刻板行為的表現(xiàn)形式

　　作為孤獨(dú)癥譜系核心障礙之一，刻板的思維和活動(dòng)廣泛存在于ASD人群。這類行為在引起家長最為擔(dān)心、最為絕望的問題清單中位居榜首（Wing，2001）。那么，刻板行為都有哪些表現(xiàn)形式呢？

　　根據(jù)作為ASD診斷標(biāo)準(zhǔn)的《精神障礙診斷和統(tǒng)計(jì)手冊(cè)第五版》（DSM一5），刻板行為的主要表現(xiàn)形式有（略有刪節(jié)）：

　　重復(fù)、刻板的動(dòng)作和對(duì)物品、語言的運(yùn)用，（例如簡單、刻板的動(dòng)作，給玩具排隊(duì)，翻轉(zhuǎn)物品，仿說或古怪的詞語運(yùn)用。）

　　堅(jiān)持千篇一律、刻板的規(guī)程（routine）和非功能儀式（ritual），（例如，對(duì)于微小的變化產(chǎn)生極度的痛苦，活動(dòng)轉(zhuǎn)換困難，僵化的思維模式和問候禮儀，以及每天需要走相同的路線和吃相同的食物。）

　　極度的、非正常的癖好，（例如，對(duì)一些特殊物品有強(qiáng)烈地依戀等。）

　　對(duì)外界反應(yīng)過度或反應(yīng)不敏感，或者在環(huán)境的感官方面有異常的興趣，（例如，對(duì)疼痛或冷熱無動(dòng)于衷；對(duì)特定的聲音、材質(zhì)有不良的反應(yīng)，以及異常的嗅覺、觸覺和對(duì)燈光的過度迷戀等。）

　　《精神障礙診斷和統(tǒng)計(jì)手冊(cè)第五版》（DSM一5），根據(jù)對(duì)幫助的依賴程度，把刻板行為分為三個(gè)等級(jí)，感興趣的讀者可以訪問www.autismspeaks.org/what-autism/diagnosis/dsm-5-diagnostic-criteria，這里不再詳細(xì)敘述。

　　刻板行為的群體區(qū)分

　　如果我們把ASD兒童簡單地分為低功能和高功能兩種，我們會(huì)發(fā)現(xiàn)，刻板行為在這兩大群體中的表現(xiàn)有很大的差異。

　　越是功能發(fā)育水平較低的兒童，存在簡單、重復(fù)的動(dòng)作或活動(dòng)越普遍。

　　“在那些障礙程度最為嚴(yán)重、涉及面最為廣泛的人身上，這類簡單的重復(fù)往往會(huì)持續(xù)較長的時(shí)間，甚至可能會(huì)持續(xù)到成年（Wing，2001）。”

　　艾米力今年16歲，但其智力水平僅相當(dāng)于一歲左右的兒童。艾米力有典型孤獨(dú)癥，深度智力障礙和躁狂癥。艾米力的想象力嚴(yán)重缺乏，甚至不存在。如果沒有學(xué)校老師和可視日課表的幫助，他在學(xué)校的一天會(huì)在一系列古怪、刻板和重復(fù)的活動(dòng)中度過，例如撥弄鑰匙圈，搖晃門把手，為聽椅子和地板發(fā)出的聲音而在地板上推椅子，擁抱從他身邊路過的每一個(gè)人……

　　對(duì)于那些能力高的ASD兒童，盡管刻板活動(dòng)較為復(fù)雜，但他們的興趣往往僅限于那些主題的一些事實(shí)。

　　“在能力高的孩子身上，尤其是在那些有阿斯伯格癥的孩子身上，復(fù)雜、重復(fù)的活動(dòng)往往呈現(xiàn)出對(duì)特殊主題的迷戀，例如，鐵路時(shí)刻表、恐龍、天氣預(yù)報(bào)、天文學(xué)、科幻小說人物等等。一般說來，他們的興趣集中在收集、回憶以及談?wù)撆c那些主題有關(guān)的一些事實(shí)。有些人特別容易沉湎于暴力、破壞和死亡，有時(shí)候還可能結(jié)合了對(duì)那些主題的高度焦慮。”

　　這些復(fù)雜的重復(fù)行為往往會(huì)持續(xù)到成年。

　?。╓ing，2001）。

　　伊薩克今年六歲，在一個(gè)普通學(xué)校的學(xué)前班隨班就讀。伊薩克是高功能ASD，有多動(dòng)癥，強(qiáng)迫癥，刻板行為和非功能儀式。伊薩克對(duì)踢足球異常迷戀，這也是他在學(xué)校做的唯一的室外活動(dòng)。盡管學(xué)校老師采取了每次課間三人一個(gè)小組，由大家共同決定玩什么的措施，他還是除了足球，其他任何活動(dòng)都不參加。伊薩克上學(xué)的最大動(dòng)力就是能和其他同學(xué)一起踢球。他所在的隊(duì)能贏，他踢進(jìn)去了幾個(gè)球是他判斷一天過得好壞的重要標(biāo)志。

　　一些刻板和非功能的規(guī)程（routine）,（例如，每次放學(xué)之前都要做同一件事），和儀式（ritual），（例如，每次睡覺前要讓媽媽圍著床轉(zhuǎn)三圈），則可能出現(xiàn)在所有類型的ASD人士身上。

　　刻板行為究竟妨礙了誰？

　　當(dāng)我們談?wù)摽贪逍袨?，就不得不提到?guī)程（routine）。規(guī)程是一種用系統(tǒng)的、連貫的（consistent）的方式做一件特殊任務(wù)的方法。從本質(zhì)上說，規(guī)程也是刻板行為，但確是一種我們?nèi)粘Ｉ钪行枰?，好的刻板行為?/p>

　　規(guī)程有好的，也有不好的。好的規(guī)程可以幫助ASD兒童建立一個(gè)良好的生活習(xí)慣,例如，吃飯前洗手，睡覺前刷牙等。

　　不好的，非功能的規(guī)程，也就是我們所說的刻板行為，是應(yīng)該被阻止和解決掉的。

　　那么，是不是所有的刻板行為都要被阻止和解決掉？

　　伊薩克是一個(gè)六歲的男孩，是我做隨班就讀老師時(shí)帶的一個(gè)學(xué)生。伊薩克是高功能ASD，有多動(dòng)癥，強(qiáng)迫癥，刻板行為和非功能儀式。伊薩克非常喜歡提踢足球。有一段時(shí)間，當(dāng)他做守門員的時(shí)候，他經(jīng)常做這樣一個(gè)刻板動(dòng)作：伸出食指，上身迅速下彎180度，手臂從兩腿間使勁往后伸，然后又迅速把手指向天空。

　　我沒有阻止他的行為，因?yàn)槲矣X得盡管是刻板行為，但他的這個(gè)行為也許很奇怪，但并沒有妨礙到誰。和他一起踢球的人沒有注意到，或者看到了沒有反應(yīng)，阻止他反而會(huì)造成他的緊張。沒過多久，他的這個(gè)刻板行為也就消失了。

　　以上伊薩克的例子，他的刻板行為沒有妨礙到其他人。但有的時(shí)候，即使妨礙到了，其實(shí)是他的刻板行為妨礙到了我們，而他自己并沒有被妨礙到。我記得當(dāng)我和我的指導(dǎo)老師說一個(gè)學(xué)生的刻板行為時(shí)，她一針見血指出：“他的行為只妨礙到了你，他沒有妨礙到自己。”

　　精辟！一語點(diǎn)醒夢(mèng)中人。

　　那么，我們要阻止和解決掉什么樣的刻板行為呢？

　　孤獨(dú)癥大師洛娜溫認(rèn)為，在有孤獨(dú)癥障礙的人身上，某種重復(fù)的行為是不可避免的，這種情況必須接受，但需要堅(jiān)定地劃出一條界限，不能讓常規(guī)（這里應(yīng)該指刻板行為于丹注）和抵制變化達(dá)到干擾全家其他人生活，阻礙孩子發(fā)展各種更具建設(shè)性活動(dòng)的程度。

　　常見的刻板行為及其對(duì)策

　　刻板的思維方式——每周一都要有購物/做飯課

　　大衛(wèi)，14歲的男孩，有孤獨(dú)癥和中度到重度智障。為了培養(yǎng)大衛(wèi)的生活技能，學(xué)校為大衛(wèi)開了購物/做飯課。大衛(wèi)喜歡做飯，很盼望每周一次的購物/做飯課。大衛(wèi)的購物/做飯課在星期一，慢慢地，大衛(wèi)找到了規(guī)律，每到星期一，他就開始一遍一遍地問老師購物，做飯的事。購物/做飯課進(jìn)行了幾周以后，有一次教大衛(wèi)做飯的老師生病，其他老師也沒有時(shí)間，購物/做飯課取消了。大衛(wèi)非常傷心，產(chǎn)生了嚴(yán)重的自殘行為。

　　解決辦法：使用周課表

　　大衛(wèi)先是自己發(fā)現(xiàn)了規(guī)律，每到星期一就有他喜歡的做飯/購物課，然后刻板地認(rèn)為每星期一都應(yīng)該有做飯/購物課。由于靈活性，以及理解能力差，大衛(wèi)不能接受和明白做飯/購物課被取消的原因，從而導(dǎo)致情緒問題的發(fā)生。

　　一個(gè)好的辦法是使用周課表。周課表能使學(xué)生清楚地看到整個(gè)星期的重要活動(dòng)。這些活動(dòng)通常是學(xué)生喜歡和不常發(fā)生的，如遠(yuǎn)足、體育課看電影和做飯等。

　　值得注意的是，老師或孩子家長要及時(shí)拿掉當(dāng)天不能進(jìn)行的活動(dòng)。為了讓學(xué)生知道當(dāng)天將要發(fā)生的“重要活動(dòng)”，周課表也可以和可視化日課表配合起來使用，即把看周課表作為當(dāng)天的第一個(gè)活動(dòng)。學(xué)生也需要被告知以當(dāng)天的周課表為準(zhǔn)。

　　這是我們后來為大衛(wèi)做的周課表。在瑞典，一周七天用固定的顏色表示，這樣有助于有學(xué)習(xí)障礙和語言障礙的兒童用顏色識(shí)別星期幾。

　　刻板的思維方式——每次購物都要買糖

　　大衛(wèi)每周有一次購物/做飯課。為了讓大衛(wèi)練習(xí)付款，老師給大衛(wèi)2元錢買糖，然后讓他自己排隊(duì)付款。給錢買糖連續(xù)進(jìn)行了兩次，第三次老師和大衛(wèi)又去商店購物的時(shí)候，大衛(wèi)跑到賣散糖的柜臺(tái)前拿糖。為了不讓大衛(wèi)把買糖和購物聯(lián)系到一起，老師拒絕了大衛(wèi)的要求（正常的孩子也不是每次購物都可以買糖）。結(jié)果大衛(wèi)當(dāng)場(chǎng)就在商店發(fā)起了脾氣。

　　解決辦法：在購物清單上靈活放置糖果圖片

　　為了不讓大衛(wèi)覺得每次購物都可以買糖，同時(shí)又不能失去訓(xùn)練大衛(wèi)獨(dú)自付款能力的機(jī)會(huì)，我們采取了在購物清單上放糖果圖片的做法。只有購物清單上有糖果圖片，大衛(wèi)才可以購買糖果。

　　活動(dòng)內(nèi)容刻板、興趣愛好單一

　　奧斯卡，一個(gè)7歲的男孩，有孤獨(dú)癥和中度智障。課間的時(shí)候，奧斯卡唯一做的活動(dòng)就是拼拼圖。

　　解決辦法：采用室內(nèi)活動(dòng)選擇表

　　同大多數(shù)ASD兒童一樣，奧斯卡活動(dòng)內(nèi)容刻板，興趣愛好單一。為了增加奧斯卡的的活動(dòng)項(xiàng)目，培養(yǎng)他對(duì)其他活動(dòng)的興趣，我們制作了輔助工具——奧斯卡室內(nèi)課間活動(dòng)選擇表，供奧斯卡室內(nèi)課間活動(dòng)時(shí)使用。

　　室內(nèi)活動(dòng)選擇表為奧斯卡的課間活動(dòng)提供了選項(xiàng)，同時(shí)，利用室內(nèi)活動(dòng)選擇表又可以調(diào)控奧斯卡課間活動(dòng)的內(nèi)容，例如，我們可以在活動(dòng)選擇表上放置我們希望奧斯卡從事的活動(dòng)，不放置我們認(rèn)為他肯定要選的活動(dòng)。更為重要的是，通過選擇表，奧斯卡可以有限度地自由決定自己在課間的活動(dòng)內(nèi)容。

　　當(dāng)一個(gè)ASD兒童能把圖片和圖片所代表的活動(dòng)聯(lián)系起來以后，我們就可以采用選擇表。選擇表可以用在很多方面，如室內(nèi)活動(dòng)選擇表、室外活動(dòng)選擇表、動(dòng)畫片節(jié)目選擇表和食物選擇表等。

　　在奧斯卡室內(nèi)課間活動(dòng)選擇表上，我們看到上面并沒有拼圖的圖片，也就是說奧斯卡在課間不能拼拼圖，而只能選除了拼圖以外的項(xiàng)目。如果擔(dān)心一下就不允許奧斯卡在課間拼拼圖會(huì)造成奧斯卡的情緒問題，我們可以在可視化日課表上把拼拼圖放在室內(nèi)課間活動(dòng)選擇之后。當(dāng)奧斯卡進(jìn)行完他選擇的活動(dòng)時(shí)，就可以拼拼圖。

　　當(dāng)奧斯卡進(jìn)行選擇的活動(dòng)時(shí)，我們可以用可視計(jì)時(shí)器計(jì)時(shí)。剛開始實(shí)行時(shí)可以定5分鐘，然后再慢慢延長選擇活動(dòng)的時(shí)間。

　　刻板行為——每天放學(xué)前要和Linda老師打招呼

　　伊薩克，一個(gè)6歲的高功能ASD男孩，是我做隨班就讀老師時(shí)帶的一個(gè)學(xué)生。伊薩克有強(qiáng)迫癥，思維刻板和非功能儀式。有一天，在放學(xué)前，我們等他媽媽來接他的時(shí)候，Linda老師正好路過。我對(duì)伊薩克說，跟老師說再見。第二天放學(xué)前，伊薩克主動(dòng)說要和Linda說再見。我覺得是一件好事，就和他一起去了Linda的辦公室和她道別。第三天的時(shí)候，他又要去。我突然意識(shí)到，伊薩克自己創(chuàng)造了一個(gè)刻板的活動(dòng)，而我卻成了“幫兇”。

　　解決辦法：用新的規(guī)程替換干擾其他人的刻板行為

　　一些ASD兒童常常自己建立刻板行為。他們往往把做過一兩次的事情，變成每次都要做的事情。有的時(shí)候，我們成年人在沒有注意的時(shí)候，不自覺地成了“幫兇”。

　　之所有說伊薩克每次放學(xué)前都要和Linda打招呼是刻板行為，是因?yàn)檫@個(gè)活動(dòng)沒有任何功能，反而限制了Linda的活動(dòng)自由，所以，這種刻板行為必須想辦法解決掉。

　　我的做法是建立了一個(gè)新的規(guī)程來替代現(xiàn)在干擾人的刻板行為。我做了如下的一個(gè)社交故事，通過社交故事清楚地告訴伊薩克，他媽媽接他時(shí)他應(yīng)該做的一系列活動(dòng)。

　　圖1：媽媽接我時(shí)，我要停止正在做的活動(dòng)。

　　圖2：我要跟媽媽走出學(xué)校大門。

　　圖3：我走到汽車跟前，媽媽給我一個(gè)蘋果。

　　圖4：我和媽媽一起回家。我吃走邊吃蘋果，很高興。媽媽也很高興。

　　這個(gè)社交故事可以使用圖片或者文字?jǐn)⑹?，但我覺得采用簡筆畫邊畫邊敘述的方式，非常清楚和直觀，有利于ASD兒童的理解。

　　在文章的最后，錄入《孤獨(dú)癥和相關(guān)溝通障礙兒童治療與教育》一書中，關(guān)于“規(guī)程與變通”的一段文字，希望對(duì)大家有所啟發(fā)。

　　這段文字是這樣寫的：

　　一方面ASD人士對(duì)規(guī)程的依戀理應(yīng)得到尊重，另一方面也需要溫和地向他們提出些挑戰(zhàn)。挑戰(zhàn)的具體方式包括，提供稍有變化的任務(wù)材料，選擇不同的行路通道，不同的游戲玩法，給予有所變化的食物，選擇不同的時(shí)機(jī)以及不同的室外活動(dòng)地點(diǎn)等。應(yīng)確保預(yù)先告知ASD人士規(guī)程中那些必要的結(jié)構(gòu)化內(nèi)容，但在細(xì)節(jié)上要有所變化，這樣，就可以引導(dǎo)他們更多地關(guān)注整體的結(jié)構(gòu)化，而非關(guān)注某些細(xì)節(jié)。