讀完這篇文章（Becker,A.E.,&Kleinman,A.(2013).Mentalhealthandtheglobalagenda.NewEnglandJournalofMedicine,369(1),66-73.）之后首先想到的就是中國精神衛(wèi)生的發(fā)展和現(xiàn)狀。和全球精神衛(wèi)生的發(fā)展類似，中國的精神衛(wèi)生也有長足的進(jìn)步，但前路仍然漫漫：

　　1985年，《精神衛(wèi)生法》開始啟動立法進(jìn)程；

　　1999年，在北京召開的“國家為精神衛(wèi)生（NationsforMentalHealth）”國際會議上，中國政府承諾要改善精神衛(wèi)生狀況；

　　2000年，中國開始開展10月10日世界精神衛(wèi)生日的宣傳活動；

　　2002年，衛(wèi)生部等部門制定了《中國精神衛(wèi)生工作規(guī)劃（2002-2010年）》；

　　2003年，SARS爆發(fā)，為公共衛(wèi)生，以及精神衛(wèi)生的發(fā)展提供了重要的政策機(jī)遇；

　　2004年，在中央財(cái)政的支持下，啟動經(jīng)費(fèi)為686萬元的“686項(xiàng)目”啟動了；

　　2009年，在新醫(yī)改中，重性精神疾病患者管理納入基本公共衛(wèi)生服務(wù)；

　　2012年，《精神衛(wèi)生法》通過；

　　2014年，重性精神疾病信息管理系統(tǒng)已登記438萬重性精神疾病患者；

　　2015年，《全國精神衛(wèi)生工作規(guī)劃（2015—2020年）》出臺。

　　當(dāng)然，中國精神衛(wèi)生系統(tǒng)的發(fā)展成就并不僅僅限于以上羅列的這些事件。本文也無意對此進(jìn)行詳細(xì)梳理。筆者想針對Becker和Kleinman在文中談到的問題和倡議，討論部分中國和現(xiàn)狀。

　　和全球的情況類似，中國精神障礙的流行病學(xué)與疾病負(fù)擔(dān)的研究已足以表明精神障礙是人群健康的重大威脅。21世紀(jì)初，費(fèi)立鵬的研究團(tuán)隊(duì)在甘肅、青海、山東、浙江四省進(jìn)行了精神障礙流行病學(xué)的調(diào)查。這是目前已發(fā)表的中國精神障礙流行病學(xué)質(zhì)量較高的成果。2012年中國還啟動了全國性的精神障礙流行病學(xué)調(diào)查和疾病負(fù)擔(dān)研究，負(fù)責(zé)牽頭的是北大六院。同年，北京安定醫(yī)院還牽頭啟動了新中國以來首次兒童青少年精神障礙流行病學(xué)的調(diào)查，這將填補(bǔ)中國在兒童青少年精神障礙領(lǐng)域的知識空白。這意味著，未來幾年中，還將會有更多質(zhì)量較高的精神障礙流行學(xué)和疾病負(fù)擔(dān)研究為公眾所知。

　　Becker和Kleinman在文中提到，全球精神衛(wèi)生最大的困境是：在中低收入國家，大部分精神疾病患者沒有接受治療。這種現(xiàn)狀的成因是復(fù)雜的，其中一項(xiàng)結(jié)構(gòu)性的因素是精神衛(wèi)生專業(yè)人士的極度短缺。中國的狀況也是如此?！吨袊裥l(wèi)生工作規(guī)劃（2015-2020年）》對于現(xiàn)狀的概括是基本準(zhǔn)確的：“目前，我國精神衛(wèi)生服務(wù)資源十分短缺且分布不均，全國共有精神衛(wèi)生專業(yè)機(jī)構(gòu)1650家，精神科床位22.8萬張，精神科醫(yī)師2萬多名，主要分布在省級和地市級，精神障礙社區(qū)康復(fù)體系尚未建立。部分地區(qū)嚴(yán)重精神障礙患者發(fā)現(xiàn)、隨訪、管理工作仍不到位，監(jiān)護(hù)責(zé)任難以落實(shí)，部分貧困患者得不到有效救治，依法被決定強(qiáng)制醫(yī)療和有肇事肇禍行為的患者收治困難。公眾對焦慮癥、抑郁癥等常見精神障礙和心理行為問題認(rèn)知率低，社會偏見和歧視廣泛存在，諱疾忌醫(yī)多，科學(xué)就診少?？傮w上看，我國現(xiàn)有精神衛(wèi)生服務(wù)能力和水平遠(yuǎn)不能滿足人民群眾的健康需求及國家經(jīng)濟(jì)建設(shè)和社會管理的需要。”

　　《中國精神衛(wèi)生工作規(guī)劃（2015-2020年）》出臺于2015年，在此前的十年中，中國已經(jīng)為突破這一困境進(jìn)行了重要的試驗(yàn)。這個試驗(yàn)是從“686項(xiàng)目”開始的。當(dāng)前，已經(jīng)不存在一個統(tǒng)一的“686項(xiàng)目”，但“686項(xiàng)目”這一名稱所代表的重性精神疾病管理治療模式，已經(jīng)被基本固定下來了。一部分地區(qū)在“中央補(bǔ)助地方重性精神疾病管理治療項(xiàng)目”的框架下開展相關(guān)工作，其他地區(qū)則在《關(guān)于促進(jìn)基本公共衛(wèi)生服務(wù)逐步均等化的意見》框架下進(jìn)行相關(guān)工作，唯一的區(qū)別僅在于是否要求進(jìn)行個案管理。各地還可能根據(jù)當(dāng)?shù)厍闆r開展有特色的工作。根據(jù)衛(wèi)計(jì)委在2015年世界精神衛(wèi)生日前發(fā)布的消息，全國有近1/3的省份出臺了嚴(yán)重精神障礙患者救治救助專項(xiàng)政策，北京市、長沙市實(shí)現(xiàn)了門診患者免費(fèi)服藥，四川對門診患者實(shí)行定額支付且不設(shè)起付線，江西和云南對貧困家庭患者實(shí)行免費(fèi)救治，湖南省將重性精神疾病救治救助工程納入重點(diǎn)民生實(shí)事項(xiàng)目。但總體來說，除了治療費(fèi)用相關(guān)政策以外，各地針對重性精神疾病患者開展的管理工作都是根據(jù)之前衛(wèi)生部的規(guī)定來開展的。筆者個人認(rèn)為，這種模式在服務(wù)/管理對象的選取，和服務(wù)者/管理者的選擇上都很有特色。

　　中國選擇重性精神疾病患者作為突破口主要有兩個考慮。一則是項(xiàng)目開始時(shí)經(jīng)費(fèi)有限，而以精神分裂癥為主的重性精神疾病患者是整個人群中最急需幫助的：病情治療需要只是一方面，人權(quán)侵犯是另一方面重要考量（“686項(xiàng)目”剛開始的時(shí)候開展了相當(dāng)多的“解鎖”行動）。二則是吸引政府重視和資源投入的策略選擇：直到現(xiàn)在，中國精神衛(wèi)生工作的一大目標(biāo)就是促進(jìn)社會和諧，策略性地將重性精神疾病患者塑造成社會不穩(wěn)定因素，可能是精神衛(wèi)生界的領(lǐng)袖為了團(tuán)結(jié)綜治、公安、民政等其他部門的手段。這意味著，中國的重性精神管理治療項(xiàng)目從一開始就有兩個可能統(tǒng)一但也可能相互矛盾的目標(biāo)：照顧患者，和維護(hù)社會的和諧穩(wěn)定。從照顧患者的角度來說，在社區(qū)中的識別和評估，?？漆t(yī)生的治療，社區(qū)中的康復(fù)都不可或缺。但目前管理項(xiàng)目的重點(diǎn)在于抓報(bào)告率和管理率。這當(dāng)然也可以理解，如果要抓治療，其可及性和有效性的評估其實(shí)是很復(fù)雜的，如果重點(diǎn)抓康復(fù)，那更是無從抓起，因?yàn)楫?dāng)前社區(qū)康復(fù)體系基本是空白。

　　根據(jù)目前已發(fā)表的科學(xué)文獻(xiàn)來看，中國的重性精神疾病管理治療項(xiàng)目仍然缺乏公共衛(wèi)生意義上的評估。在之前對“686項(xiàng)目”的評估中，主要的結(jié)局指標(biāo)是公安系統(tǒng)提供的肇事肇禍率，而不是健康相關(guān)的結(jié)局指標(biāo)。這和“686項(xiàng)目”的性質(zhì)有關(guān)，有相關(guān)負(fù)責(zé)人曾告知筆者，“686項(xiàng)目”開始的時(shí)候，并沒有考慮到未來的評估。這意味著，要評估該項(xiàng)目的效果，在研究設(shè)計(jì)上是困難的。另外，重性精神疾病管理治療項(xiàng)目中，雖然在官方的數(shù)據(jù)庫中已經(jīng)登記了超過400萬條患者的信息，但是這些信息只在衛(wèi)生、綜治、公安等系統(tǒng)之間共享，不對研究者開放，而其準(zhǔn)確性則是另一個問題。因而，有很多問題尚未得到解答：1）重性精神疾病管理項(xiàng)目對于病案的篩查靈敏度特異度到底怎么樣？（項(xiàng)目中是否有非重性精神疾病患者？有多少重性精神疾病患者被漏掉了？）2）重性精神疾病管理項(xiàng)目是否改善了精神衛(wèi)生服務(wù)的可及性？3）重性精神疾病管理項(xiàng)目的服務(wù)質(zhì)量如何？4）重性精神疾病管理治療項(xiàng)目之中，患者的癥狀是否得到改善，各種健康結(jié)局是否有所提升？據(jù)筆者所知，現(xiàn)有一些研究團(tuán)隊(duì)正在就以上部分問題進(jìn)行研究，期待在不久之后，相關(guān)的研究成果應(yīng)該可以向公眾公布。

　　而在誰來提供服務(wù)這個問題上，中國的重性精神疾病管理治療項(xiàng)目的確是一個創(chuàng)新。正如Becker和Kleinman在文中提到，中低收入國家應(yīng)該讓稀缺的精神衛(wèi)生專業(yè)人士更多從事指導(dǎo)監(jiān)督和培訓(xùn)的工作，同時(shí)應(yīng)當(dāng)發(fā)動初級保健醫(yī)生和社區(qū)衛(wèi)生工作者來進(jìn)行病案的識別和管理。而“686項(xiàng)目”在開始階段的確是這樣做的。各地可以說是因地制宜，城市和農(nóng)村采取了不同的組織架構(gòu)來開展相應(yīng)的工作。

　　但是，要全面彌合精神衛(wèi)生服務(wù)的差距，提升精神衛(wèi)生服務(wù)的可及性，還需要考慮將精神衛(wèi)生整合到初級保健之中。我們?yōu)槭裁匆非筮@樣的整合與合作？Becker和Kleinman在文中并沒有對此展開討論。但各國對于將精神衛(wèi)生服務(wù)整合到初級保健之中已有許多共識。首先，大部分精神障礙患者，尤其是常見精神障礙（如焦慮障礙等）的患者最經(jīng)常求診的場所并不是精神衛(wèi)生專科機(jī)構(gòu)，在中國的語境下，這一類患者最可能出現(xiàn)在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心以及綜合性醫(yī)院。多年以來大量的研究表明，在中國的綜合性醫(yī)院中，有相當(dāng)比例的患者患有常見精神障礙。另外，精神分裂癥等重性精神疾病患者的軀體疾病在精神專業(yè)醫(yī)院往往得不到救治?？紤]到中國社會對于精神障礙的嚴(yán)重歧視，以及中國根本沒有轉(zhuǎn)診體系這一事實(shí)，在綜合性醫(yī)院，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，和精神衛(wèi)生?？茩C(jī)構(gòu)之間要進(jìn)行轉(zhuǎn)診是相當(dāng)困難的，更不要提針對每個患者綜合、連續(xù)、銜接妥當(dāng)?shù)睦硐霠顟B(tài)了。

　　現(xiàn)有的《精神衛(wèi)生法》和《全國精神衛(wèi)生工作規(guī)劃（2015—2020年）》都顯示，精神科專科醫(yī)生是精神衛(wèi)生服務(wù)的主要提供者。這應(yīng)該是出于保證精神衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量的考慮，畢竟即便是當(dāng)前的精神科?？漆t(yī)生，其接受的訓(xùn)練和服務(wù)質(zhì)量也可能差異很大。但同時(shí)，這也意味著要滿足中國全國人民的精神衛(wèi)生需求，將成為一個根本不可能完成的任務(wù)。雖然各地縣醫(yī)院正在建設(shè)精神科，但全國三分之二的縣區(qū)根本沒有精神科醫(yī)生。尤其當(dāng)我們以慢性病管理的視角去看待抑郁癥等常見精神障礙的話，我們可以清楚地認(rèn)識到，精神專科醫(yī)生不可能承擔(dān)常見精神障礙的全部管理人物，這就好比說，三甲醫(yī)院的專科醫(yī)生不可能承擔(dān)起全國高血壓糖尿病的管理任務(wù)一樣。另一個值得注意的問題是，精神衛(wèi)生界的共識（至少在紙面上）是要建構(gòu)以社區(qū)基礎(chǔ)的精神衛(wèi)生服務(wù)體系，但在現(xiàn)實(shí)中，?？漆t(yī)院的擴(kuò)張沖動卻是難以遏制的，國家對?？漆t(yī)院的傾斜投入也是事實(shí)。在這種條件下，合作或者整合式的精神衛(wèi)生服務(wù)可能很難進(jìn)行。

　　此外，中國的精神衛(wèi)生政策選擇以重性精神疾病為突破口是一個理性的選擇，但相關(guān)的決策者其實(shí)也意識到這一選擇可能不會緩解公眾對于精神疾病的歧視。每一個精神衛(wèi)生領(lǐng)域的工作者和研究者都可以切身感受到社會對于精神疾病的歧視。作為個人，選擇這個領(lǐng)域作為研究領(lǐng)域都可能被身邊的人阻攔。但作為研究者和衛(wèi)生工作者，我們最多也就是感覺不快而已。但對于患者而言，這種歧視的后果則可能要嚴(yán)重得多。筆者多年前在一家綜合性醫(yī)院臨床實(shí)習(xí)的時(shí)候，一次跟著心內(nèi)科的醫(yī)生去急診會診，送來的一個中年男性是典型的心肌梗塞，當(dāng)時(shí)醫(yī)院心導(dǎo)管手術(shù)室已被占用，所以優(yōu)先考慮的是溶栓。當(dāng)時(shí)患者的家屬自稱是患者的姐夫，并稱患者曾在上海精神衛(wèi)生中心住過院，暗示不用考慮患者本人的意見，并表示愿意簽字放棄溶栓。不知道后來患者的結(jié)局如何，但總之是沒有再送到心內(nèi)科來。

　　這些年來，中國精神衛(wèi)生領(lǐng)域的進(jìn)步是巨大的，但前路依然很漫長。很多問題都值得更多討論，比如心理治療的地位和作用，比如物質(zhì)成癮領(lǐng)域的問題（針對物質(zhì)成癮的服務(wù)也應(yīng)該納入到初級保健中），比如老齡化背景下的精神衛(wèi)生問題等等。但這也許并不是精神衛(wèi)生系統(tǒng)內(nèi)部，或者說精神醫(yī)學(xué)界，可以獨(dú)力處理的問題。精神衛(wèi)生領(lǐng)域進(jìn)一步的改善，可能需要依賴于整個衛(wèi)生系統(tǒng)對于初級保健的投入，對于全科以及各種?？漆t(yī)學(xué)人才的培養(yǎng)，以及在其他方面的改革。