作為一個(gè)心理咨詢師是不能做抑郁癥的心理治療的，然而當(dāng)個(gè)案需要到心理治療的時(shí)候，我們要怎么面對(duì)？我的這篇小分享權(quán)當(dāng)是一個(gè)思考的引子吧！當(dāng)我估計(jì)到文章出現(xiàn)在大眾面前的時(shí)候有可能會(huì)引發(fā)很多的爭(zhēng)議，我此時(shí)此刻是會(huì)感到緊張甚至胃部收緊。

　　【個(gè)案的來源】一

　　我的個(gè)案是在一個(gè)抑郁癥病友微信群里“勾搭”回來的。有人問到抑郁癥的治療該如何進(jìn)行？當(dāng)然是要去醫(yī)院診斷、吃藥啦！然后ABC的各種步驟了，然后我們又討論到認(rèn)知行為療法CBT的療效（我甚是推崇的一種療法），中醫(yī)中藥的作用如何等等。于是在這樣的討論中，我贏得了一位患者伴侶的關(guān)注，他向我咨詢心理治療流派的選擇，還有就是合適中醫(yī)的推薦。我推薦了一個(gè)我比較信任的中醫(yī)給這位丈夫，但是他們并沒有馬上去看這個(gè)中醫(yī)，反而選擇先來見見我。

　　【首次會(huì)談】二

　　病人是被帶著過來的，當(dāng)我試圖和她建立關(guān)系的時(shí)候，我感受到了她一臉的不屑，我被蔑視了。病人蔑視的理由就是：跟醫(yī)生說了很多很多遍自己的事情了，都沒有什么幫助，再問也是多余的。于是我同意她可以尊重自己的感受選擇不再敘述她的情況。馬上我轉(zhuǎn)向丈夫這邊來了解情況。先生的表達(dá)比較平實(shí)，幾乎感覺不到情緒的起伏，這反而激發(fā)了患者的情緒，我未來的來訪者開始啟動(dòng)了她的怒火，不指名地告訴我，她的病都是因?yàn)楸荒硞€(gè)親人“害”的，而她和這害她的人的關(guān)系卻不肯說出來。我們的第一次會(huì)談很快就花了100分鐘了，然后我在白板上用圖形整理了一下這個(gè)抑郁癥患者的故事，我畫出了一個(gè)系統(tǒng)的畫面表達(dá)我對(duì)她的理解。這個(gè)時(shí)候她笑了起來，豎起了大拇指，稱贊我很厲害?？旖Y(jié)束的時(shí)候她說她從來沒有從這么大的畫面里理解過自己的生活。于是從被不屑的開始轉(zhuǎn)向了被稱贊的結(jié)束。

　　【治療的歷程】三

　　【探索方向】A

　　我的這個(gè)病人已經(jīng)被醫(yī)院診斷為“抑郁癥”，有過自殺的行為，家庭成員的之間的關(guān)系基本隔斷，有接受過醫(yī)院里面的藥物和認(rèn)知行為治療，但是心理治療中途就脫落了。因?yàn)閭€(gè)案覺得一但被醫(yī)生催促去進(jìn)入社會(huì)，她就會(huì)覺得治療沒有價(jià)值，她抗拒行為上的改變。作為一個(gè)心理咨詢師我會(huì)意識(shí)到這就是“阻抗”了。那么這個(gè)個(gè)案的治療方向和改變動(dòng)力在哪里呢？于是我開始和個(gè)案討論她的理想和生活藍(lán)圖，兩次的治療時(shí)間里我們討論了她自己和家庭里的經(jīng)濟(jì)情況和生活期待，邀請(qǐng)先生一起來通往未來。病人有著自己備受保護(hù)和寵愛的幸福生活模式，帶著家庭作業(yè)來往于家庭和治療室之間。

　　不過這“雞血期”很快就消失了，個(gè)案開始在治療室里變得越來越被動(dòng)，愛爭(zhēng)辯，或者只回答問題不投入了，我和她開始討論治療的動(dòng)力問題，她說她不想再過來了，只是丈夫很信任我這個(gè)心理咨詢師，然后她就必須配合，不想讓先生不開心。我大概聽懂了她的意思，于是我跟她說“好的，你可以選擇以后不再來了，我們把這次的費(fèi)用結(jié)算完，我們的治療關(guān)系就可以結(jié)束了。”于是這個(gè)治療就這樣結(jié)束。

　　當(dāng)她交完費(fèi)用，從洗手間出來的時(shí)候，窗外面的陽光非常舒服，我邀請(qǐng)她搬張椅子跟我在陽臺(tái)上曬一曬太陽，我們有一搭沒一搭的聊著人生。到了第二個(gè)星期，病人又開始預(yù)約我們的治療了。

　　【穩(wěn)定治療】B

　　服用精神科的藥物讓我的個(gè)案長(zhǎng)期有腸胃反應(yīng)，便秘得難受的時(shí)候就很容易發(fā)火和別人爭(zhēng)吵，我們討論過她能否用中藥來緩解這些副作用的的時(shí)候，她告訴我其實(shí)她也在醫(yī)院里開中藥來調(diào)理，那個(gè)醫(yī)院就是給她開抗抑郁癥藥物的，是一家有中西醫(yī)結(jié)合在一起的醫(yī)院。經(jīng)過了三次的討論和講解，我建議她換一個(gè)中醫(yī)總算被采納了。后來我的個(gè)案很開心地告訴我，她長(zhǎng)期痛苦的便秘問題總算可以有效緩解了。當(dāng)然，后來還有很多生理癥狀需要繼續(xù)治療，我都建議她去找那個(gè)中醫(yī)來商量怎么處理，還有就是她的頸椎問題引發(fā)的各種不舒服，我也推薦了好的按摩師給她，她利用中醫(yī)師和按摩師來幫助自己減少各種身體的不適感。我估計(jì)她在最初的幾個(gè)月里為各種治療的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)要在3000元以上。

　　【心理治療】C

　　認(rèn)知行為治療CBT具有大量的研究表明對(duì)于抑郁癥的治療具有不錯(cuò)的效果，那么為何我的這個(gè)病人沒有從之前的治療里康復(fù)起來呢？這是我要思考和面對(duì)的技術(shù)問題。在50多次的咨詢室時(shí)間里其實(shí)我們討論了太多太多的議題了，遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過了這個(gè)最初的疑問。

　　病人有自己生長(zhǎng)的力量，只是需要我們幫助他移除障礙就可以了。于是我們?cè)谥委熓宜懻摰母鞣N議題都是在幫助她去減少康復(fù)路上的疑慮和退卻。我們討論過一旦康復(fù)后她會(huì)遇到怎么樣的風(fēng)險(xiǎn)，她和先生之間的角色和關(guān)系會(huì)被如何“破壞”掉。有時(shí)候待在病里面也會(huì)有好處的，繼發(fā)的利益可能是受到照顧和被愛，如果一旦康復(fù)，這些被照顧和被愛會(huì)被取消嗎？婚姻里的關(guān)系將會(huì)受到什么樣的影響呢？我們有用了8次的治療時(shí)間來討論她能否選擇的問題。去承認(rèn)自己可以選擇，是非常困難的。因?yàn)槿绻覀兪强梢赃x擇的，那么我們就必須去面對(duì)自己選擇之后必須直面和承擔(dān)的結(jié)果。這個(gè)8場(chǎng)的存在主義治療最后是以彼此的退讓而結(jié)束的。在很久的后來我們回顧了這段治療，個(gè)案說她當(dāng)時(shí)是非常的憤怒，非常抗拒我的這套理論：人是可以選擇的。我當(dāng)然也感受到了她的抗拒，所以慢慢轉(zhuǎn)向其他議題了，不過這樣反而讓她慢慢接受了這樣的觀點(diǎn)。

　　治療室里有各種議題要討論，他們夫妻間的性和諧、她和每個(gè)家庭成員的關(guān)系和成長(zhǎng)影響、她如何被外地人“侮辱”了、她怎么理解自己的聰明和努力的關(guān)系、憤怒的表達(dá)和控制、和兄弟姐妹們的競(jìng)爭(zhēng)、婆媳關(guān)系的怨恨、丈夫的心理規(guī)律、怎么跟別人有話題來溝通。。。。。。

　　在經(jīng)過了將近30次的治療之后，個(gè)案內(nèi)心個(gè)各種煩惱和困惑都被梳理了一遍，治療幾乎是每周一次，遇到節(jié)假日就會(huì)推遲，有段時(shí)間則是兩三周來一次，慢慢的治療室變成了她的“空中加油機(jī)”，幾乎每次治療結(jié)束之后她都會(huì)有情緒更加穩(wěn)定的體驗(yàn)，而且穩(wěn)定的時(shí)間越來越長(zhǎng)。當(dāng)然也有情緒很崩潰的時(shí)候，那么我們就利用手機(jī)短信來維持支持性的治療。這是一場(chǎng)沒有“正規(guī)設(shè)置”的治療。

　　在心理咨詢的哲學(xué)爭(zhēng)論里面有一對(duì)矛盾：接納與挑戰(zhàn)。一個(gè)人如果沒有被接納的時(shí)候，你將無法讓他有效挑戰(zhàn)自己；如果一個(gè)人只有被接納而沒被挑戰(zhàn)，那么他也無法在接納里成長(zhǎng)。如果說前面近40次的治療更多的治療力量來自于接納的話，那么后面的治療則更多的是挑戰(zhàn)。心理治療有時(shí)候需要領(lǐng)悟先于行動(dòng)，有時(shí)候則需要依靠行為改變體驗(yàn)，無論多么深的洞察，多么細(xì)致的梳理和被理解，依然需要在生活行為上有所改變，有新的嘗試才能穩(wěn)定治療結(jié)果。于是我和她討論怎么開始做家務(wù)，如何開始進(jìn)入社會(huì)進(jìn)入職場(chǎng)，討論運(yùn)動(dòng)和生活時(shí)間安排，一次次推動(dòng)她有行為上的改變。我們的治療關(guān)系從溫暖的被理解變成了一個(gè)“生命教練”，變成了一次次的鼓勵(lì)和反饋。這段時(shí)間我的病人有抱怨，有撒嬌，有抗拒，也有執(zhí)行和嘗試。不管她如何地艱辛，我都是表示情感上的理解，現(xiàn)實(shí)上的推動(dòng)。持續(xù)地保持“溫柔的堅(jiān)定”其實(shí)是一個(gè)具有權(quán)威感的父母所必修的功課。她說她多么希望我是她的爸爸。。。。。

　　在最后的這段治療時(shí)間里，我越來越“強(qiáng)硬”地邀請(qǐng)她去面對(duì)自己的選擇和責(zé)任，她減少去找中醫(yī)了，藥量也在逐步的減少，社會(huì)活動(dòng)增加了，對(duì)于過去的怨恨基本不討論了，更多討論如何面對(duì)職場(chǎng)的人際關(guān)系。而她的先生雖然在整個(gè)治療期間只出現(xiàn)過3次，卻對(duì)我們的治療表示滿意，因?yàn)樗荒敲葱枰?dú)自去面對(duì)妻子狂風(fēng)暴雨式的情緒變化了。我們沒有去討論這些是藥物治療引起的，或者是心理治療帶來的好處，這就是一個(gè)陪伴和清理的過程，是一個(gè)人心智再生長(zhǎng)的過程。

　　【治療的結(jié)束】四

　　治療的結(jié)束一樣充滿著張力。因?yàn)橛X得心理治療的效果基本達(dá)到了，丈夫的經(jīng)濟(jì)資源需要調(diào)整，然后需要逐步把心理治療停止下來。本來約好的結(jié)束會(huì)談突然被她自己取消了。按照個(gè)案的說法是，如果以后都沒有辦法再見面了，那么也就不要再見面了。對(duì)于一個(gè)由母親去世引發(fā)的抑郁癥，分離的功課要怎么做下去呢？

　　6年都沒有上班的她，現(xiàn)在開始上班工作了，這是在治療結(jié)束后兩個(gè)多月后發(fā)來的信息。

　　故事到這里，完了嗎？點(diǎn)擊評(píng)論歡迎猜測(cè)劇情的發(fā)展……

　　【心理治療的必要性討論】

　　抑郁癥不治療會(huì)隨著時(shí)間自己痊愈嗎？是否吃了精神科醫(yī)生的藥，堅(jiān)持服藥就可以安心等待直到痊愈呢？有大量的研究支持的心理療法是否就是治療效果的保障呢？對(duì)于以上問題的回答我都持有不贊成的態(tài)度。在我處理這個(gè)個(gè)案里面，患者是有寄養(yǎng)史，成長(zhǎng)過程的心理創(chuàng)傷一個(gè)接一個(gè)，人際關(guān)系非常緊張，無法表達(dá)情感，情緒無法獲得理解，往往讓自己的社會(huì)支持系統(tǒng)變得非常單一脆弱，她的家人無法理解她的言行，也不能給予心理上的安撫，使得病人的精神內(nèi)耗非常巨大，其實(shí)最需要的是全面的抑郁康復(fù)管理和穩(wěn)定的支持。沒有個(gè)案先生的堅(jiān)韌和長(zhǎng)期支持，我很難想象這個(gè)個(gè)案會(huì)好起來，但是她的配偶其實(shí)也承受了巨大的壓力和惶恐，一樣需要有人支持。抑郁癥患者的家人需要心理教育，心理支持，還有就是各種行為的改變，這些應(yīng)該都可以在心理咨詢中獲得資源和利益的。但是在中國(guó)的現(xiàn)實(shí)是抑郁癥的接受治療的比率是相當(dāng)?shù)牡?，接受心理治療的比率就更加低，整個(gè)社會(huì)的心理治療力量嚴(yán)重匱乏。我要感謝我的個(gè)案和她的先生，信任和堅(jiān)持了這個(gè)心理治療療程，雖有各種不完美的地方，但是我們都在努力讓一個(gè)人活得更加美好。