四、治療策略

　　選擇性緘默癥的治療方法有家庭治療、說話治療（speech therapy）、行為治療、認(rèn)知行為治療，最近采用藥物治療。學(xué)校本位個(gè)別化多重處理模式被認(rèn)為最有希望的治療方法。

　　1、家庭治療

　　過去認(rèn)為家庭病態(tài)是選擇性緘默癥的肇因（Lindblad-Goldberg,1986;Meyers,1984），治療的方向應(yīng)該是：研究家庭病態(tài)情況，然后針對(duì)造成選擇性緘默癥的家庭因素加以處理。

　　筆者曾處理一個(gè)個(gè)案?jìng)€(gè)案是小學(xué)六年級(jí)的女生，該生居住在深山內(nèi)方圓500公尺內(nèi)無友伴可以相處嬉戲。所以嚴(yán)重缺乏人際相處的技巧。在此種情況下，應(yīng)漸進(jìn)式補(bǔ)足人際技巧，包括同伴間的游戲技巧以消除人際關(guān)系恐懼的癥候。

　　2、行為治療

　　Reed(1963)認(rèn)為：兒童選擇表現(xiàn)緘默之目的是引起注意或逃避焦慮，所以治療時(shí)應(yīng)消除所有增強(qiáng)物，同時(shí)要增強(qiáng)其自信、減低焦慮。Calhoun & Koenig(1973)首位運(yùn)用行為治療8位選擇性緘默癥兒童，其中四位為實(shí)驗(yàn)組，另四位為控制組。主要治療方法是運(yùn)用老師及同伴的語言增強(qiáng)，在經(jīng)過5周的治療后，顯著增加說話量，但是一年后卻沒有明顯改善。

　　大部分的行為治療方式是：對(duì)說話行為增強(qiáng)，對(duì)不說話行為削弱。這種治療方式有時(shí)候根本不可行，因?yàn)檫x擇性緘默癥兒童常常是在學(xué)校不說一句話，老師無從增強(qiáng)說話的行為。

　　也有用懲罰的方式，如：強(qiáng)迫站在墻角，對(duì)兒童撥水。但是這種方法通常引起更大焦慮，不建議使用。

　　有研究指稱：刺激褪除法（stimulus fading）是有效的治療法，它類似用于治療社會(huì)性恐懼癥的遞減敏感法。Scott(1977)曾成功地運(yùn)用刺激褪除法消除一位7歲的女童之選擇性緘默癥。

　　3、認(rèn)知行為治療

　　選擇性緘默癥是焦慮障礙的一種形式.認(rèn)知行為治療則是一種有效治療焦慮的方法。Fung, Manassis, Kenny, & Fiksenbaum.（2002）報(bào)告一個(gè)網(wǎng)頁本位的認(rèn)知行為治療計(jì)劃成功地治療一位七歲的選擇性緘默癥兒童。筆者認(rèn)為選擇性緘默癥的兒童若無智障或其它障礙時(shí)，則認(rèn)知行為治療是一個(gè)非?？尚械姆椒?。

　　4、藥物治療

　　選擇性緘默癥一直被懷疑是病態(tài)性害羞與焦慮有關(guān)，因此若能削減焦慮，應(yīng)可減輕癥狀。研究發(fā)現(xiàn)：用來阻斷血清再吸收的抑制劑原本是治療社會(huì)性恐懼癥的藥物，可以消除選擇性緘默癥。

　　Phenelzine（單胺氧化脢抑制劑）也是用來治療成人社交恐懼癥的藥物。Golwyn & Weinstock(1990)用phenelzine(一天兩毫克)改善一位7歲女童的選擇性緘默癥。

　　Black &Uhde (1992)用fluoxetine（百憂解）(一天20毫克)治療一位12歲女童的選擇性緘默癥及社會(huì)性恐懼。她變得可以在學(xué)校自由與成人及同伴說話。Black & Uhde(1994)進(jìn)一步以雙盲實(shí)驗(yàn)的方式，研究Fluoxetine的治療效果，研究結(jié)果顯示：藥物顯著改善選擇性緘默癥及社會(huì)性焦慮。Boon(1994)也報(bào)告fluoxetine有積極性的改善效果。Wright, et cl.（1995）報(bào)告一個(gè)個(gè)案，四歲10月的小女孩，他小時(shí)候害怕老師及權(quán)威人物，他并無智障或溝通障礙。

　　參與的行為經(jīng)治療9周后，開始用肢體語言如指向所要的東西，在12周的治療后較少焦慮及反抗行為。治療6個(gè)月后，仍不說話。研究者開始用藥物治療，5天后開始在熟悉的環(huán)境說話，12天后開始在所有環(huán)境說話。Klein,Tancer,Asche&Martin.（1996）評(píng)估fluoxetine治療選擇性緘默癥的有效性及安全性，共有21位兒童參與9周的治療，平均年8.2歲（5-14歲）。研究結(jié)果：76%的兒童焦慮消失、公開場(chǎng)合的語言增加。至于減輕社會(huì)性恐懼和語言抑制的機(jī)制尚未清楚，因?yàn)檠芯康膫€(gè)案并無憂郁的癥狀，不能歸因于flouxetine抗憂郁的效果。

　　從上述研究可知：焦慮是選擇性緘默癥的主因，用來消除社交恐懼癥的藥物已經(jīng)證實(shí)可以消除此癥狀。

　　5、說話（speech）與語言治療

　　Smayling(1959)是第一位用語言治療為主要治療方法的人。Smayling一共治療6位選擇性緘默癥兼有說話及語言障礙者(治療時(shí)間從2到21個(gè)月)。研究結(jié)果：選擇性緘默癥兒童一旦說話及語言障礙消除后，共有5位學(xué)童開始在學(xué)校說話。這個(gè)研究結(jié)果顯示：如果選擇性緘默癥的肇因是單純屬于表達(dá)性語言障礙的話，則純粹從語言治療便可見效。

　　6、學(xué)校本位個(gè)別化多重處理模式因?yàn)檫x擇性緘默癥通常發(fā)生在學(xué)校，而其發(fā)生的原因又是多樣性，所以學(xué)校本位多重處理模式是最好的選擇。學(xué)校本位多重處理模式是結(jié)合父母、相關(guān)的治療師（語言治療師、心理諮商師）、普通班老師、同輩團(tuán)體的共同努力。一個(gè)綜合的評(píng)估應(yīng)包括神經(jīng)精神科、聽力學(xué)、社交、學(xué)業(yè)、說話、語言，以確認(rèn)兒童恐懼的事情，再提出適當(dāng)?shù)闹委煵呗?。選擇處理策略時(shí)，可以合并各種治療法：認(rèn)知行為治療、藥物治療、說話與語言治療、可統(tǒng)合一起運(yùn)用。治療目標(biāo)是減低兒童與人說話時(shí)的焦慮、鼓勵(lì)說話，與增進(jìn)兒童與人互動(dòng)與溝通。Hechtman（1993）表示：運(yùn)用綜合多向度治療法是最有效的治療方法，作者認(rèn)為：選擇性緘默癥基本上是以焦慮為基本核心概念，運(yùn)用綜合多向度治療法時(shí)，必須以藥物為主要治療。

　　除了以藥物治療外，其它的治療策略有：

　　1、堅(jiān)定行為期望法（firm behavioral expectations）

　　其方法是：在治療情境中，要求兒童必須說出一個(gè)字，才準(zhǔn)許離開。實(shí)行此方法的人員必須由心理諮商人員擔(dān)任。并評(píng)估其可行性才可進(jìn)行。否則成事不足，反而敗事有余。

　　2、增強(qiáng)自信法：

　　挫折經(jīng)驗(yàn)打擊自信，反之成功經(jīng)驗(yàn)會(huì)增強(qiáng)自信。一旦學(xué)童的自信心增強(qiáng)后，焦慮與恐懼自然會(huì)逐漸減少，癥狀可因而改善。所以訂定可達(dá)成的目標(biāo)，然后鼓勵(lì)兒童努力完成目標(biāo)，可以有效增強(qiáng)自我效能。本文附錄一：治療者莊億惠老師運(yùn)用增強(qiáng)自信法成功治療一個(gè)個(gè)案。

　　3、錄像帶自我示范性治療（video self-modeling）是有效消除選擇性緘默癥的方法。

　　其方式預(yù)錄兒童說話流利的情境，讓兒童觀看自身說話的行為，此方法亦可稱之為社會(huì)性回顧（social review）。另一個(gè)變化方案是將兒童說話與不說話的情境預(yù)錄下來，讓兒童自己觀看的行為。

　　Blum,Kell,Starr,Winifred,Lender,Bradley-Klug,Osborne,&Dowrick.（1998）將錄像方式改為錄音方式，預(yù)錄說話者說話情境與不說話情境，然后播放給兒童聽，結(jié)果有效治療3位選擇性緘默癥兒童。其方法是：研究者與父母溝通共同研討出15個(gè)開放性問題。由兒童愿意說話的對(duì)象及不愿意說話的對(duì)象，分別與該兒童討論這15個(gè)問題，然后錄音，編輯制成治療性的錄音帶。

　　4、遞減敏感法：

　　鼓勵(lì)兒童與人互動(dòng)溝通，開始時(shí)應(yīng)該將互動(dòng)的行為難度減到最低，然后逐漸提高難度。例如：開始時(shí)可以要該童以輕聲細(xì)語的方式說單一個(gè)字，然后漸進(jìn)式地提高音量到正常的音量。當(dāng)兒童在某一情境開始說話后，可逐漸改變說話情境。

　　本文作者也曾花二小時(shí)時(shí)間，使用遞減敏感法成功地使一位小學(xué)三年級(jí)的選擇性緘默癥學(xué)生開口與筆者對(duì)談。其過程略述如下：由父母陪同到諮商室以增加其安全感、減少焦慮。諮商開始時(shí)，筆者先與兒童玩拼圖游戲，并先先從簡(jiǎn)單的拼圖開始，利用成功經(jīng)驗(yàn)增強(qiáng)其信心。逐漸增加拼圖游戲的難度。接著是做筆者認(rèn)定對(duì)方一定能成功的心理測(cè)驗(yàn)，然后漸進(jìn)性選擇困難的測(cè)驗(yàn)。對(duì)所有成功經(jīng)驗(yàn)，筆者均以欣賞式的贊美，增強(qiáng)其自我肯定及自我效能（self efficiency）。當(dāng)雙方互動(dòng)良好時(shí)，筆者開始問對(duì)方一定能回答的問題，如你幾歲？你住哪里？然后假裝自己是重聽患者要求兒童說大聲一點(diǎn)，最后完成讓對(duì)方開口說話。

　　5、語言治療：

　　假如兒童伴有說話障礙或語言障礙時(shí)，可由語言治療師協(xié)助改善說話障礙，尤其是當(dāng)兒童覺得他的說話聲音可笑時(shí)，更需語言治療師協(xié)助該童提高說話的自信。語言治療師可以協(xié)自兒童改善發(fā)音技巧，增進(jìn)語言理解力，學(xué)習(xí)語用技巧。先在治療室學(xué)習(xí)，然后逐漸在實(shí)際的生活情境互動(dòng)。

　　6、去除標(biāo)簽法（delabeling）：

　　這類兒童通常都已在學(xué)?！赋擅?，全校都知道他是一個(gè)不說話的兒童。這個(gè)「不說話的兒童」的角色烙印若不拔除，通常該生會(huì)繼續(xù)努力扮演「不說話」的角色，以符合其角色期望。因此轉(zhuǎn)學(xué)是必要的手續(xù)，以便滌除烙印。Shvarztman.,Hornshtein,Klein,Yechezkel,Ziv&Herman（1990）等人報(bào)告一個(gè)個(gè)案：一位9歲的女童從以色列移民到蘇維埃，有五年的時(shí)間扮演選擇性緘默癥的兒童。等到該女童再度搬到另一個(gè)城市居住后，才開始說話。此個(gè)案是經(jīng)由更換居住地區(qū)而去除其「不說話者」的標(biāo)簽。前述個(gè)案（假名：葉心慈）在筆者指導(dǎo)下轉(zhuǎn)換就讀的學(xué)校后，迅速消除所有選擇性緘默癥的附帶癥狀，包括整日「不離開座位、不吃午餐、不上廁所、不考試、不動(dòng)筆寫字、不參加升旗，」。

　　去除標(biāo)簽法的效果因個(gè)案之狀況而異：對(duì)某些學(xué)生而言，如果不說話的行為已經(jīng)足夠應(yīng)付其困難，而且他并未因不說話而獲得其它特權(quán)，如不必考試、不交作業(yè)、可以隨意走動(dòng)，則去除標(biāo)簽法--單純轉(zhuǎn)換學(xué)校便足以消除不說話的行為。

　　若該生因不講話而獲得前述的諸種特權(quán)，則單純的轉(zhuǎn)換新的學(xué)習(xí)環(huán)境，無法消除不說話的行為，因?yàn)椴徽f話的行為已經(jīng)被那些特權(quán)所增強(qiáng)。在此種情況下，轉(zhuǎn)學(xué)后，應(yīng)將其特權(quán)去除，才可能消除其緘默癥。此時(shí)應(yīng)告知新學(xué)校的級(jí)任老師，裝作不知道該生不說話，并對(duì)該生與其它同學(xué)一視同仁，藉以剝奪過去所擁有的「特權(quán)」。新級(jí)任老師需展現(xiàn)堅(jiān)決的態(tài)度、令出必行的決心，來要求該生遵循班規(guī)，藉以消除特權(quán)；但是新級(jí)任老師的肢體語言，應(yīng)以和藹的容顏、親切的舉動(dòng)來與學(xué)生互動(dòng)，以免又嚇壞那位不說話的學(xué)生。

　　7、并用藥物治療與認(rèn)知治療：嚴(yán)重焦慮的個(gè)案僅靠去除標(biāo)簽法及遞減敏感法恐不足以消除癥狀，可能需要并用藥物治療、認(rèn)知行為治療，方見效果。

　　結(jié)論

　　焦慮是選擇性緘默癥的體質(zhì)，「危險(xiǎn)」「恐懼」的環(huán)境、困難的作業(yè)是他的觸媒。學(xué)校本位個(gè)別化多重處理模式是目前共同認(rèn)定的最佳策略。藥物治療在處理此癥狀過程扮演重要的角色，若能配合認(rèn)知治療效果更形彰顯。

　　附錄1：選擇性緘默癥個(gè)案-作者莊億惠91-09-14

　　筆者注：莊老師針對(duì)輕度智障兒童的特性：容易焦慮、較少自信心，巧妙采取假裝不會(huì)、不懂，襯托該生聰明，藉以增強(qiáng)其自信心、消除其焦慮，而使該生開口說話。

　　1.個(gè)案簡(jiǎn)介：國(guó)小普通班五年級(jí)，女生，今年七月在榮總做過魏氏智力量表FIQ63。

　　2.行為表征：自幼兒園大班起不跟同學(xué)與老師講話，但是在家里和哥哥、父母親、鄰居的小朋友或長(zhǎng)輩皆有很好的互動(dòng)，且語言表達(dá)正常。

　　3.家教經(jīng)驗(yàn)：因?yàn)楣φn跟不上，所以曾經(jīng)請(qǐng)過數(shù)字家教皆被她三振出局（以哭鬧的方式抗拒學(xué)習(xí)，最后皆不了了之）

　　4.榮總咨詢：透過短暫的會(huì)面，轉(zhuǎn)介我的實(shí)習(xí)生（附小資源班、瑪利亞早療總計(jì)實(shí)習(xí)一年，目前就讀兒福系研究所）給她當(dāng)家教（因個(gè)案家境不佳，故每小時(shí)指酌收200元，每次1個(gè)半小時(shí)）。

　　5.拜訪過程：環(huán)境：因個(gè)案居住的環(huán)境為租賃的三樓透天（家庭代工），三樓為個(gè)案和哥哥讀書的地點(diǎn)。

　　時(shí)間：今天早上8：30抵達(dá)，（之前有要求媽媽告知，榮總有一位她看過姓莊的阿姨會(huì)拿玩具來跟她玩），剛開始她還是不說話，后來我便要求媽媽帶我和實(shí)習(xí)生至三樓聊天，（她還是不愿意上樓）和媽媽聊了20分鐘并轉(zhuǎn)述教授的建議，同時(shí)告訴她，日后若還是有困擾，可以至臺(tái)中師院特教系找黃金源教授提供意見，因?yàn)槟鷷?huì)更專業(yè)！我獨(dú)自到ㄧ樓找她，她正在玩電視游樂器，于是我便拜托她教我，因?yàn)槲艺娴牟粫?huì)玩，當(dāng)然她還是不理我，所以我就開始變的更笨----，在不適當(dāng)?shù)臅r(shí)間發(fā)射，結(jié)果她很快就Game over，這時(shí)候，她說了第一句話：『喔！死了啦！』，接下來我就趁勝追擊，開始問她，如果你不教我，我又會(huì)按錯(cuò)喔！這個(gè)按鍵是做什么用的？她便開始很跩的說：『方向的啦！』、『發(fā)射的啦！』過了一下子，她可能覺得我在旁邊很無趣，就上去三樓找媽媽了，這時(shí)候我就跟上去，并請(qǐng)媽媽下樓端茶給我們喝，待媽媽ㄧ離去，我便開始問她：『桌上的洋娃娃是哥哥的嗎？』『我的啦！』接著便要求她解釋桌上的暑假作業(yè)內(nèi)的相片是誰，在做什么--------，她也會(huì)ㄧㄧ回答----漸入佳境。

　　接著我便拿出我?guī)淼囊曈X辨識(shí)的游戲圖卡跟她玩，她一下子便排好了，我故意很夸張的裝得很驚訝！「你------怎么那么厲害？我的小朋友要一個(gè)小時(shí)才排的好，你-------竟然只花了1分鐘」，真的很厲害！（她這時(shí)候笑的很燦爛?。┯谑俏乙笏冶荣悾銜r(shí)間看誰最先排完，只發(fā)現(xiàn)她非常專注，繼續(xù)完成未完成的圖卡，而我當(dāng)然祇是跟她平手而已，而且還錯(cuò)誤百出，讓她找出我的好多錯(cuò)誤！當(dāng)然免不了要求她總計(jì)她找了幾張，我找了幾張，相差幾張？她算的非常認(rèn)真！都答對(duì)！最后我做了一個(gè)結(jié)尾，我輸了，所以只好把一條糖果給她，但是告訴她，這條糖果是宋姐姐帶來的，要她跟宋姐姐說聲謝謝！后續(xù)：詢問她：『因?yàn)榘⒁毯苊Γ韵乱淮握?qǐng)宋姐姐來跟你比賽，看誰排的比較快？』，她竟然很高興的點(diǎn)點(diǎn)頭！有跟家長(zhǎng)協(xié)調(diào)，下一次上課，幫哥哥補(bǔ)習(xí)，但是個(gè)案必須在旁邊另ㄧ張桌子寫作業(yè)，剩下的半小時(shí)，跟個(gè)案完排卡游戲，我有教實(shí)習(xí)生，在游戲中融入目前五年級(jí)的課程！日后再逐漸延長(zhǎng)個(gè)案上課的時(shí)間，而哥哥的時(shí)間再逐漸縮短。