抑郁癥常與甲狀腺疾病、慢性疼痛、中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病等共同發(fā)生，炎癥性疾病如糖尿病及肥胖也與抑郁癥有關(guān)。抑郁癥共病這些軀體疾病可導(dǎo)致抗抑郁藥治療應(yīng)答不佳甚至無(wú)效，進(jìn)而導(dǎo)致預(yù)后較差。及早發(fā)現(xiàn)抑郁共病軀體疾病有助于醫(yī)生針對(duì)性地選擇抗抑郁治療手段、采用心理治療及輔助藥物增效治療。

　　一篇發(fā)表于2016年2月《臨床精神病學(xué)雜志》（TheJournalofClinicalPsychiatry）的綜述中，作者M(jìn)ichaelE.Thase博士總結(jié)了抑郁癥軀體共病的關(guān)鍵信息。主要內(nèi)容如下。

　　前言

　　軀體合并癥對(duì)重性抑郁障礙（MDD）的成功治療造成極大障礙。一方面，癥狀的重疊使臨床醫(yī)生不易識(shí)別及治療抑郁癥；另一方面，存在軀體合并癥的抑郁癥患者相對(duì)于單一精神癥狀的抑郁癥患者恢復(fù)率較低、功能狀態(tài)較差、復(fù)發(fā)率較高。造成抑郁癥患者治療無(wú)應(yīng)答的原因通常是：

　　▲依從性差

　　▲軀體癥狀或疼痛

　　▲未被診斷出的軀體疾病（如甲狀腺疾?。?/p>

　　抑郁癥是一種全身性疾病，不僅影響大腦也影響軀體。它與促炎癥狀態(tài)有關(guān)，包括細(xì)胞因子升高及神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)因子抑制，如腦源性神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)因子（BDNF）。抑郁會(huì)增加慢性疾病患者的總體疾病負(fù)擔(dān)，降低生活質(zhì)量，增加治療費(fèi)用。臨床醫(yī)生必須評(píng)估抑郁癥患者的軀體合并癥情況，并選擇適當(dāng)?shù)母深A(yù)措施，以處理抑郁癥及合并癥狀。

　　事實(shí)上，抑郁癥不僅是常見(jiàn)的精神障礙，也是許多軀體疾病的危險(xiǎn)因素。有的被診斷為嚴(yán)重軀體疾病的患者（如癌癥、HIV感染）體驗(yàn)到“沮喪”情緒時(shí)，只認(rèn)為是理所當(dāng)然的，而并未意識(shí)到這種情緒可以被治療。因此，臨床醫(yī)生應(yīng)及時(shí)了解抑郁癥患者已確診的軀體疾病，并仔細(xì)篩查患者的病史，以識(shí)別出尚未確診的軀體疾病，如甲狀腺功能減退。評(píng)估軀體合并癥時(shí)，用藥史和家族史必須加以考慮。

　　軀體合并癥的患病率

　?。‵avaetal.2005）

　　抑郁癥的序貫治療研究（STAR*D）顯示，超過(guò)50%的抑郁癥患者存在軀體合并癥。反過(guò)來(lái)，抑郁癥在許多軀體疾病患者中也很常見(jiàn)，例如中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾?。ㄈ缗两鹕C合癥、多發(fā)性硬化）、甲狀腺疾病、慢性疾?。ㄈ鏗IV、心臟病、糖尿?。?。心肌梗死患者中有20%同時(shí)患抑郁癥，帕金森病患者合并抑郁癥的終生患病率高達(dá)30%，成人糖尿病患者合并抑郁癥的終生患病率為29%。

　　抑郁癥對(duì)于許多慢性疾病既是原因又是結(jié)果，如關(guān)節(jié)炎、哮喘、心血管疾病、癌癥、糖尿病及肥胖。例如，在心肌梗死患者中，5年心源性死亡的最強(qiáng)預(yù)測(cè)因子為入院時(shí)的抑郁評(píng)分，越顯著的抑郁癥狀對(duì)壽命的影響越大。

　　抑郁與炎癥

　　抑郁與炎癥之間的已知關(guān)系有二：

　　1、抑郁癥通過(guò)影響C反應(yīng)蛋白（CRP）及細(xì)胞因子（如白細(xì)胞介素6[IL-6]、腫瘤壞死因子TNF-α）促發(fā)炎癥反應(yīng)；

　　2、抑郁癥可抑制腦源性神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)因子（BDNF），后者與神經(jīng)恢復(fù)有關(guān)。

　　一項(xiàng)研究顯示，難治性抑郁癥患者的血漿IL-6及TNF-α水平均顯著高于健康對(duì)照，BDNF水平顯著低于健康對(duì)照。當(dāng)抑郁癥狀加重時(shí)，炎癥癥狀也同樣加重，BDNF水平同時(shí)降低。

　　由于抑郁與炎癥之間的關(guān)聯(lián)，抑郁癥患者的糖尿病及肥胖非常普遍。美國(guó)國(guó)家衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)中心報(bào)告稱，自2005年至2010年，20歲及以上美國(guó)成年人肥胖率為35%，而抑郁患者的這一比例高于非抑郁癥患者（43%vs.33%）。肥胖與抑郁均增加了心血管疾病及糖尿病的風(fēng)險(xiǎn)，而有效的抗抑郁治療可提高胰島素水平。一項(xiàng)針對(duì)80名非糖尿病抑郁癥患者的研究發(fā)現(xiàn)，無(wú)論是SSRI類(lèi)藥還是三環(huán)類(lèi)藥（TCA），有效的抗抑郁治療均可提高胰島素敏感性。

　　抗抑郁藥物治療不僅能提高胰島素水平，也能調(diào)節(jié)TNF-α系統(tǒng)與下丘腦-垂體-腎上腺皮質(zhì)（HPA）軸的功能。一項(xiàng)針對(duì)抑郁癥住院患者的研究顯示，急性抑郁的HPA軸功能亢進(jìn)抑制了TNF-α活性。抑郁癥狀緩解后，HPA軸功能恢復(fù)正常，TNF-α系統(tǒng)也恢復(fù)了對(duì)HPA系統(tǒng)的作用。

　　為了進(jìn)一步探索炎癥與抗抑郁治療應(yīng)答的關(guān)聯(lián)，基于基因組的抑郁治療藥物（GENDEP）研究人員驗(yàn)證了基線CRP水平是否能預(yù)測(cè)艾司西酞普蘭（escitalopram，SSRI）及去甲替林（nortriptyline，SNRI）的應(yīng)答情況。研究人員在測(cè)定241名抑郁癥患者的CRP水平后，發(fā)現(xiàn)CRP水平更低（＜1mg/L）的患者接受艾司西酞普蘭治療后療效優(yōu)于去甲替林（蒙哥馬利抑郁評(píng)定量表MADRS具有3分優(yōu)勢(shì)），而CRP基線水平較高的患者相反。

　　這一試驗(yàn)說(shuō)明，對(duì)于促炎癥狀態(tài)患者（如慢性疼痛綜合征），SSRI類(lèi)藥的應(yīng)答相對(duì)不佳，這一結(jié)果可為臨床醫(yī)生用藥提供指導(dǎo)。

　　背景閱讀：AmJPsych：CRP或可作為抗抑郁應(yīng)答標(biāo)記物

　　常見(jiàn)軀體共病

　　對(duì)于有軀體合并癥的抑郁患者，干預(yù)措施需謹(jǐn)慎選擇，特別是針對(duì)癌癥、HIV及心血管疾病。臨床醫(yī)生需考慮到已存在病癥及用藥引起的副作用及損傷。藥物相互作用及代謝作用也需謹(jǐn)慎考慮，特別是對(duì)于肝腎功能受損患者。

　　甲狀腺功能不全

　　抑郁癥可能由甲狀腺激素過(guò)高或過(guò)低引起，這在甲狀腺功能治療得當(dāng)時(shí)通常是可逆的。亞臨床甲減與抗抑郁治療無(wú)應(yīng)答有關(guān)，這一特性使其成為重要治療靶點(diǎn)。此外，一般認(rèn)為促甲狀腺激素（TSH）水平與甲減及抑郁癥有關(guān)聯(lián)。由于許多抑郁患者并無(wú)甲狀腺功能障礙，臨床醫(yī)生不必測(cè)試每個(gè)患者的TSH水平；但是對(duì)于抗抑郁治療無(wú)應(yīng)答的患者，以及有甲狀腺疾病史、有甲狀腺功能不全癥狀的患者，甲狀腺功能測(cè)試是必需的。

　　約有40%患者存在未被診斷的亞臨床甲狀腺功能不全。對(duì)這些患者而言，抗抑郁治療通常應(yīng)答不佳，此時(shí)T3增效治療是簡(jiǎn)便、有效的選擇，推薦劑量范圍為25-50μg/d，但此劑量不適用于冠狀動(dòng)脈疾病及慢性心力衰竭患者，對(duì)于糖尿病患者需嚴(yán)密監(jiān)控。T3治療通常能夠提高患者對(duì)抗抑郁藥（如TCAs，SSRIs）的應(yīng)答。一項(xiàng)STAR*D研究發(fā)現(xiàn)，對(duì)于難治性抑郁癥患者，T3增效治療與鋰鹽增效治療療效相當(dāng)（緩解率分別為24.7%及15.9%），但副作用較少、耐受更好。

　　在Cooper-Kazaz等人的研究中，測(cè)試了DIO1-C785T遺傳多態(tài)性的抑郁患者（該基因型T4-T3轉(zhuǎn)換功能較低）對(duì)T3增效治療及安慰劑對(duì)舍曲林應(yīng)答的影響，發(fā)現(xiàn)T3增效治療組患者舍曲林應(yīng)答明顯提高。

　　慢性疼痛

　　抑郁癥患者的另一復(fù)雜合并癥為慢性疼痛，如關(guān)節(jié)炎、肌肉骨骼疾病、偏頭痛及其他慢性頭痛。這些病癥可能與抑郁癥的軀體癥狀重疊，如頭痛、頸肩痛、背痛、腹痛等。一項(xiàng)回顧研究指出，疼痛的存在嚴(yán)重影響了抑郁癥的診斷及治療。

　　一項(xiàng)關(guān)于SSRIs的隨機(jī)對(duì)照研究（ARTIST）的隨訪數(shù)據(jù)分析顯示，超過(guò)2/3抑郁癥患者在基線上存在疼痛癥狀。基線時(shí)的疼痛增加了3個(gè)月治療應(yīng)答不佳的風(fēng)險(xiǎn)，且嚴(yán)重程度與不良反應(yīng)程度相關(guān)。另一項(xiàng)全球性電話調(diào)查（N=18,980）發(fā)現(xiàn)，有超過(guò)半數(shù)抑郁癥患者存在慢性疼痛癥狀。由于抑郁和疼痛有著相同的生物途徑及神經(jīng)遞質(zhì)，必須同時(shí)治療。

　　葉酸水平過(guò)低

　　已證實(shí)抑郁癥與葉酸水平過(guò)低有關(guān)，因此一項(xiàng)有前途的輔助治療策略是L-甲基葉酸鹽（L-methylfolate，MTHF）食品治療。MTHF參與調(diào)節(jié)情緒調(diào)節(jié)相關(guān)的單胺神經(jīng)遞質(zhì)合成（如血清素、去甲腎上腺素、多巴胺）。約有70%的抑郁癥患者為C677T甲基四氫葉酸還原酶（MTHFR）基因型，表現(xiàn)出MTHF合成不足，導(dǎo)致單胺水平低下。對(duì)于C677T基因型患者，MTHF是一安全的輔助治療手段。

　　在一項(xiàng)隨機(jī)雙盲試驗(yàn)中，針對(duì)難治性抑郁癥患者SSRIs治療，MTHF增效治療組（15mg/d）的應(yīng)答率顯著高于安慰劑組，并且耐受良好。