自閉癥譜系障礙的核心問題

　　自閉癥，可以表現(xiàn)在不同智能、不同體能、以及不同口語能力的患者身上。他們當(dāng)中，有天賦異稟的孩子精于機(jī)械記憶、音樂與繪畫，也有伴隨嚴(yán)重智障與學(xué)習(xí)障礙的人士，而他們的共同特點：是社會交往有明顯障礙和存在刻板、怪異行為。因此，越來越多的文獻(xiàn)，將所有表現(xiàn)出自閉癥的患者納入一個龐大又包含繁多種類的譜系。突出了他們當(dāng)中，最大的核心問題，便是在與人相處的過程中，難以明白各種社交規(guī)則并且出現(xiàn)了不同種類的社交溝通困難。

　　很多自閉癥兒童，不能理解他人的要求，亦不能準(zhǔn)確表達(dá)自己真實的想法和感受，繼而產(chǎn)生不良情緒；又因為不能及時排遣這種不良情緒，導(dǎo)致其出現(xiàn)不能被大眾所接受的異常行為。這成串的連鎖反應(yīng)，呈現(xiàn)在大家面前的便是一個行為怪異、脾氣暴躁、難以溝通又不會學(xué)習(xí)的問題小孩。因此，家長和老師們都在忙于處理孩子們的問題行為、壓制他們的壞脾氣、努力教導(dǎo)他們模仿大人學(xué)說話、再孜孜不倦地將學(xué)業(yè)知識灌進(jìn)孩子們的腦袋。然而，這樣沒有針對性又忽視個別化的教學(xué)，以“堵”和“填”為主，缺乏疏導(dǎo)，沒有解決他們的核心問題，卻將孩子們帶入了更差的情緒深淵！那么應(yīng)該怎樣處理這些問題呢？

　　1、從社交發(fā)展看自閉癥的言語治療

　　自閉癥譜系障礙兒童的社交發(fā)展差異較大。很多高功能的自閉兒，幾乎不存在語言發(fā)展遲緩的現(xiàn)象，在參與社交互動時，往往也可以關(guān)注到周圍人的表現(xiàn)，但他們不能根據(jù)當(dāng)時的情況運(yùn)用恰當(dāng)?shù)纳缃患记?，?dǎo)致給他人留下怪異的印象。但中、低功能的自閉兒，確存在不同程度的語言發(fā)展遲緩，且多以自我為中心，興趣狹隘，亦沒有興趣與人互動。因此，兒科醫(yī)生Wing和Gould（1979）根據(jù)他們的社交表現(xiàn)，將自閉兒的社交發(fā)展分成三種類型：冷漠型、被動型和主動但異常型。在Wing和Gould的研究對象中，智能在70以下的兒童，約有一半屬于冷漠型、25%屬被動型、25%屬主動但異常型。但假如研究對象的智能在70以上，被動型與主動但異常型卻會增多。由此可見，患兒的智能與其自閉癥的癥狀不成正比。患兒學(xué)業(yè)能力越強(qiáng)，并不代表自閉癥狀越輕微。更重要的是：沒有任何一種單一的教導(dǎo)方法，適合所有社交類型的自閉兒！并且，隨著患兒的成長或教育，其社交類型也許會有更加積極的轉(zhuǎn)變。當(dāng)然，針對自閉兒的言語治療，也就需要多種教育策略的組合才能更有成效。

　　2、從溝通障礙分析自閉癥譜系障礙的言語治療要怎么開展

　　語言與溝通有著千絲萬縷的聯(lián)系，口語是語言的其中一種表現(xiàn)形式，但語言也僅僅是溝通的媒介之一。然而所有自閉兒的語言與溝通，都存在非常嚴(yán)重的不匹配現(xiàn)象。簡言之，對于自閉兒來說，要求他們使用口語作為溝通媒介，無異于只給孩子們磚塊，卻不教他們?nèi)绾谓ㄔ旆课?。這就是所有家長與老師最難理解的地方：為什么我讓孩子仿說了這么多句子，他還是不能主動表達(dá)？還有很多沒有發(fā)展出口語能力的孩子家長覺得，只要孩子能說話，他們就可以說出他們的感受和觀點。但擁有會“說話”的自閉兒家長卻深知，事實并非如此簡單！因此，使用構(gòu)音訓(xùn)練幫助孩子獲得“口語”，非但不能讓自閉兒用所學(xué)的“口語”表達(dá)出自己的思想和感受；還會讓孩子承擔(dān)過多學(xué)習(xí)“口語”的壓力。最終，導(dǎo)致孩子認(rèn)為“說話”是一件痛苦的事情。溝通過程又會被各種問題行為和壞情緒填滿。

　　那么，既不能使用傳統(tǒng)單一的訓(xùn)練方法，又不能將繁重的“口語”學(xué)習(xí)加在孩子身上，我們應(yīng)當(dāng)如何做呢？

　　自閉兒的核心問題是社交溝通障礙，那么他們的語言問題自然凸顯出來。幫助自閉兒的言語治療要有針對性，就需從改善溝通能力為切入點。香港中文大學(xué)的言語治療的確找到了這其中的要點，李教授的言語治療團(tuán)隊深諳此道，在面對自閉癥譜系障礙的兒童時，他們瞬間就可以成為孩子們的伙伴，在潛移默化中竟挖掘出了自閉兒的溝通潛能！

　　自閉癥譜系障礙言語溝通能力的評估與訓(xùn)練

　　李教授與羅博士反復(fù)強(qiáng)調(diào)：自閉癥譜系障礙兒童存在的是溝通困難，而非口語表達(dá)困難。說明自閉兒的溝通障礙不僅僅表現(xiàn)在獲得口語上，更包括難以理解非口語的手勢、表情、眼神、姿勢以及社交體位。他們甚至在建立與他人的互聯(lián)注意上也會遇到困難。這些隱藏在口語表達(dá)現(xiàn)象之下的能力，才是真正導(dǎo)致自閉兒出現(xiàn)溝通困難的真相！因此，我們要做的是揭開問題的表面，去探究本質(zhì)。

　　討論到溝通的本質(zhì)，就繞不開與社交溝通切實相關(guān)的五個能力范疇：情緒調(diào)控、互聯(lián)注意、游戲技巧、溝通動機(jī)與視線追蹤。五個范疇之間，隨著孩子溝通能力的提升，每個范疇的能力依次為下一個能力奠定了基礎(chǔ)。

　　自閉兒的言語治療，首先應(yīng)依托在完善、系統(tǒng)的溝通及語言能力評估上。評估結(jié)果需涵蓋每個孩子社交發(fā)展的狀況以及其對不同溝通模式的掌握情況。那么以固定流程的量表與嚴(yán)格評分的標(biāo)準(zhǔn)化評估，顯然不足以深入觀察孩子參與日常社交活動時最真實的一面。完整的評估過程，也是系統(tǒng)了解孩子的過程。這需要言語治療師訪問孩子的家人、照顧者以及相關(guān)老師以了解孩子日常的溝通狀況、以及情緒表現(xiàn)。

　　既然自閉兒的語言問題并非單一的“口語”困難，那么我們需要更系統(tǒng)地分析上文說到的五大范疇，究竟會怎樣影響到自閉兒參與溝通的過程。從基礎(chǔ)能力的情緒調(diào)控到更加細(xì)致如視線追蹤的動態(tài)技能，都是自閉癥兒童言語治療必不可少的范疇。首先，情緒調(diào)控尤其重要，在社交溝通過程中，需要孩子有恰當(dāng)?shù)那榫w表現(xiàn)。只有孩子讓自己處于良好的情緒狀態(tài)下，才能學(xué)習(xí)。具備了穩(wěn)定的情緒調(diào)控后，互聯(lián)注意就成為有效溝通的基石。孩子參與溝通時，需要有回應(yīng)和互聯(lián)注意的能力，也需掌握引發(fā)互聯(lián)注意的技巧。這樣才能維持溝通圈有效持續(xù)。具備了溝通基礎(chǔ)后，兒童探索外界、獲取經(jīng)驗與技能的主要手段便是游戲。兒童游戲過程中，涉及探索、練習(xí)、合作、解難以及不斷調(diào)整等技能。在游戲整個過程中，孩子的思維乃至語言才能得到有效發(fā)展。第四，言語治療師尤其需要觀察自閉兒在參與溝通活動中，其是否具備有意義的溝通目的、使用怎樣的溝通模式，以及患兒是否有能力根據(jù)實際情況做出自我調(diào)整，使得溝通得以繼續(xù)維持。最后一個重要的部分——了解兒童的視線追蹤能力。因自閉兒最核心的社交問題在于難以回應(yīng)和引發(fā)互聯(lián)注意，而視線追蹤能力，直接決定了孩子是否能夠跟蹤別人的視線，看到別人正在看的東西。

　　作為言語治療師，以上評估的五大范疇一定要熟記、理解和靈活運(yùn)用，更需要在評估和訓(xùn)練前精心設(shè)計活動、合理準(zhǔn)備教具。在活動中把所有范疇的觀察與訓(xùn)練目標(biāo)融進(jìn)去；與自閉兒共同參與活動時，根據(jù)兒童的表現(xiàn)及時靈活調(diào)整內(nèi)容與進(jìn)度。

　　與此同時，經(jīng)過一連串的評估活動以及細(xì)致的觀察，我們可以獲得屬于每個孩子身上獨特的資料，他們以何種方式接受訊息？以什么方式解決困難？又以什么樣的方式思考及組織自己的活動？有了詳細(xì)的評估結(jié)果，再依據(jù)蘇聯(lián)教育家維果茨基（LevVygotsky，1896-1934）的最近發(fā)展區(qū)理論(theZoneofProximalDevelop-nt,簡稱ZPD）。針對每個孩子不同的發(fā)展情況，找到他們與社交溝通有關(guān)的最近發(fā)展區(qū)，設(shè)置合適的訓(xùn)練目標(biāo)，選擇恰當(dāng)并有循證科學(xué)依據(jù)的教育方法。更加重要的是，治療師亦需要做好充分準(zhǔn)備去設(shè)計訓(xùn)練活動，讓溝通訓(xùn)練看似來源于平常生活，但又包含訓(xùn)練目標(biāo)的巧妙設(shè)計。如此，才能真正協(xié)助孩子們進(jìn)一步提升他們的能力。