有關(guān)基因和家系的研究提示抑郁癥與雙相障礙是異質(zhì)性疾病,應(yīng)該歸為獨(dú)立的疾病單元；另外，臨床特征也顯示抑郁癥和雙相障礙的治療選擇和預(yù)后均存在巨大差異。因此，DSM-IV-TR分類中的“心境障礙”在DSM-5中被分開(kāi)為“抑郁障礙”和“雙相障礙”兩個(gè)獨(dú)立的章節(jié)。

　　一、抑郁障礙

　　為了防止雙相障礙在兒童（大于12歲）中的過(guò)度診斷和治療，DSM-5在“抑郁障礙”中加入了新的抑郁障礙類型--破壞性情緒失調(diào)障礙，是指兒童存在持續(xù)易激惹、頻繁行為失控的狀態(tài)。加入該診斷的原因是由于既往的研究發(fā)現(xiàn)，存在這些癥狀的兒童在成長(zhǎng)為青少年和成人的過(guò)程中往往發(fā)展成為單相抑郁障礙或焦慮障礙，而不是雙相障礙。

　　關(guān)于喪親之痛（bereavement）和抑郁癥的鑒別診斷，在DSM-IV-TR中認(rèn)為喪親之后的2個(gè)月內(nèi)的悲傷反應(yīng)屬于正常反應(yīng)，除非悲傷者出現(xiàn)過(guò)度自責(zé)、有自殺觀念、認(rèn)為自己毫無(wú)用處、社會(huì)功能嚴(yán)重受損或出現(xiàn)幻覺(jué)等情況時(shí)才考慮抑郁癥的可能。

　　而在DSM-5中取消了該時(shí)間限定，認(rèn)為喪親雖然痛苦，但一般不會(huì)誘發(fā)抑郁癥發(fā)作。如果喪親之痛和抑郁癥同時(shí)出現(xiàn)，則可能是因?yàn)楹喜⑵渌钟粽系K易感性所致，抗抑郁治療可能有助于其恢復(fù)。此修訂具有很大的爭(zhēng)議性，引發(fā)了業(yè)內(nèi)的廣泛討論。

　　支持此修訂觀點(diǎn)的學(xué)者認(rèn)為，取消限定有利于提高醫(yī)生對(duì)喪親之痛合并抑郁癥的關(guān)注，認(rèn)識(shí)到喪親之痛對(duì)易感人群來(lái)說(shuō)是重大的社會(huì)心理應(yīng)激因素，可能在該人群中誘發(fā)抑郁癥，因此可以作為抑郁癥的先兆。

　　另外，研究發(fā)現(xiàn)喪親相關(guān)抑郁癥的遺傳傾向、人格特質(zhì)、共病模式、病程、慢性化和復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)同普通抑郁癥相似，且對(duì)治療的療效反應(yīng)也相似；雖然此修訂可能會(huì)使處于喪親之痛期的悲傷者有羞恥感，因?yàn)檫^(guò)度悲傷可能是一種精神疾病，但卻有助于醫(yī)生提高對(duì)該部分人群的關(guān)注、及時(shí)給予合適的抗抑郁治療并預(yù)防自殺的發(fā)生。

　　反對(duì)者則認(rèn)為，盡管有研究認(rèn)為兩種抑郁癥相似，但也有研究得出不同的結(jié)果，認(rèn)為雖然喪親期間的抑郁癥狀不會(huì)升高將來(lái)抑郁癥的患病風(fēng)險(xiǎn)，自殺風(fēng)險(xiǎn)也沒(méi)有明顯增加；另外，此修訂可能導(dǎo)致正常悲傷者被過(guò)度診斷為抑郁癥，進(jìn)而導(dǎo)致不必要的過(guò)度治療和治療副反應(yīng)。

　　有學(xué)者認(rèn)為，關(guān)鍵的問(wèn)題不在于此修訂的正確與否，而在于如何讓臨床醫(yī)生能更容易地鑒別正常喪親之痛和抑郁癥的診斷，并給出了自己的總結(jié)和建議。

　　DSM-5還加入了一個(gè)新的分類，即“持續(xù)性抑郁障礙”，該分類將DSM-IV-TR中的“慢性抑郁癥”和“惡劣心境”兩類疾病歸入其中。

　　另外，近20年的研究表明確實(shí)存在一種在月經(jīng)前幾天開(kāi)始發(fā)作的抑郁障礙類型，且對(duì)治療有較好的療效反應(yīng)，即“月經(jīng)前期煩悶障礙”。該型抑郁障礙在DSM-IV-TR中是放在附錄中介紹的，而在DSM-5中已被列入到正式分類。

　　二、雙相障礙及其相關(guān)障礙

　　DSM-IV-TR中對(duì)躁狂和輕躁狂診斷的核心癥狀為“明顯異常的心境高漲、夸大和易激惹”，診斷躁狂則持續(xù)時(shí)間至少1周，輕躁狂發(fā)作至少4天。

　　DSM-5則將躁狂和輕躁狂診斷的核心癥狀修訂為“明顯異常的心境高漲、夸大、易激惹和有目的性的活動(dòng)/精力增加”，持續(xù)時(shí)間診斷標(biāo)準(zhǔn)不變。

　　“明顯異常的有目的性的活動(dòng)/精力增加”原本是DSM-IV-TR的七項(xiàng)癥狀診斷標(biāo)準(zhǔn)之一，DSM-5提高了“活動(dòng)/精力增加”的重要性。

　　此修訂的主要原因是DSM-IV-TR中對(duì)躁狂/輕躁狂發(fā)作的診斷標(biāo)準(zhǔn)缺乏敏感性，導(dǎo)致大量的雙相障礙患者（20%-60%）被誤診為抑郁癥，有些患者甚至需要8-10年的時(shí)間才被確診。另外，臨床實(shí)踐也發(fā)現(xiàn)有些患者缺乏對(duì)情緒變化的認(rèn)識(shí)，難以辨識(shí)躁狂的易激惹和抑郁的激越，而活動(dòng)增多（精力旺盛、活動(dòng)多、好郊游、健談、忙碌、不感到疲勞和睡眠需要減少）較容易被識(shí)別。

　　當(dāng)然，在診斷的核心癥狀中加入“活動(dòng)/精力增加”這一條目后勢(shì)必會(huì)使躁狂/輕躁狂的診斷患病率增加；為了減少由此對(duì)社保系統(tǒng)和司法工作造成的重大影響，基于相關(guān)的特異性和敏感性研究結(jié)果，DSM-5決定將“明顯異常的心境高漲、夸大和易激惹”和“明顯異常的有目的性的活動(dòng)/精力增加”同時(shí)存在作為診斷方案；這樣既減弱了患病率的改變，又保持了較好的診斷敏感性和特異性。

　　三、混合特征

　　DSM-5用“混合特征”取代了“混合發(fā)作”這一概念，這是與DSM-IV-TR相比的重要改變之一。在DSM-IV-TR中“混合發(fā)作”的定義需同時(shí)滿足躁狂發(fā)作和抑郁癥發(fā)作兩個(gè)標(biāo)準(zhǔn)，且持續(xù)時(shí)間至少1周。

　　而在臨床上有大量患者處于“閾下”混合發(fā)作狀態(tài)，DSM-IV-TR并未定位該類患者，這導(dǎo)致臨床實(shí)踐中的大量誤診，將雙相障礙誤診為抑郁癥（大部分雙相障礙患者首發(fā)表現(xiàn)為抑郁發(fā)作），進(jìn)而導(dǎo)致了錯(cuò)誤的治療方案，起始治療服用了抗抑郁劑而不是心境穩(wěn)定劑。

　　DSM-5中對(duì)混合特征的定義是這樣的：

　　對(duì)于抑郁癥患者，若伴隨＜3個(gè)躁狂/輕躁狂癥狀，則診斷仍為“抑郁癥”，即認(rèn)為不具有混合特征；若伴隨有≥3個(gè)躁狂/輕躁狂癥狀但不滿足躁狂/躁狂發(fā)作標(biāo)準(zhǔn)，則診斷為“伴混合特征的抑郁癥”；

　　若伴隨躁狂/輕躁狂癥狀已達(dá)到躁狂發(fā)作/輕躁狂發(fā)作標(biāo)準(zhǔn)，則診斷為“雙相障礙I型/II型”；

　　另外，伴混合特征的抑郁癥發(fā)展為雙相障礙的風(fēng)險(xiǎn)顯著增高，臨床醫(yī)生應(yīng)引起重視，需要制定相應(yīng)的治療方案并觀察療效情況。

　　對(duì)雙相障礙患者，第一種情況是躁狂/輕躁狂發(fā)作患者，若伴隨＜3個(gè)抑郁癥狀，則為“躁狂/輕躁狂發(fā)作”；

　　若伴隨≥3個(gè)抑郁癥狀，則為“伴混合特征的躁狂/輕躁狂發(fā)作”；若伴隨抑郁癥狀已達(dá)到抑郁癥標(biāo)準(zhǔn)，也診斷“伴混合特征的躁狂/輕躁狂發(fā)作”，此情況下更重視躁狂發(fā)作，因?yàn)槠渑R床嚴(yán)重程度和社會(huì)功能受損程度要更強(qiáng)。

　　如此，在DSM-5中躁狂/躁狂發(fā)作和抑郁癥就構(gòu)成了一個(gè)連續(xù)的圖譜，如下圖表所示：

　　四、總結(jié)

　　DSM-IV-TR分類中的“心境障礙”在DSM-5中被分開(kāi)為“抑郁障礙”和“雙相障礙”兩個(gè)獨(dú)立的章節(jié)。為了防止雙相障礙在兒童（大于12歲）中的過(guò)度診斷和治療，DSM-5在“抑郁障礙”中加入了新的抑郁障礙類型--破壞性情緒失調(diào)障礙，是指兒童存在持續(xù)易激惹、頻繁行為失控的狀態(tài)。

　　關(guān)于喪親之痛（bereavement）和抑郁癥的鑒別診斷，在DSM-IV-TR中認(rèn)為喪親之后的2個(gè)月內(nèi)的悲傷反應(yīng)屬于正常反應(yīng)，而在DSM-5中取消了該時(shí)間限定，認(rèn)為喪親雖然痛苦，但一般不會(huì)誘發(fā)抑郁癥發(fā)作，此修訂引發(fā)了業(yè)內(nèi)的激烈爭(zhēng)論。

　　“月經(jīng)前期煩悶障礙”在DSM-IV-TR中是放在附錄中介紹的，而在DSM-5中已被列為正式分類。在雙相障礙的診斷中，DSM-5提高了“活動(dòng)/精力增加”的重要性，將“明顯異常的心境高漲、夸大和易激惹”和“明顯異常的有目的性的活動(dòng)/精力增加”同時(shí)存在作為診斷方案；既減弱了對(duì)患病率的改變，又保持了較好的診斷敏感性和特異性。

　　另外，DSM-5用“混合特征”取代了DSM-IV-TR中“混合發(fā)作”這一概念，意在定位臨床上大量患者處于“閾下”混合發(fā)作狀態(tài)的患者，使躁狂/躁狂發(fā)作和抑郁癥構(gòu)成了一個(gè)連續(xù)的譜系；并強(qiáng)調(diào)“伴混合特征的抑郁癥”發(fā)展為雙相障礙的風(fēng)險(xiǎn)顯著增高，臨床醫(yī)生應(yīng)引起重視，需要制定相應(yīng)的治療方案并觀察療效情況。