「醫(yī)生，我好了還要吃藥嗎？」

　　「你這是第一次發(fā)病，病情剛剛穩(wěn)定，如果能維持治療一段時(shí)間，以后復(fù)發(fā)可能性會(huì)大大降低，再堅(jiān)持一段時(shí)間?！?/p>

　　「醫(yī)生，我都穩(wěn)定快一年了，你看我現(xiàn)在都長(zhǎng)到160斤，我不想吃藥了?！?/p>

　　「停藥也可以，但是停藥有風(fēng)險(xiǎn)，可能會(huì)復(fù)發(fā)?！?/p>

　　「我真的不想再吃藥了……」

　　門(mén)診醫(yī)生經(jīng)常會(huì)遇到這樣的對(duì)話(huà)，看到病人康復(fù)，我們激動(dòng)的同時(shí)也有煩惱，當(dāng)然我們都會(huì)說(shuō)服病人再維持治療一段時(shí)間，但是具體多久誰(shuí)也說(shuō)不準(zhǔn)，是否堅(jiān)持服藥就一定不會(huì)復(fù)發(fā)？沒(méi)有百分之百的肯定。長(zhǎng)期服藥帶來(lái)的副作用、經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)、社會(huì)心理壓力也是一大問(wèn)題。

　　精神分裂癥維持治療這個(gè)話(huà)題一直是迫在眉睫卻始終沒(méi)有解決的難題，各有各的說(shuō)法。今天我們就來(lái)系統(tǒng)的扒扒維持治療這件事。接下來(lái)就隨著南非史德蘭博胥大學(xué)心理系Robin教授的報(bào)道展開(kāi)，這篇報(bào)道發(fā)表在2016年CurrOpinPsychiatry。

　　雖然抗精神病藥可以快速緩解首發(fā)精神分裂癥（包括分裂癥樣精神障礙及分裂情感性精神?。┑木癜Y狀，但緩解期后病人還需要維持治療多久，一直沒(méi)有明確答案。目前較一致的指南建議是1~2年，如果精神患者堅(jiān)決不愿意維持治療，或是有嚴(yán)重副反應(yīng)不適宜繼續(xù)服藥時(shí)，建議間斷治療，減少劑量，或是嘗試性停藥，一旦有癥狀反復(fù)立即服藥。

　　為什么要維持治療？原因有三：一，斷藥后復(fù)發(fā)率高；二，目前缺乏有效的指標(biāo)預(yù)測(cè)復(fù)發(fā)；三，無(wú)明顯先兆癥狀可以預(yù)測(cè)疾病復(fù)發(fā)，無(wú)法早期干預(yù)。但是長(zhǎng)期服藥引起的副作用也是一個(gè)不容忽視的問(wèn)題。

　　曾有研究顯示停藥病人的預(yù)后并沒(méi)有比維持治療者差，長(zhǎng)期服藥甚至?xí)斐纱竽X灰質(zhì)體積的減少。長(zhǎng)期隨訪(fǎng)研究顯示病情穩(wěn)定的患者人數(shù)超過(guò)預(yù)期，其中就有部分人并沒(méi)有維持治療。我們不得不重新評(píng)估精神分裂癥維持治療的利弊。

　　維持治療的意義

　　一直以來(lái)，精神分裂癥維持治療是治療金標(biāo)準(zhǔn)的一部分，但是一直有研究者在挑戰(zhàn)其必要性及合理性。DeHert大樣本薈萃分析顯示停藥患者的復(fù)發(fā)率要比維持治療者高三倍。又一次證明了維持治療的金標(biāo)準(zhǔn)地位，尤其是目前缺乏有效的復(fù)發(fā)預(yù)測(cè)指標(biāo)，而且再發(fā)后不僅會(huì)治療耐受，增大治療的困難，患者社會(huì)功能也會(huì)進(jìn)一步退化。

　　往往病人停藥是因?yàn)橐缽男圆睿绕涫悄抗舛虦\、物質(zhì)濫用、敵意高的患者。長(zhǎng)期隨訪(fǎng)顯示依從性好的患者總花費(fèi)其實(shí)要少于依從性差的，包括藥費(fèi)、治療費(fèi)、醫(yī)療護(hù)理費(fèi)等綜合費(fèi)用。而且使用長(zhǎng)效抗精神病藥患者的依從性、再發(fā)風(fēng)險(xiǎn)低于口服抗精神病藥患者。

　　斷藥后復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)

　　Zipursky薈萃分析顯示首發(fā)精神障礙患者停藥一年后復(fù)發(fā)率77%，兩年復(fù)發(fā)率高達(dá)90%。而維持治療患者一年后復(fù)發(fā)率只有3%。雖然這只是一個(gè)小樣本薈萃分析，但結(jié)果仍讓我們驚嘆。不僅癥狀反復(fù)，再發(fā)時(shí)嚴(yán)重程度也是不容小覷的問(wèn)題。盡管漸停藥、定期復(fù)查，癥狀復(fù)發(fā)仍無(wú)法及時(shí)控制，甚至更加嚴(yán)重。

　　復(fù)發(fā)后果

　　盡管研究者一直致力于疾病的再發(fā)及預(yù)防，但進(jìn)展一直不佳。個(gè)別案例及部分研究報(bào)道提示復(fù)發(fā)不僅進(jìn)一步降低社會(huì)功能，可能還有生物層面上的損傷。停藥一段時(shí)間后，之前有效的藥物再治療效果大大折扣，這說(shuō)明復(fù)發(fā)是治療耐受的一個(gè)重要因素。一項(xiàng)長(zhǎng)期神經(jīng)影像學(xué)隨訪(fǎng)研究顯示，再發(fā)病程長(zhǎng)短與大腦總?cè)萘考熬植磕X區(qū)容量下降密切相關(guān)。

　　重估精神分裂癥的長(zhǎng)期預(yù)后

　　精神分裂癥是一種慢性疾病，陽(yáng)性、陰性癥狀反復(fù)發(fā)作，病人認(rèn)知功能下降，生活質(zhì)量越來(lái)越差。然而，長(zhǎng)期預(yù)后相關(guān)研究只注重流行率的變化，難免會(huì)偏向病情嚴(yán)重、預(yù)后差這一患者人群。因此我們的評(píng)估結(jié)果可能比實(shí)際情況要重。

　　Morgan隨訪(fǎng)首發(fā)精神障礙患者長(zhǎng)達(dá)10年后指出，大部分患者都至少經(jīng)歷過(guò)一段時(shí)間的緩解期，近半數(shù)患者2年內(nèi)病情穩(wěn)定。只有30%的患者進(jìn)入慢性病程。9%非情感性首發(fā)精神障礙患者6個(gè)月內(nèi)緩解并一直穩(wěn)定，14%的患者雖然有小波動(dòng)，但持續(xù)時(shí)間不超過(guò)6個(gè)月。更重要的是40%患者2年內(nèi)未復(fù)發(fā)，這個(gè)結(jié)果遠(yuǎn)比之前的預(yù)后報(bào)道好。

　　長(zhǎng)期維持治療的利弊

　　根據(jù)目前大量的長(zhǎng)期服藥的安全性及毒副作用研究結(jié)果來(lái)看，醫(yī)生并不傾向于長(zhǎng)期藥物維持治療。一項(xiàng)網(wǎng)絡(luò)在線(xiàn)調(diào)查顯示只有31.4%的醫(yī)生建議患者至少維持治療1年。61.4%醫(yī)生認(rèn)為患者停藥后生活質(zhì)量更高。

　　Harrow教授及其同事研究認(rèn)為精神分裂癥患者服用抗精神病藥越少，生活的越好。他們對(duì)139位精神分裂癥及情感障礙患者隨訪(fǎng)20年發(fā)現(xiàn)，堅(jiān)持服藥的患者有70%的人仍有癥狀，比例明顯高于未服用抗精神病藥物的患者。他們認(rèn)為長(zhǎng)期服藥后期，藥物既不能控制癥狀不發(fā)，也不能減輕病情。

　　在一場(chǎng)是否要重估抗精神病藥物維持治療的激烈爭(zhēng)論中，Moncrieff提出了幾點(diǎn)疑問(wèn)，第一，她開(kāi)始質(zhì)疑那些偏向維持治療有益的研究報(bào)道的真實(shí)性，干擾因素太多，得到的結(jié)論說(shuō)服力不高。第二，她再次強(qiáng)調(diào)了長(zhǎng)期服藥帶來(lái)的毒副作用，包括遲發(fā)性運(yùn)動(dòng)障礙、心臟毒性、肥胖、代謝異常等。第三，如前所述，長(zhǎng)期服藥的患者預(yù)后并不高于停藥患者。

　　她認(rèn)為還需要進(jìn)一步的研究仔細(xì)評(píng)估長(zhǎng)期維持治療的利弊。完善抗精神病藥物治療的個(gè)體化方案，評(píng)估預(yù)后的指標(biāo)也不要僅限于復(fù)發(fā)率，還要多方面綜合評(píng)估。

　　精神分裂癥神經(jīng)系統(tǒng)研究進(jìn)展

　　盡管大量研究證明精神分裂是一種神經(jīng)發(fā)育性疾病，是一個(gè)動(dòng)態(tài)的發(fā)展過(guò)程。但Zipursky等學(xué)者對(duì)疾病的發(fā)展性有所質(zhì)疑?；颊叩恼J(rèn)知損害及大腦形態(tài)學(xué)變化在疾病首發(fā)時(shí)就有，并不隨時(shí)間發(fā)生變化。這并不能說(shuō)明發(fā)生這種變化就是疾病引起的，其他非疾病因素也能導(dǎo)致，如飲酒、吸煙、藥物濫用、活動(dòng)減少、抗精神病藥物等等。

　　盡管他們質(zhì)疑疾病的進(jìn)展理論。但他們?nèi)匀粌A向維持治療。預(yù)后差多半還是因?yàn)椴∪宋唇?jīng)治療或是依從性不好。大部分精神分裂癥患者是可以緩解的，可以幸福的生活，但這都離不開(kāi)藥物的作用。

　　也有研究顯示精神分裂癥并不會(huì)導(dǎo)致神經(jīng)系統(tǒng)進(jìn)展性損害。使用功能磁共振掃描技術(shù)隨訪(fǎng)首發(fā)精神分裂癥及正常人發(fā)病時(shí)及1年后腦區(qū)變化發(fā)現(xiàn)，首發(fā)精神分裂癥與正常組無(wú)明顯差異，不管是皮脂厚度還是皮質(zhì)下體積變化，都沒(méi)有差異。

　　哪種病人斷藥后不會(huì)復(fù)發(fā)呢？

　　假如醫(yī)生能準(zhǔn)確預(yù)測(cè)哪些病人會(huì)復(fù)發(fā)，那么我們就可以嘗試性的讓某些病人停藥觀(guān)察。Gaebel回顧了患者維持治療與間歇治療后癥狀復(fù)發(fā)情況后，提出陽(yáng)性及陰性癥狀量表中陽(yáng)性因子分可以預(yù)測(cè)復(fù)發(fā)，維持治療中的持續(xù)緩解還是惡化表現(xiàn)也能預(yù)測(cè)。但因?yàn)闃颖玖刻?，無(wú)法有確切的定論，不過(guò)這也是一重要發(fā)現(xiàn)。

　　不難理解的是堅(jiān)持服藥仍呈惡化趨勢(shì)，復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)性肯定較高。但是抗精神病藥物療效較好的患者復(fù)發(fā)危險(xiǎn)性也較高，這倒是出乎了我們的意料之外，但是也具有重要的臨床意義。這部分患者易停藥。需引起我們的注意。

　　結(jié)論

　　關(guān)于精神分裂癥是否要維持治療，既有主張也有反對(duì)。主張者認(rèn)為抗精神病藥物維持治療是延緩疾病進(jìn)展必不可少的。但反對(duì)方也指出抗精神病藥物同樣具有神經(jīng)毒性，可伴有多種毒副作用，不宜長(zhǎng)期服用。因此，這方面的研究還遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠。

　　針對(duì)這個(gè)問(wèn)題，我們還需要回答以下幾點(diǎn)疑問(wèn)：如果可以停藥，疾病治療的哪個(gè)階段最適宜？具體的停藥方案有哪些？有沒(méi)有社會(huì)、環(huán)境、臨床特點(diǎn)、生物指標(biāo)等能預(yù)測(cè)哪些病人可以停藥？復(fù)發(fā)前是否有先兆癥狀？但是因?yàn)閭惱砑捌渌蛩氐南拗?，有些研究可能還無(wú)法開(kāi)展。

　　同時(shí)，鑒于目前的研究證據(jù)，還無(wú)法形成有效的、統(tǒng)一的定論。我們目前的證據(jù)表明，抗精神病藥物維持治療可有效預(yù)防復(fù)發(fā)，停藥復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)高。有些病人停藥沒(méi)多久，沒(méi)任何預(yù)兆就再次發(fā)作，以前療效不錯(cuò)的藥卻沒(méi)有效果了，結(jié)果會(huì)愈演愈烈。

　　但是臨床也有部分病人治療后一直病情穩(wěn)定，即使他們已經(jīng)停藥很多年了。抗精神病藥物副作用也是有目共識(shí)的，藥物本身可能就在預(yù)后不良中添了一筆。誰(shuí)也不能忽視這個(gè)問(wèn)題。

　　因此，臨床醫(yī)生要有輕重緩急之分。要優(yōu)先考慮復(fù)發(fā)問(wèn)題，尤其是在疾病的早期，社會(huì)心理及藥物雙管齊下，預(yù)防復(fù)發(fā)，但要選擇患者最耐受的藥物并優(yōu)化最小有效劑量，提高患者依從性，堅(jiān)持服藥。謹(jǐn)慎決定是否斷藥，告知患者及家屬斷藥的風(fēng)險(xiǎn)性（當(dāng)然也要說(shuō)明長(zhǎng)期服藥的風(fēng)險(xiǎn)），仔細(xì)跟蹤，做好應(yīng)急措施，一旦有反復(fù)要立即治療。