管病醫(yī)院）或基層醫(yī)院。因此，提高綜合醫(yī)院或基層醫(yī)院的非精神病?？漆t(yī)師對精神心理性疾病的認(rèn)識，有利于改善我國精神心理性疾病的診斷與治療現(xiàn)狀。

　　一、軀體疾病合并焦慮抑郁的藥物選擇

　　1、重視對軀體疾病伴發(fā)抑郁焦慮的識別

　　人類疾病分為生理疾病、神經(jīng)癥、身心疾病、心身疾病和精神病5種類型。流行病學(xué)調(diào)查顯示，許多內(nèi)外科疾病均伴有抑郁焦慮障礙。內(nèi)科門診患者伴有抑郁焦慮障礙者占12%-36%，住院患者中有1/3出現(xiàn)抑郁焦慮癥狀，11%-26%的患者在住院初期即有抑郁焦慮癥狀。盡管軀體疾病伴發(fā)焦慮抑郁發(fā)病率高，但其臨床識別率卻較低，僅為10.9%，有超過80%的抑郁焦慮患者未被識別，而這部分人群正是自殺的高危人群。武漢大學(xué)人民醫(yī)院王高華教授指出，臨床需重視對軀體疾病合并焦慮抑郁患者的識別。軀體癥狀掩蓋抑郁障礙表現(xiàn)、患者的否認(rèn)情緒以及醫(yī)生的認(rèn)識水平等均會影響臨床識別率和診斷率。

　　軀體疾病合并抑郁焦慮的發(fā)病機(jī)制目前尚不明確，可能與神經(jīng)化學(xué)通路和調(diào)節(jié)心境的中樞結(jié)構(gòu)受損、內(nèi)源性細(xì)胞因子與免疫功能異常、神經(jīng)遞質(zhì)作用、遺傳因素、內(nèi)分泌紊亂、社會心理機(jī)制、藥源性因素等相關(guān)。如何識別軀體疾病伴發(fā)抑郁焦慮？王教授強(qiáng)調(diào)道，典型的心理和軀體癥狀、家族史、治療史、酒精藥物濫用史、自殺觀念、精神病性癥狀、心理測量量表等均可輔助醫(yī)生診斷。

　　2、消化系統(tǒng)疾病合并抑郁焦慮

　　消化性潰瘍是醫(yī)學(xué)界公認(rèn)的一種身心疾病，其發(fā)生、發(fā)展、轉(zhuǎn)歸與社會心理因素關(guān)系密切。胃腸道被認(rèn)為是最能表達(dá)情緒的器官之一，約有72.5%的潰瘍患者有明顯的焦慮抑郁傾向。從機(jī)制上分析，精神緊張以及悲傷憤怒等情緒引起胃十二指腸交感、副交感神經(jīng)興奮，胃酸分泌增加、胃腸蠕動減弱、胃黏膜血管痙攣缺血、細(xì)胞代謝障礙，最終導(dǎo)致胃腸黏膜糜爛、壞死形成潰瘍；另外，這些情緒引起的促腎上腺皮質(zhì)激素皮質(zhì)酮水平的升高，同樣會引起胃酸分泌增加、胃黏液分泌減少，潰瘍形成。此外，王教授指出，消化科的某些藥物如類固醇、鎮(zhèn)靜藥、細(xì)胞毒素、環(huán)孢素等可能也會加重患者抑郁癥狀。

　　在臨床上，消化科患者的抑郁癥狀常常表現(xiàn)為情緒不穩(wěn)、焦慮、緊張、易怒、抑郁、心神不安、敏感多疑、精神不振、煩躁不安、失眠多夢等。關(guān)于這類患者的治療，王教授指出，傳統(tǒng)的三環(huán)類藥物副作用較多，而選擇性5-羥色胺再吸收抑制劑（SSRIs）、5-羥色胺及去甲腎上腺素再吸收抑制劑（SNRIs）、去甲腎上腺素及特異性5-羥色胺能抗抑郁藥（NaSSA）等副作用較少，安全性高。

　　此外，病毒性肝炎會增加患者患抑郁障礙的可能性；接受干擾素治療的病毒性肝炎患者有1/3出現(xiàn)抑郁癥狀；17%肝臟移植的患者有伴發(fā)抑郁癥狀。王教授強(qiáng)調(diào)道，大部分抗抑郁藥物都可能造成肝損害，因此嚴(yán)重肝臟損害者需要慎用抗抑郁藥物及抗焦慮藥物，要注意小劑量使用。

　　3、軀體疾病合并抑郁焦慮藥物治療原則

　　對于軀體疾病合并抑郁焦慮患者的治療，臨床上需要注意個體化合理用藥，從最小劑量起始，逐步加量，一般2-4周起效。治療要用足療程，從癥狀完全緩解起，需要持續(xù)鞏固治療4-8個月。如果用藥6-8周仍無效，宜改用作用機(jī)制不同的藥物。氟西汀需停藥5周才能換用單胺氧化酶抑制劑（MAOIs），其他SSRIs則需2周；MAOIs停用2周后才能換用SSRIs。另外，王教授還提出，對于這一類患者，一般不主張聯(lián)用兩種以上抗抑郁藥，盡可能單一用藥，足量、足療程治療，在治療前需要向患者及家屬闡明藥物性質(zhì)、作用和可能的不良反應(yīng)，以提高患者的治療依從性。

　　4、帕羅西汀治療抑郁焦慮

　　最后，王教授強(qiáng)調(diào)，由于抑郁和焦慮常相伴出現(xiàn)，尤其對于初次接診的患者無法確診是否存在抑郁還是焦慮的時候，臨床上應(yīng)盡可能采用兼顧治療抑郁癥和焦慮癥的藥物。帕羅西汀除抑制細(xì)胞色素CYP4502D6酶外，對其他酶系影響小，與其他藥物發(fā)生相互作用的可能性較小，安全性較高。帕羅西汀是目前SSRIs中唯一被美國食品與藥物管理局（FDA）批準(zhǔn)可用于抑郁癥和全部5種焦慮障礙（廣泛性焦慮、創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙、社交焦慮癥、強(qiáng)迫癥、驚恐障礙）的藥物，也是治療抑郁與焦慮共病的一線藥物。

　　大規(guī)模臨床研究從精神性焦慮項(xiàng)、軀體化焦慮項(xiàng)和激越性焦慮項(xiàng)三方面比較了帕羅西汀、三環(huán)類、四環(huán)類活性對照藥物以及安慰劑治療抑郁焦慮的有效性。結(jié)果顯示，用藥組所有焦慮改善均顯著優(yōu)于安慰劑組。與活性藥物相比，治療第2-6周，帕羅西汀有更高的改善精神性焦慮的趨勢。對39項(xiàng)隨機(jī)、雙盲臨床試驗(yàn)進(jìn)行的薈萃分析顯示，帕羅西汀能有效治療抑郁焦慮，患者漢密爾頓抑郁量表（HRSD）平均基線分值為23.5，焦慮因子分值減分率為45%。

　　一項(xiàng)多中心、雙盲、對照臨床研究顯示，帕羅西汀在治療第3周時對抑郁焦慮的治療效果顯著優(yōu)于氟西汀（P＜0.05），同時帕羅西汀組患者的焦慮癥狀（與基線相比，焦慮減分值越高，療效越好）也是在第3周時有顯著改善（P=0.01）[ActaPsychiatrScand1993，87:141.]。

　　二、功能性胃腸病和精神心理障礙

　　功能性胃腸?。‵GIDs）在臨床上較為常見，主要表現(xiàn)為患者存在消化道癥狀而無器質(zhì)性疾病能解釋的證據(jù)。FGIDs患者常常伴有精神心理障礙，常反復(fù)就診，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量并消耗較多醫(yī)療資源。

　　北京協(xié)和醫(yī)院柯美云教授指出，F(xiàn)GIDs患者的共同的特點(diǎn)是缺乏生物標(biāo)志依據(jù)。FGIDs的癥狀有其病理生理基礎(chǔ)，例如餐后腹脹感與胃排空障礙相關(guān)，早飽感與胃容受功能受損相關(guān)，腹痛感可能與內(nèi)臟高敏感相關(guān)。FGIDs還存在癥狀重疊現(xiàn)象和共病現(xiàn)象，例如功能性消化不良常合并慢性胃炎、幽門螺桿菌（Hp）感染，部分功能性排便障礙的患者可能合并盆底疾病。FGIDs伴發(fā)的精神心理障礙特別是焦慮和抑郁癥狀較多。功能性消化不良、功能性嘔吐和噯氣癥患者分別有61.5%、80.0%和83.3%伴有焦慮和（或）抑郁癥狀。FGIDs的另一個特點(diǎn)是腦腸互動異常，患者精神心理異常導(dǎo)致中樞處理改變，從而導(dǎo)致胃腸運(yùn)動分泌異常，屬于一種生物—心理—社會綜合模式。

　　FGIDs的發(fā)病涉及基因、環(huán)境、心理和生理多種因素。消化科醫(yī)生應(yīng)該如何識別及處理FGIDs患者的焦慮和抑郁？柯教授建議，首先要鑒別消化系統(tǒng)癥狀的病因及可能的病理生理基礎(chǔ)，是否存在重疊病或者共病，患者是否伴有睡眠和心理障礙，是否存在應(yīng)激、負(fù)性事件和社會支持以及患者是否有人格障礙等；醫(yī)生和家屬需要加強(qiáng)與患者的溝通，尊重和傾聽患者，增強(qiáng)彼此信任感。

　　治愈FGIDs比較困難，其治療目標(biāo)是減輕癥狀、改善心理健康、改善生活質(zhì)量、提高工作效率。可采取藥物和非藥物手段干預(yù)。非藥物治療包括避免受到過多負(fù)荷和刺激、給予患者社會支持、必要時采取認(rèn)知行為治療并充分調(diào)動患者能動性、調(diào)整患者生活方式和心理狀態(tài)。

　　三、心理社會因素與疾病

　　中南大學(xué)湘雅二醫(yī)院張亞林教授分析了心理社會因素與疾病之間的關(guān)系后指出，臨床上，許多疾病都受社會因素和患者心理活動的影響，要正確診斷和治療患者就要了解患者的心理因素，以及造成這種心理改變的社會因素。心理因素和社會因素兩者之間關(guān)系復(fù)雜，這種關(guān)系有的明顯，有的模糊，孰因孰果，或者兩者兼而有之。常見的影響疾病的心理社會因素主要包括生活事件、人格特征和生活方式三方面。疾病是生物、心理和社會共同作用的結(jié)果，情緒、應(yīng)激是其誘發(fā)因素，而社會支持系統(tǒng)對心身疾病具有重要緩沖作用。因此，張教授強(qiáng)調(diào)，對于有心身疾病的患者，臨床上在應(yīng)用藥物治療的同時，還應(yīng)注意給予心理治療，使患者盡快康復(fù)。

　　四、抑郁障礙胃腸道癥狀的觀察性研究解讀

　　多項(xiàng)國內(nèi)外研究表明，40%以上的抑郁障礙患者存在軀體癥狀。國內(nèi)抑郁障礙患者的軀體癥狀常表現(xiàn)為消化系統(tǒng)癥狀。抑郁障礙患者的消化系統(tǒng)癥狀在內(nèi)心沖突的軀體化體現(xiàn)上，是否還存在一定病理生理基礎(chǔ)？

　　北京協(xié)和醫(yī)院洪霞教授解讀了一項(xiàng)在重性抑郁障礙（MDD）以及功能性消化不良（FD）患者中進(jìn)行的觀察性研究。該研究對納入的111例患者采用胃電圖、5小時鋇條法胃排空時間檢測進(jìn)行胃腸功能檢查。結(jié)果顯示，兩組患者在年齡、性別、文化程度、宗教信仰、收入、婚姻等方面均無顯著性差異，MDD組患者的體質(zhì)指數(shù)（BMI）顯著高于FD組。MDD組患者的漢密爾頓抑郁量表（HAMD）、蒙哥馬利抑郁量表（MADRS）、漢密爾頓焦慮量表（HAMA）評分均顯著高于FD組。MDD患者健康調(diào)查量表（SF-36）軀體評分和精神評分均低于FD患者。除此之外，MDD患者的消化道癥狀也較為突出，消化道癥狀篩查問卷顯示，45/46例MDD患者存在消化道不適主訴，主要為食欲差（58.7%）、體重降低（52.2%）、餐后飽脹感（43.5%）、腹脹（41.3%）、便秘（37%）等，其中15/46例符合FD診斷標(biāo)準(zhǔn)。胃電圖檢查結(jié)果顯示，雖然兩組患者無顯著性差異，但是MDD患者餐前節(jié)律正常，餐后出現(xiàn)主頻下降，提示這可能與患者餐后飽脹感相關(guān)。5小時鋇條法檢測胃排空時間結(jié)果顯示，約20%MDD患者存在胃排空時間延長。

　　研究提示，MDD患者的消化道癥狀非常常見；MDD患者整體健康狀況，包括軀體健康狀態(tài)均不如單純FD患者；胃功能檢查提示，MDD患者存在一定的胃腸道功能異常；抑郁障礙患者的胃腸道主訴可能有其一定的病理生理基礎(chǔ)。

　　五、消化科抗焦慮抑郁治療

　　姜榮環(huán)教授主講消化科抗焦慮抑郁治療。焦慮和抑郁均可出現(xiàn)全身各系統(tǒng)的軀體化表現(xiàn)，消化系統(tǒng)也不例外。焦慮與抑郁存在的一些重疊癥狀如睡眠障礙、食欲改變、心血管和胃腸道不適、注意力障礙、易激惹、精力缺乏等，增加了識別抑郁和焦慮的難度。對此，姜教授提出，當(dāng)就診患者主訴涉及多個器官系統(tǒng)，且與體征、檢查不相稱，反復(fù)在多家醫(yī)院、科室就診而療效不佳時，臨床醫(yī)生就需要考慮患者存在抑郁和焦慮。

　　消化科抑郁焦慮的治療主要有藥物治療和心理治療。藥物治療原則要求單藥、足量、足療程。常見的抗抑郁藥物有SSRIs、SNRIs、NaSSA、去甲腎上腺素及多巴胺再攝取抑制劑（NDRI）、去甲腎上腺素再攝取抑制劑（NRI）等幾大類，其中，SSRIs副反應(yīng)較輕，安全性較高。鑒于抗抑郁焦慮藥物種類較多，使用較為復(fù)雜，姜教授建議，消化科醫(yī)生最好在精神科醫(yī)生協(xié)助下應(yīng)用抗抑郁焦慮藥物。目前中國指南對不同的焦慮亞型如廣泛性焦慮障礙、驚恐障礙、社交焦慮障礙、創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙等進(jìn)行了治療推薦，帕羅西汀均作為一線治療藥物。

　　最后，姜教授強(qiáng)調(diào)，治療成功的關(guān)鍵需要臨床醫(yī)生與患者進(jìn)行充分溝通，協(xié)商治療方案，并且依據(jù)藥物的起效特點(diǎn)和副作用等選擇正確的藥物，迅速緩解患者最關(guān)注的如失眠、心煩、心悸等癥狀。