【摘要】自閉癥譜系障礙(ASD)和自閉癥為一組大腦發(fā)育障礙的復(fù)雜疾病。其特征是在不同程度上的社交互動(dòng)障礙、語(yǔ)言和非語(yǔ)言的溝通有問題，以及重復(fù)的動(dòng)作。

　　美國(guó)精神病學(xué)會(huì)在2013年5月出版了《精神疾病診斷與統(tǒng)計(jì)手冊(cè)》第5版(DSM-5)。在DSM-5診斷手冊(cè)中，所有的自閉癥障礙合并為一個(gè)診斷：自閉癥譜系障礙(ASD)。在此之前，它們被認(rèn)為是不同的亞型，包括自閉癥、兒童期瓦解性障礙、阿斯伯格綜合征、雷特氏癥和待分類的廣泛性發(fā)育障礙。

　　自閉癥的一些表現(xiàn)似乎呈現(xiàn)在非常早期的大腦發(fā)育時(shí)。然而，自閉癥的最明顯的標(biāo)志和自閉癥的癥狀往往出現(xiàn)在2-3歲。

　　近年來(lái)，對(duì)自閉癥譜系障礙(ASD)的臨床研究成為精神病學(xué)、心身醫(yī)學(xué)和臨床心理學(xué)的熱點(diǎn)。根據(jù)DSM-5的標(biāo)準(zhǔn)和新的臨床研究成果，本文對(duì)自閉癥譜系障礙(ASD)的病因和發(fā)病機(jī)制、臨床表現(xiàn)、診斷標(biāo)準(zhǔn)、診斷和鑒別診斷、心理行為治療、藥物治療和中醫(yī)治療進(jìn)行了分析。

　　【關(guān)鍵詞】自閉癥譜系障礙;DSM-5;臨床研究

　　1.概述

　　自閉癥譜系障礙(autisticspectrumdisorder，ASD)是以社會(huì)互動(dòng)、語(yǔ)言交流以及興趣行為等表現(xiàn)偏離正常為共同臨床特點(diǎn)的一組神經(jīng)發(fā)育性障礙的通稱。在中國(guó)，自閉癥也翻譯為孤獨(dú)癥。美國(guó)《精神疾病診斷與統(tǒng)計(jì)手冊(cè)—第4版修訂版》(DSM-IV-TR，2000)把這一類障礙稱為廣泛性發(fā)育障礙，包括兒童自閉癥、阿斯伯格綜合征(Aspergersyndrome)、雷特氏癥(Rett’sdisorder)、兒童期瓦解性障礙(childhooddisintegrativedisorder)、以及待分類的廣泛性發(fā)育障礙。2013年頒布的美國(guó)《精神疾病診斷與統(tǒng)計(jì)手冊(cè)—第5版》(DSM-5)取消了兒童自閉癥和阿斯伯格綜合征的概念，均以自閉癥譜系障礙替代了除雷特氏癥以外的廣泛性發(fā)育障礙各個(gè)類別。

　　自閉癥多數(shù)病例的發(fā)育異常開始于嬰幼兒期(3歲前)，但均在5歲之前就已表現(xiàn)明顯。一般說(shuō)，起病年齡越小癥狀越重。他們的主要障礙表現(xiàn)在與人交往、交流溝通、興趣和行為方面的異常。個(gè)體癥狀的嚴(yán)重程度差異較大，有的在不同年齡階段癥狀表現(xiàn)也可能發(fā)生變化，有的還可持續(xù)到成年。

　　自閉癥作為一組復(fù)雜的神經(jīng)發(fā)育疾患在近年發(fā)病率持續(xù)上升，美國(guó)疾病預(yù)防控制中心(CDC)最新的統(tǒng)計(jì)資料(2014)表明：美國(guó)每68名兒童就有1名患有自閉癥。美國(guó)國(guó)家衛(wèi)生研究所(NIH)保守估計(jì)美國(guó)自閉癥的發(fā)病率為每千人中有5至6人。總計(jì)男性患自閉癥的比率，比女性高三至四倍，但女性發(fā)病時(shí)病征會(huì)較男性嚴(yán)重。聯(lián)合國(guó)發(fā)布的數(shù)據(jù)表明，自閉癥的發(fā)病率為1/150。現(xiàn)在診斷為自閉癥的兒童比診斷為艾滋病、糖尿病及癌癥的總合還要多，在美國(guó)一年的花費(fèi)超過(guò)1300億美元。由此可見，自閉癥已成為嚴(yán)重的全球公共健康問題。

　　美國(guó)學(xué)者對(duì)兒童自閉癥研究較多，其意義是：對(duì)自閉癥的認(rèn)識(shí)涉及兒童發(fā)育和兒童精神障礙的認(rèn)識(shí)，它是最需要用醫(yī)學(xué)方法研究其病因的一種病，同時(shí)又需要用發(fā)展的概念去認(rèn)識(shí)。它涉及兒童的認(rèn)知功能、社會(huì)情感、社會(huì)化過(guò)程的相互關(guān)系的問題。

　　2.病因與發(fā)病機(jī)制

　　2.1病因

　　到目前為止，自閉癥譜系障礙(ASD)的病因

　　2.1.1遺傳因素

　　多數(shù)研究認(rèn)為，ASD與遺傳或基因異常有關(guān)，而且不是由一個(gè)或少數(shù)幾個(gè)基因引起，多基因遺傳可能性較大。細(xì)胞遺傳學(xué)研究發(fā)現(xiàn)存在特定染色體偏差的人群具有較高的孤獨(dú)癥發(fā)病率。目前，除14號(hào)及20號(hào)染色體未發(fā)現(xiàn)明確的自閉癥易感基因外，其余染色體異常均與自閉癥的發(fā)病存在相關(guān)性，其中研究較多的主要為7q31-q35、15q11-q13及性染色體。研究者發(fā)現(xiàn)1%~3%的自閉癥患者存在15號(hào)染色體的異常，且多來(lái)源于母親。而且現(xiàn)在比較一致的觀點(diǎn)是自閉癥或核心家系患者的發(fā)病與7、15號(hào)染色體上的基因突變有關(guān)，與其他染色體之間的關(guān)聯(lián)性有待進(jìn)一步研究。

　　美國(guó)芒特西奈伊坎醫(yī)學(xué)院等機(jī)構(gòu)的研究人員與英國(guó)同行一起，從全世界收集了超過(guò)1.5萬(wàn)份脫氧核糖核酸(DNA)樣本，將其中近4000份“自閉癥譜系障礙”患者的樣本與對(duì)照組進(jìn)行比較后，他們新發(fā)現(xiàn)了100余種會(huì)增加自閉癥患病風(fēng)險(xiǎn)的基因變異(2014)。研究人員還重點(diǎn)考察了自閉癥患者與其健康兄弟姐妹間的基因差異，并據(jù)此推測(cè)上述基因變異可能與超過(guò)20%的自閉癥發(fā)病相關(guān)。這些基因主要與神經(jīng)功能有關(guān)，例如涉及神經(jīng)連接的形成與突觸傳導(dǎo)等方面。研究還發(fā)現(xiàn)，其中一些基因同樣與智力缺陷和精神分裂癥有關(guān)，這可能預(yù)示著針對(duì)這兩類疾病的療法或許對(duì)自閉癥也有一定效果。

　　2.1.2母孕期及圍生期生物學(xué)因素和免疫因素

　　對(duì)自閉癥患兒的回顧性流行病學(xué)研究表明，母孕期長(zhǎng)期用藥史、感染史、先兆流產(chǎn)、胎兒窘迫、分娩過(guò)程、抽搐史及新生兒缺血缺氧性腦病、新生兒黃疸等均為該病的高危因素。

　　2.1.3感染和免疫因素

　　母孕期感染被認(rèn)為是導(dǎo)致其發(fā)生的重要危險(xiǎn)因素之一。目前已知的相關(guān)病原體有：風(fēng)疹病毒、巨細(xì)胞病毒、水痘—帶狀皰疹病毒、單純皰疹病毒、梅毒螺旋體和弓形蟲等。而曾經(jīng)廣為關(guān)注的麻疹—風(fēng)疹—流行性腮腺炎(MMR)三聯(lián)疫苗假說(shuō)，已經(jīng)在英美兩國(guó)經(jīng)過(guò)大量臨床研究否定了其與自閉癥發(fā)生率增加的因果關(guān)系。研究發(fā)現(xiàn)，免疫功能差的患兒在嬰兒期易受病毒感染，造成中樞神經(jīng)系統(tǒng)永久性損害，增加自閉癥發(fā)生率。早期研究發(fā)現(xiàn)，自閉癥患兒中自身免疫缺陷性疾病發(fā)生率較高，T淋巴細(xì)胞亞群也與正常人群有差別，提示免疫功能異常在自閉癥發(fā)生過(guò)程中可能起作用。

　　2.1.4腦部結(jié)構(gòu)或功能異常

　　通過(guò)大量臨床資料報(bào)告，發(fā)現(xiàn)自閉癥患兒常有腦電圖異常，提示患兒可能存在腦部結(jié)構(gòu)或功能異常。研究者利用MRI檢查技術(shù)發(fā)現(xiàn)，患兒大腦灰、白質(zhì)異常增生，以額葉最為明顯，尾狀核、杏仁核、左側(cè)海馬區(qū)體積較正常組擴(kuò)大;胼胝體膝部及小腦蚓部體積明顯縮小。早期應(yīng)用fMRI檢測(cè)患兒大腦血供情況，發(fā)現(xiàn)患兒早期存在大腦廣泛血供不足，以額葉、顳葉、小腦及丘腦多見，導(dǎo)致腦發(fā)育延遲或異常發(fā)育。

　　2.1.5神經(jīng)內(nèi)分泌和神經(jīng)遞質(zhì)因素

　　自閉癥與多種神經(jīng)內(nèi)分泌和神經(jīng)遞質(zhì)功能失調(diào)有關(guān)。研究發(fā)現(xiàn)自閉癥患者的5-羥色胺(5-HT)等單胺類神經(jīng)遞質(zhì)異常;松果體—丘腦下部—垂體—腎上腺軸異常，導(dǎo)致5-HT、內(nèi)源性阿片肽增加，促腎上腺皮質(zhì)激素分泌減少，研究提示患者腦內(nèi)阿片肽含量過(guò)多與患者的孤獨(dú)、情感麻木及難以建立情感聯(lián)系有關(guān)，血漿阿片肽的水平與刻板運(yùn)動(dòng)的嚴(yán)重程度有關(guān)。此外，研究還發(fā)現(xiàn)自閉癥患兒谷氨酸等神經(jīng)遞質(zhì)含量異常。

　　2.1.6其他的生理因素

　　研究證實(shí)該病與某些元素代謝障礙有關(guān)，如鐵、鈣等必需元素缺乏或吸收障礙，導(dǎo)致神經(jīng)細(xì)胞在增殖分化過(guò)程中出現(xiàn)異常;鉛、汞含量過(guò)高干擾神經(jīng)遞質(zhì)的正常代謝，出現(xiàn)大腦皮層異常放電，導(dǎo)致腦損傷。有研究發(fā)現(xiàn)，若維生素D長(zhǎng)期供給不足，則患兒同時(shí)患有自閉癥的幾率明顯增高，而有害的環(huán)境因素可導(dǎo)致控制維生素D的遺傳基因發(fā)生突變，使自閉癥的發(fā)病率增高。

　　2.1.7心理社會(huì)因素

　　堪納(LeoKanner)最初報(bào)告自閉癥時(shí)，注意到該癥兒童與父母間的交往存在缺陷，這是由于父母對(duì)小孩淡漠、高傲;但目前的一些研究證實(shí)，對(duì)孩子照顧不同與自閉癥的發(fā)生無(wú)關(guān)。自閉癥的父母與其他發(fā)展障礙癥的父母一樣，并無(wú)照顧孩子的缺陷或異常人格的特征，相反的，父母與小孩間相互交往的不正常出于孩子，而不是父母。父母照料一個(gè)異常孩子往往呈現(xiàn)焦慮、憂郁，從影響互動(dòng)關(guān)系。

　　從心理學(xué)角度解釋自閉癥，主要是從認(rèn)知活動(dòng)或其他心理活動(dòng)——尤其是那些研究者假定存在的認(rèn)知模式、認(rèn)知結(jié)構(gòu)或心理表征——的角度來(lái)解釋自閉癥的障礙。比如，心理推測(cè)能力(TheoryofMind,ToM)缺陷理論。ToM能力是“個(gè)體對(duì)自己和他人心理狀態(tài)(如需要、信念、意圖、感覺等)的表征和認(rèn)識(shí)，并由此對(duì)相應(yīng)行為做出因果性解釋和預(yù)測(cè)的能力”，被認(rèn)為是社會(huì)認(rèn)知和人際交往的基礎(chǔ)(WangLixing,2003)。這種心理能力便是研究者所假定存在的。大多數(shù)研究者，雖然不是全部，將自閉癥患者的社會(huì)交往障礙解釋為他們的ToM能力有缺陷，難以推測(cè)他人的心理狀態(tài)，即難以理解(或表征)他人的內(nèi)部狀態(tài)(或心理表征)，這些困難導(dǎo)致了自閉癥特有的社會(huì)行為(K.A.Loveland,2001)。

　　可以看出，類似這樣的解釋自閉癥的思路是將發(fā)展障礙或心理病理障礙看作是心理活動(dòng)(mentalactivity)受損的表現(xiàn)。因此，從這個(gè)角度解釋自閉癥，不僅需要描述受損的心理活動(dòng)內(nèi)容，而且還要描述它們與觀察到的自閉癥癥狀特質(zhì)之間的關(guān)系。由于大腦是心理的器官，人的心理活動(dòng)的產(chǎn)生是大腦對(duì)客觀現(xiàn)實(shí)的反映[ii];大腦是心理內(nèi)容產(chǎn)生的場(chǎng)所，也是加工心理內(nèi)容的認(rèn)知活動(dòng)發(fā)生的場(chǎng)所，因此研究者還可以通過(guò)確定他們所假定的心理活動(dòng)的發(fā)生場(chǎng)所，即特定的大腦區(qū)域，將這種心理模式和心理活動(dòng)內(nèi)容具體化。按照這種理論思路，如果我們能夠確認(rèn)某一種心理結(jié)構(gòu)或心理模式的缺陷是自閉癥行為障礙發(fā)生的充分必要條件，那么就可以說(shuō)我們成功解釋了自閉癥的發(fā)生機(jī)制。

　　值得注意的是，雖然ToM缺陷理論對(duì)自閉癥社會(huì)交往障礙的解釋已經(jīng)被廣泛接受，但是這樣的解釋仍然存在著局限性，比如難以說(shuō)明ToM理論和語(yǔ)言能力之間的關(guān)系以及ToM研究中的一些特殊現(xiàn)象，尤其是，為什么某些自閉癥患者能夠完成不同復(fù)雜程度的ToM任務(wù)，甚至還能推測(cè)他人的心理狀態(tài)，但這些技能卻不能變?yōu)橄鄳?yīng)的社會(huì)能力或恰當(dāng)?shù)纳鐣?huì)行為。

　　2.2發(fā)病機(jī)制

　　盡管病因不明，通過(guò)大量的神經(jīng)病理學(xué)、神經(jīng)生理學(xué)和神經(jīng)影像學(xué)的研究，一般認(rèn)為，自閉癥是一種神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育障礙性疾病。

　　首先在神經(jīng)影像學(xué)方面，采用正電子發(fā)射體層攝影(PET)、功能性核磁共振成像(fMRI)以及單光子發(fā)射電子計(jì)算機(jī)體層掃描(SPECT)，發(fā)現(xiàn)邊緣系統(tǒng)、腦干和小腦以及相關(guān)皮層在結(jié)構(gòu)和代謝方面的異常;在神經(jīng)病理學(xué)方面，通過(guò)動(dòng)物模型研究，一些研究者發(fā)現(xiàn)大腦邊緣系統(tǒng)可能與自閉癥有密切關(guān)系。

　　邊緣系統(tǒng)中主要是杏仁核和海馬回與自閉癥有關(guān)，杏仁核呈杏仁形狀，是控制人類情感和攻擊行為的皮層下中樞。社會(huì)行為退縮、強(qiáng)迫行為、不了解危險(xiǎn)處境、不能從記憶庫(kù)存中提取信息、不能調(diào)節(jié)自己以適應(yīng)新事件或環(huán)境與海馬回受損有關(guān)。杏仁核還負(fù)責(zé)對(duì)多種感覺的應(yīng)答反應(yīng)，例如聲音、光線、味道和與感情以及恐懼相關(guān)的刺激。已經(jīng)發(fā)現(xiàn)孤獨(dú)癥個(gè)體對(duì)這些刺激的反應(yīng)是存在障礙，通過(guò)外科手術(shù)損傷或去除杏仁核可以在動(dòng)物身上重現(xiàn)自閉癥兒童的攻擊行為和情感淡漠行為。海馬回是負(fù)責(zé)學(xué)習(xí)和記憶的一個(gè)中樞。自閉癥兒童在遇到新情況時(shí)不能運(yùn)用已往儲(chǔ)存的信息可能與海馬回有關(guān)。損傷海馬回可以在動(dòng)物身上重現(xiàn)刻板行為、自我刺激行為和多動(dòng)行為。

　　在神經(jīng)生化方面，有研究發(fā)現(xiàn)自閉癥個(gè)體存在神經(jīng)遞質(zhì)的異常，主要涉及血液5羥色胺(5-HT)水平增高、血漿中腎上腺素和去甲腎上腺素增高、而血小板中腎上腺素和多巴胺下降以及阿片等神經(jīng)介質(zhì)異常，這些異常的進(jìn)一步闡明有可能帶來(lái)治療學(xué)的突破。

　　2.3美國(guó)關(guān)于自閉癥病因及發(fā)病機(jī)制研究的新進(jìn)展(2012年以來(lái))

　　紐約州立大學(xué)的RandallLRasmusson教授報(bào)道了鈣離子通道基因位點(diǎn)突變Cav1.2和一種復(fù)雜的自閉癥叫做TimothySyndrome的直接致病關(guān)系，這一研究是在小鼠模型(theTS2-NEOmice)試驗(yàn)成功的，這些小鼠表現(xiàn)自閉癥臨床征候，大腦解皰與對(duì)照小鼠并無(wú)差異，增加了我們對(duì)鈣離子通道異常與自閉癥的關(guān)系，鈣通道的滅活不僅可以引起心臟的異常，而且影響大腦的發(fā)育，臨床上看到的TimothySyndrome正是同時(shí)表現(xiàn)先天性心臟病，心律失常及自閉癥。

　　阿肯色州立大學(xué)醫(yī)學(xué)院自閉癥中心主任RichardFrye教授報(bào)告了對(duì)于133名自閉癥患者線粒體異常生物指標(biāo)的研究，傳統(tǒng)的線粒體生物指標(biāo)包括乳酸，丙氨酸，脂肪酸氧化缺陷，及最近發(fā)現(xiàn)的新指標(biāo)丙氨酸與賴氨酸比率，肌苷激酶，精氨酸轉(zhuǎn)氨酶。這些生物指標(biāo)的異常在首次測(cè)定時(shí)有30%的自閉癥受試者顯示異常，第二次測(cè)定時(shí)發(fā)現(xiàn)有一半的患者異常。丙氨酸與賴氨酸比率升高與癲癇有關(guān)，乙酰Carnitine升高與自閉癥者的功能退化有關(guān)。他指出丙氨酸與賴氨酸比率與乙酰Carnitine對(duì)線粒體異常意義重大。這一研究表明部分自閉癥患者存在線粒體異常以及繼發(fā)能量代謝異常。

　　Metametrix臨床試驗(yàn)室首席科學(xué)家RichLord博士研究了尿的40種有機(jī)酸從而證明了它們?cè)谔綔y(cè)代謝障礙，營(yíng)養(yǎng)障礙，免疫異常的價(jià)值，而這些測(cè)定對(duì)于自閉癥患者尤其重要。

　　哈佛醫(yī)學(xué)院心理學(xué)專業(yè)MariaMody教授的綜述總結(jié)了自閉癥患者語(yǔ)言障礙的神經(jīng)影像學(xué)依據(jù)，她指出5歲前存在語(yǔ)言是自閉癥患者具有良好預(yù)后的最重要指標(biāo)，她在文中闡述了檢查語(yǔ)言障礙的行為表現(xiàn)及大腦功能的基本框架，這些語(yǔ)言及社交障礙的表現(xiàn)與大腦膠質(zhì)炎癥及微柱病理直接相關(guān)，由此改變了大腦溝回的構(gòu)造，進(jìn)而改變了大腦信息的連接，造成短路。發(fā)現(xiàn)各種自閉癥癥狀的神經(jīng)類型表象可以為行為干預(yù)及藥物治療提供有力的指導(dǎo)。

　　波士頓兒童醫(yī)院精神科專家GeorginaGarcia教授總結(jié)了抗精神病藥物在自閉癥的應(yīng)用以及對(duì)于自閉癥患者的代謝狀況的影響。迄今FDA僅批準(zhǔn)了兩種抗精神病藥物用于自閉癥治療，它們是risperidoneandaripiprazol在自閉癥患者應(yīng)用非常廣泛，由于自閉癥患者的代謝方面特點(diǎn)，這些藥物的使用及檢測(cè)比一般人群更為重要，自閉癥的患者在使用這些藥物時(shí)比一般的人群更容易產(chǎn)生體重增加，胰島素耐藥，代謝綜合癥，糖尿病，以及其他代謝方面的異常，臨床醫(yī)生應(yīng)該在用藥前和用藥過(guò)程中嚴(yán)加檢測(cè)。有研究表明有的藥物可以用以預(yù)防及減緩這些副作用，比如魚油可以保護(hù)心臟受到代謝綜合癥的影響，Metformin可以合用預(yù)防體重增高及糖尿病，但是這些藥物的使用目前的資料有限，有待全面評(píng)估臨床使用，必要時(shí)請(qǐng)內(nèi)分泌專家會(huì)診。

　　水牛城婦女兒童醫(yī)院自閉癥中心主任MichelleHartley-McAndrew教授全面總結(jié)了自閉癥的神經(jīng)大腦表型及結(jié)構(gòu)特點(diǎn)，及影像學(xué)依據(jù)。她在文中列舉了現(xiàn)在最新的神經(jīng)影像學(xué)技術(shù)及其發(fā)現(xiàn)，證明自閉癥的神經(jīng)病變是多部位多系統(tǒng)的連接性障礙(Neuralconnectivity)這種復(fù)雜的表現(xiàn)使得診斷很困難，尤其是早期診斷。現(xiàn)在的神經(jīng)影像學(xué)可以在臨床癥狀出現(xiàn)前就顯示異常，這對(duì)于我們更好的理解自閉癥的發(fā)病機(jī)制極有價(jià)值，發(fā)現(xiàn)越早，治療和干預(yù)就越早，預(yù)后也就越好，這點(diǎn)顯而易見。

　　哈佛醫(yī)學(xué)院以色列醫(yī)院心理學(xué)WilliamStone教授在綜述中指出自閉癥的核心癥狀是社交障礙，這些社交障礙包括對(duì)于社會(huì)規(guī)范的理解及適應(yīng)，解讀他人意圖的能力，情感的理解及表達(dá)等，近期的研究表明社會(huì)認(rèn)知的干預(yù)治療對(duì)于對(duì)于自閉癥及精神分裂癥的功能狀態(tài)改善及預(yù)后有良好的療效越顯重要，受到越來(lái)越多的重視，他的綜述總結(jié)了近25年社會(huì)認(rèn)知療法對(duì)于自閉癥的療效。

　　自閉癥研究所醫(yī)學(xué)主任ElizabethMumper醫(yī)師強(qiáng)調(diào)了自閉癥患者醫(yī)學(xué)合并癥的干預(yù)的重要性，她談到自閉癥兒童常常合并的消化道炎癥，消化酶的缺乏，多方面代謝異常，氧化系統(tǒng)超負(fù)荷，線粒體功能失常，免疫缺陷，過(guò)敏變態(tài)反應(yīng)或自身免疫。她認(rèn)為自閉癥是一種全身的多系統(tǒng)的疾患，由于自閉癥患者的表達(dá)有障礙，他們的臨床表現(xiàn)不典型而很容易誤診或漏診，及早發(fā)現(xiàn)這些異常而早期治療可以使臨床癥狀大為改觀，她呼吁臨床醫(yī)師詳細(xì)詢問病史，仔細(xì)體檢，多做一些必要的實(shí)驗(yàn)室檢查，善于發(fā)現(xiàn)線索，及時(shí)糾正這些可以糾正的合并癥，并密切與研究者合作，與家長(zhǎng)溝通隨訪。

　　自閉癥生物醫(yī)學(xué)治療的先祖SidneyBaker醫(yī)師在他的評(píng)論論文介紹了他的網(wǎng)絡(luò)研究系統(tǒng)秤之“Autism360”，以各種問卷由自閉癥患者或家長(zhǎng)自己輸入各種臨床及實(shí)驗(yàn)室信息，經(jīng)系統(tǒng)多維處理可以得到價(jià)值連城的資料，以加深我們對(duì)于自閉癥的理解。他將這種研究模式叫做放大鏡或望遠(yuǎn)鏡，讓信息自己講話。這個(gè)模式也可以用于其他慢性病的研究。

　　哈佛醫(yī)學(xué)院以色列醫(yī)院孔學(xué)君醫(yī)師與陳力超博士，王曉春博士合寫的綜述是受到存健博士一文“自閉癥研究的重要突破‐谷氨酸受體拮抗劑帶來(lái)的新希望”的啟發(fā)，總結(jié)并展望了自閉癥的藥物治療前景，特別報(bào)告分析了幾個(gè)研究小組最新在Neuron,Science,Nature等頂尖雜志發(fā)表的谷氨酸受體拮抗劑對(duì)于改善自閉癥核心癥狀的突破性發(fā)現(xiàn)及其對(duì)于自閉癥新藥開發(fā)的價(jià)值，該文還總結(jié)了自閉癥的神經(jīng)介質(zhì)異常與發(fā)病的關(guān)系，除了谷氨酸(Glutamate)與伽馬氨基丁酸(GABA)的失衡為至觀重要的焦點(diǎn)外，催產(chǎn)素(Oxytocin)也是多項(xiàng)研究的重中之重。研究表明谷氨酸受體阻斷劑主要針對(duì)的是重復(fù)刻板的行為，而催產(chǎn)素則主要是針對(duì)社交方面的障礙。這些新的發(fā)現(xiàn)都是動(dòng)物研究，臨床實(shí)驗(yàn)有待進(jìn)行。

　　3.臨床表現(xiàn)

　　3.1社會(huì)交往障礙

　　社會(huì)交往障礙是最典型、最核心的臨床表現(xiàn)。自閉癥患兒在社會(huì)交往方面存在質(zhì)的缺陷，他們不同程度的缺乏與人交往的興趣，也缺乏正常的交往方式和技巧。通?；乇苣抗饨佑|，對(duì)他人的呼喚及逗弄缺少興趣和反應(yīng)，沒有期待被抱起的姿勢(shì)或抱起時(shí)身體僵硬、不愿與人貼近，缺少社交性微笑，不觀察和模仿他人的簡(jiǎn)單動(dòng)作。缺乏與同齡兒童交往和玩耍的興趣，不會(huì)通過(guò)目光和聲音引起他人對(duì)其所指事物的注意，不會(huì)與他人分享快樂，不會(huì)尋求安慰，不會(huì)對(duì)他人的身體不適或不愉快表示安慰和關(guān)心，常不會(huì)玩想象性和角色扮演性游戲，不懂也很難學(xué)會(huì)和遵循一般的社會(huì)規(guī)則。在群體場(chǎng)合常獨(dú)自玩?；蛘擢?dú)處一隅。

　　3.2交流障礙

　　3.2.1言語(yǔ)交流障礙

　　(1)言語(yǔ)發(fā)育遲緩或不發(fā)育：患兒說(shuō)話常較晚，會(huì)說(shuō)話后言語(yǔ)進(jìn)步也很慢。起病較晚的患兒可有相對(duì)正常的言語(yǔ)發(fā)育階段，但起病后言語(yǔ)逐漸減少甚至完全消失。部分患兒終生緘默不語(yǔ)。

　　(2)言語(yǔ)理解能力受損：患兒言語(yǔ)理解能力不同程度受損，病情輕者也常無(wú)法理解幽默、成語(yǔ)、隱喻等。

　　(3)言語(yǔ)形式及內(nèi)容異常：對(duì)于有語(yǔ)言的患兒，其言語(yǔ)形式和內(nèi)容常存在明顯異常。患兒常常存在即刻模仿言語(yǔ)，即重復(fù)說(shuō)他人剛才說(shuō)過(guò)的話;延遲模仿言語(yǔ)，即反復(fù)說(shuō)既往聽到的言語(yǔ)或廣告語(yǔ);刻板重復(fù)言語(yǔ)，即反復(fù)重復(fù)一些詞句、述說(shuō)一件事情或詢問一個(gè)問題。患兒可能用特殊、固定的言語(yǔ)形式與他人交流，并存在答非所問、語(yǔ)句缺乏聯(lián)系、語(yǔ)法結(jié)構(gòu)錯(cuò)誤、人稱代詞分辨不清等表現(xiàn)。

　　(4)語(yǔ)調(diào)、語(yǔ)速、節(jié)律、重音等異常：患兒語(yǔ)調(diào)常比較平淡，缺少抑揚(yáng)頓挫，不能運(yùn)用語(yǔ)調(diào)、語(yǔ)氣的變化來(lái)輔助交流，常存在語(yǔ)速和節(jié)律的問題。

　　(5)言語(yǔ)運(yùn)用能力受損：患兒言語(yǔ)組織和運(yùn)用能力明顯受損?；純褐鲃?dòng)言語(yǔ)少，常不會(huì)用已經(jīng)學(xué)到的語(yǔ)言表達(dá)自己的愿望或描述一件事情，不會(huì)主動(dòng)提出話題、維持話題，或僅靠其感興趣的刻板言語(yǔ)進(jìn)行交流，反復(fù)訴說(shuō)同一件事或糾纏于同一話題。部分患兒會(huì)用特定的自創(chuàng)短語(yǔ)來(lái)表達(dá)固定和含義。

　　3.2.2非言語(yǔ)交流障礙

　　兒童自閉癥患兒常拉著別人的手伸向他想要的物品，但是其他用于溝通和交流的表情、動(dòng)作及姿勢(shì)卻很少。他們常常不會(huì)用點(diǎn)頭。搖頭以及各種手勢(shì)動(dòng)作表達(dá)想法，與人交往時(shí)表情常缺少變化。

　　3.3興趣狹窄和刻板重復(fù)的行為方式

　　3.3.1興趣范圍狹窄

　　患兒興趣較少，感興趣的事物常與眾不同。通常他們對(duì)玩具、動(dòng)畫片等正常兒童感興趣的事物不感興趣，卻迷戀于看電視廣告、天氣預(yù)報(bào)、旋轉(zhuǎn)物品或排列物品，或聽某段音樂或某種單調(diào)重復(fù)的聲音等。部分患兒可能專注于文字、數(shù)字、日期、時(shí)間表的推算、地圖、繪畫、樂器演奏等，并可表現(xiàn)出獨(dú)特的能力。

　　3.3.2行為方式刻板重復(fù)

　　患兒常堅(jiān)持用同一種方式做事，拒絕日常生活規(guī)律或環(huán)境的變化。如果日常生活規(guī)律或環(huán)境發(fā)生變化，患兒會(huì)表現(xiàn)出煩躁不安。因此，患兒會(huì)反復(fù)用同一種方式玩玩具，反復(fù)畫同一幅畫或?qū)懩硯讉€(gè)字，堅(jiān)持走某一條固定路線，堅(jiān)持物品放在固定位置，拒絕換其他衣服或只吃少數(shù)幾種食物等。

　　3.3.3對(duì)非生命物的非正常依戀

　　患兒對(duì)人或動(dòng)物通常缺乏興趣，但對(duì)一些非生命物品可能產(chǎn)生強(qiáng)烈依戀，如瓶、盒、繩等都有可能讓患兒愛不釋手，隨時(shí)攜帶。如果被拿走，則會(huì)煩躁哭鬧。焦慮不安。

　　3.3.4刻板重復(fù)的怪異行為

　　患兒常常會(huì)出現(xiàn)刻板重復(fù)、奇特怪異的動(dòng)作，如重復(fù)蹦跳、拍手、將手放在眼前撲動(dòng)和凝視、用腳尖走路等。還可能對(duì)物體的一些非主要的、無(wú)功能的特性(氣味、質(zhì)感)發(fā)生特殊興趣，如反復(fù)聞物品或摸光滑的表面等。

　　3.4感知覺異常

　　患兒表現(xiàn)為感知覺強(qiáng)度過(guò)弱、過(guò)強(qiáng)或異常，有的患兒對(duì)疼痛刺激反應(yīng)遲鈍，對(duì)注射或自殘沒有反應(yīng)或反應(yīng)遲鈍。有的對(duì)聲音、光線特別敏感或特別遲鈍，如患兒遇到一點(diǎn)小聲就捂上耳朵或斜眼皺著眉看光線。有的特別能忍耐苦味、咸味或甜味。有的患兒平衡能力特強(qiáng)，如登高、走在窄窄的床欄上從不摔倒。

　　3.5智力和認(rèn)知缺陷

　　研究表明，約75%的患兒智力落后。近年瑞典和加拿大的研究顯示在典型孤獨(dú)癥中精神發(fā)育遲滯概率分別為80%~89%和76%，有40%~60%患兒智商低于50，20%~30%達(dá)70以上。有報(bào)告觀察30例自閉癥患兒中28例有智力問題。有的自閉癥患兒在普遍智力低下的同時(shí)可具有某些特殊的能力。①機(jī)械記憶：如對(duì)路線、數(shù)字、地名、人名、文字的不尋常記憶力;②計(jì)算能力：如對(duì)日期推算和速算的能力等。

　　3.6其他表現(xiàn)

　　自閉癥譜系障礙的患兒還常常存在自笑、情緒不穩(wěn)定、沖動(dòng)攻擊、自傷等行為。多數(shù)患兒在8歲前存在睡眠障礙，64%的患兒存在注意障礙，36%~48%的患兒存在過(guò)度活動(dòng)，6.5%~8.1%的患兒伴有抽動(dòng)穢語(yǔ)綜合征(Tourette’ssyndrome)，4%~42%的患兒伴有癲癇，2.9%的患兒伴有腦癱，4.6%的患兒存在感覺系統(tǒng)的損害，17.3%的患兒存在巨頭癥。以上癥狀或伴隨疾病不僅使患兒的病情變得更為復(fù)雜，也使患兒需要更多的治療和干預(yù)。

　　4.診斷標(biāo)準(zhǔn)

　　DSM-5中關(guān)于自閉癥譜系障礙的診斷標(biāo)準(zhǔn)：

　　A.在多種場(chǎng)合下，社會(huì)交流和社交互動(dòng)方面存在持續(xù)的缺陷，表現(xiàn)為當(dāng)前或曾經(jīng)有下列表現(xiàn)(以下為示范性舉例，而非列舉所有情況)：

　　1.社交情感互動(dòng)缺陷。例如，異常的社交接觸和不能正常進(jìn)行來(lái)回的對(duì)話，減少了興趣、情緒或情感的分享，不能啟動(dòng)或回應(yīng)社交互動(dòng)。

　　2.社交互動(dòng)中使用非語(yǔ)言交流行為的缺陷。例如，語(yǔ)言和非語(yǔ)言交流的整合困難，異常的眼神接觸和身體語(yǔ)言或難以理解和使用手勢(shì)，完全缺乏面部表情和非語(yǔ)言交流。

　　3.發(fā)展、維持和理解人際關(guān)系的缺陷。例如，難以調(diào)整自己的行為以適應(yīng)各種社交情境，難以分享想象的游戲或交友困難，對(duì)同伴缺乏興趣。

　　標(biāo)注目前的嚴(yán)重程度：

　　嚴(yán)重程度是基于社交交流的損害和受限，重復(fù)的行為模式。

　　B.受限的、重復(fù)的行為模式、興趣或活動(dòng)，表現(xiàn)為當(dāng)前或曾經(jīng)有下列至少2項(xiàng)情況(以下為示范性舉例，而非列舉所有情況)：

　　1.刻板或重復(fù)的軀體動(dòng)作、物品使用或言語(yǔ)(如，簡(jiǎn)單的軀體刻板運(yùn)動(dòng)，排列玩具或翻轉(zhuǎn)物體，模仿言語(yǔ)，特殊措詞)。

　　2.堅(jiān)持相同性，缺乏彈性地堅(jiān)持常規(guī)或儀式化的語(yǔ)言或非語(yǔ)言的行為模式(如，對(duì)微小的變化極端痛苦，難以轉(zhuǎn)變，刻板的思維模式，儀式化的問候，需走相同的路線或每天吃同樣的食物)。

　　3.高度受限的固著的興趣，其強(qiáng)度和專注度達(dá)到尋常(如，對(duì)不尋常物體的強(qiáng)烈依戀或先占觀念，過(guò)度的局限或持續(xù)的興趣)。

　　4.對(duì)感覺輸入的過(guò)度敏感或遲鈍反應(yīng)，或?qū)Νh(huán)境中的感受方面的刺激表現(xiàn)出不尋常的興趣(如，對(duì)疼痛/溫度的感覺麻木，對(duì)特定的聲音或質(zhì)地的異常反應(yīng)，過(guò)分地嗅或觸摸物體，對(duì)光線或旋轉(zhuǎn)物體的凝視)。

　　標(biāo)注目前的嚴(yán)重程度：

　　嚴(yán)重程度是基于社交交流的損害和受限，重復(fù)的行為模式。

　　C.癥狀必須出現(xiàn)于發(fā)育早期(但是，直到社交需求超過(guò)其有限的能力時(shí)，缺陷可能才會(huì)完全表現(xiàn)出來(lái)，或可能被后天學(xué)會(huì)的策略所掩蓋)。

　　D.這些癥狀導(dǎo)致目前社交、職業(yè)或其他重要功能的有臨床意義的損害。

　　E.這些癥狀不能用智力障礙(智力發(fā)育障礙)或全面發(fā)育遲緩來(lái)更好地解釋。智力發(fā)育障礙和自閉癥譜系障礙經(jīng)常共同出現(xiàn)，做出自閉癥譜系障礙和智力發(fā)育障礙的共病診斷時(shí)，其社會(huì)交流應(yīng)低于預(yù)期的總體發(fā)育水平。

　　注：若個(gè)體患有已確定的DSM-IV中的自閉癥、Asperger障礙或未特定分類的廣泛性發(fā)育障礙的診斷，應(yīng)給予自閉癥譜系障礙的診斷。個(gè)體在社交交流方面存在明顯缺陷，但其癥狀不符合自閉癥譜系障礙的診斷標(biāo)準(zhǔn)，應(yīng)做社交(語(yǔ)用)交流障礙的評(píng)估。

　　5.診斷與鑒別診斷

　　5.1診斷要點(diǎn)

　　通過(guò)采集全面詳細(xì)的生長(zhǎng)發(fā)育史、病史和精神檢查，若發(fā)現(xiàn)患者在3歲以前逐漸出現(xiàn)言語(yǔ)發(fā)育與社會(huì)交往障礙、興趣范圍狹窄和刻板重復(fù)的行為方式等典型臨床表現(xiàn)，排除兒童精神分裂癥、智力發(fā)育障礙、Asperger綜合征、Heller綜合征和Rett綜合征等其他全面發(fā)育障礙，可做出自閉癥譜系障礙的診斷。

　　診斷要點(diǎn)為：

　　(1)幼年發(fā)病(3歲前);

　　(2)全面地對(duì)別人缺乏反應(yīng)，建立不起情感聯(lián)系，極度孤獨(dú);

　　(3)有明顯的言語(yǔ)和非言語(yǔ)交往障礙，缺乏想象力;

　　(4)如果患兒能說(shuō)話，可表現(xiàn)某些特殊的言語(yǔ)形式，例如即刻地或延遲地模仿言語(yǔ)，意義不清的表達(dá)方式，代、名詞使用倒錯(cuò)等;

　　(5)對(duì)周圍環(huán)境的某些方面的奇怪反應(yīng)，例如不愿變更環(huán)境，對(duì)某些東西的特殊依戀等;

　　(6)沒有精神分裂癥的妄想、幻覺，聯(lián)想松弛和言語(yǔ)不連貫等癥狀。

　　少數(shù)患者的臨床表現(xiàn)不典型，只能部分滿足自閉癥譜系障礙的癥狀標(biāo)準(zhǔn)，或發(fā)病年齡不典型，例如在3歲后才出現(xiàn)癥狀?？蓪⑦@些患者診斷為非典型自閉癥譜系障礙。應(yīng)當(dāng)對(duì)這類患者繼續(xù)觀察隨訪，最終做出正確診斷。

　　5.2鑒別診斷

　　在鑒別診斷方面，要排除耳聾、智力發(fā)育障礙、腦損害、兒童精神分裂癥以及明顯的社會(huì)心理因素所引起的類型癥狀。

　　5.2.1智力發(fā)育障礙

　　將自閉癥譜系障礙誤診為智力發(fā)育障礙最多見。智力發(fā)育障礙的特征是智力水平明顯低下，并伴有社會(huì)適應(yīng)功能缺陷，以及起病18歲以前。對(duì)別人的反應(yīng)較自閉癥譜系障礙好，言語(yǔ)障礙不像自閉癥譜系障礙那樣突出。中重度者幾乎均由生物學(xué)因素引起，面像呆笨;自閉癥譜系障礙多數(shù)起病后智力才下降，且涉及感知、言語(yǔ)和社會(huì)交往等多種心理活動(dòng)，少數(shù)尚有特異功能。如果出生后即起病，并伴智力低下者，可作自閉癥譜系障礙和智力發(fā)育障礙兩個(gè)診斷。

　　5.2.1兒童精神分裂癥

　　最初將自閉癥譜系障礙和精神分裂癥誤診作同一種病，現(xiàn)從遺傳學(xué)、起病年齡、臨床特點(diǎn)及病程等明確兩者的性質(zhì)不同，精神分裂突出思維聯(lián)想障礙、妄想幻覺和人格改變，雖為慢性病程，常有間歇性緩解。

　　5.2.3嬰兒癡呆(或稱Heller氏綜合征)

　　此病特點(diǎn)是幼兒期發(fā)育正?；蚪咏＃?～3歲后出現(xiàn)煩躁和激惹等癥狀，然后出現(xiàn)言語(yǔ)及社交功能的減退，并伴有智能、情緒及行為障礙。部分患兒病程發(fā)展迅速，數(shù)月后可進(jìn)入癡呆，然后出現(xiàn)其他神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，最后死亡;另一些患兒進(jìn)展較慢，最后表現(xiàn)為嚴(yán)重智能衰退，基本喪失言語(yǔ)功能。許多患兒即使進(jìn)人疾病晚期，仍保持聰慧面容。

　　6.治療

　　自閉癥譜系障礙(ASD)目前沒有特效的治療方法，主要采用教育訓(xùn)練為主，心理治療和藥物治療為輔的綜合治療方法。

　　6.1教育訓(xùn)練

　　6.1.1行為干預(yù)

　　應(yīng)用行為分析(appliedbehavioranalysis,ABA)技術(shù)是迄今為止最廣為人知的ASD行為干預(yù)方法。應(yīng)用行為分析是指運(yùn)用“刺激—反應(yīng)—強(qiáng)化”的行為學(xué)習(xí)理論對(duì)行為進(jìn)行干預(yù)的技術(shù)。在操作層面，單位教學(xué)法(discretetrialteaching，DTT)是傳統(tǒng)應(yīng)用行為分析法的代表。DTT是一種由教學(xué)者主導(dǎo)一切的教學(xué)方法，它為ASD兒童創(chuàng)造一個(gè)高度結(jié)構(gòu)化的學(xué)習(xí)情境，將學(xué)習(xí)內(nèi)容切割為最小的教學(xué)單元，目標(biāo)在于教會(huì)兒童掌握“刺激—反應(yīng)—強(qiáng)化”連接原則，習(xí)得具體技能，因而類化效果較差，而且單元教學(xué)法過(guò)于結(jié)構(gòu)化。現(xiàn)代ABA方法如契機(jī)式學(xué)習(xí)、關(guān)鍵反應(yīng)訓(xùn)練等已經(jīng)突破了傳統(tǒng)行為主義的桎梏，顯得更為自然。

　　6.1.2社會(huì)交往干預(yù)

　　主要包括地板時(shí)光療法、人際關(guān)系發(fā)展干預(yù)和音樂療法。地板時(shí)光療法(floortime)是一種注重兒童“發(fā)展關(guān)系”的ASD干預(yù)和治療模式，因兒童常在家中地板上玩游戲而得名。地板時(shí)光療法強(qiáng)調(diào)在家庭環(huán)境中，父母和兒童通過(guò)共同參與大量創(chuàng)造性活動(dòng)和游戲，以兒童獨(dú)特的知覺和興趣作為引領(lǐng)，促進(jìn)兒童情感體驗(yàn)的形成和親子關(guān)系的發(fā)展。人際關(guān)系發(fā)展干預(yù)針對(duì)ASD兒童的共同注意、與他人分享樂趣、連續(xù)性裝扮游戲、敘述式交流和社會(huì)參照與觀點(diǎn)采擇等經(jīng)驗(yàn)分享能力的五大核心缺陷，該方法旨在培養(yǎng)ASD和其他交往障礙兒童人際互動(dòng)和社交技巧。作為獨(dú)立干預(yù)方法，音樂療法主要包括聆聽法、主動(dòng)法、即興法和融合法四大類型，目的在于促進(jìn)兒童和治療師之間的關(guān)系和交流，從而擴(kuò)大到與其他人的交流。

　　6.1.3溝通干預(yù)

　　圖片交往溝通系統(tǒng)(thepictureexchangecommunicationsystem，PECS)是試圖改善ASD患兒功能性溝通技能的干預(yù)方式，其目標(biāo)有識(shí)別每一種可能刺激孩子行為的物品，教會(huì)孩子使用多圖片系統(tǒng)來(lái)應(yīng)對(duì)簡(jiǎn)單的問題。與傳統(tǒng)ABA發(fā)展兒童的會(huì)話口語(yǔ)能力相比，PECS使用ABA的方法、借助強(qiáng)烈的視覺支持來(lái)教會(huì)ASD兒童獲得功能性交流。

　　6.1.4感知覺干預(yù)

　　包括感覺統(tǒng)合訓(xùn)練(sensoryintegrationtherapy，SIT)和聽覺統(tǒng)合訓(xùn)練(auditoryintegrationtraining，AIT)。SIT的主要目的在于通過(guò)提供一些前庭的、觸覺的和本體感覺的刺激來(lái)提高大腦的感覺加工能力。這種訓(xùn)練一般由職業(yè)治療師來(lái)實(shí)施，包括蕩吊床、平衡木和撫摸、敲擊兒童的身體等等。AIT是一種全新的音樂療法，目的在于解決聽覺的失真、過(guò)度敏感以及聽覺加工異常等問題。

　　6.1.5認(rèn)知干預(yù)

　　包括圖片化策略和社會(huì)故事法。圖片化策略經(jīng)歷了圖片排序任務(wù)，頭腦中的圖片和思想泡三種干預(yù)策略。思想泡與前兩種干預(yù)策略相比，能夠幫助被試?yán)斫馊宋镄睦頎顟B(tài)的提示線索。社會(huì)故事法也是一種基于“心理理論”、強(qiáng)調(diào)適當(dāng)使用圖片化策略來(lái)提高ASD兒童社會(huì)認(rèn)知能力的干預(yù)方案，它是心理理論干預(yù)嘗試的開端。

　　6.1.6.綜合干預(yù)

　　近年來(lái)，綜合干預(yù)受到了越來(lái)越多的關(guān)注，“整合干預(yù)模式”的提議呼之欲出。綜合干預(yù)包括契機(jī)式學(xué)習(xí)、關(guān)鍵反應(yīng)訓(xùn)練、TEACCH方案和SCERTS模式。

　　(1)契機(jī)式學(xué)習(xí)：契機(jī)式學(xué)習(xí)(incidentalteaching,IT)仍然遵循行為主義的原理，但它是在一種自由化、非結(jié)構(gòu)化的環(huán)境中進(jìn)行訓(xùn)練，同時(shí)父母、正常同伴介入的融合性干預(yù)。父母同時(shí)接受培訓(xùn)，以最大化兒童接受干預(yù)的強(qiáng)度以及保持干預(yù)一致性和持久性的機(jī)會(huì)。

　　(2)關(guān)鍵反應(yīng)訓(xùn)練：關(guān)鍵反應(yīng)訓(xùn)練(pivotalresponsivetraining，PRT)是一種以DTT為基礎(chǔ)發(fā)展起來(lái)的情景化教育系統(tǒng)，與IT一樣是現(xiàn)代應(yīng)用行為分析方法的代表。所謂“關(guān)鍵反應(yīng)”，即兒童在四大關(guān)鍵領(lǐng)域——學(xué)習(xí)動(dòng)力、自我控制力、對(duì)不同環(huán)境線索的反應(yīng)和交往的主動(dòng)性等方面的技能習(xí)得。實(shí)證研究表明，以上領(lǐng)域是ASD兒童的重要問題所在，而ASD兒童通過(guò)干預(yù)后在這些領(lǐng)域中所取得的進(jìn)步，完全有可能泛化或影響其他領(lǐng)域的技能和行為。

　　(3)TEACCH方案：TEACCH方案是“自閉癥及相關(guān)交際障礙兒童的治療和教育方案”(treatmentandeducationautisticandrelatedcommunicationhandicappedchildren)的簡(jiǎn)稱，因其對(duì)結(jié)構(gòu)化的強(qiáng)調(diào)又被稱為“結(jié)構(gòu)化教學(xué)”模式。TEACCH方案是一個(gè)為孤獨(dú)癥患者提供終身支持的社區(qū)性干預(yù)模式，強(qiáng)調(diào)根據(jù)每個(gè)孤獨(dú)癥兒童的特定技能和興趣制定個(gè)性化的發(fā)展目標(biāo)，但其總體目的在于發(fā)展兒童的交際能力，幫助其獨(dú)立生活和工作。另外，此方案實(shí)施的環(huán)境是變化的，根據(jù)每個(gè)兒童的需要和能力而定，如獨(dú)立的教室、家庭和社區(qū)等。

　　(4)SCERTS模式：SCERTS模式(socialcommunication，emotionalregulation，andtransactionalsupport)主要從社會(huì)交際、情緒調(diào)節(jié)和交互支持三個(gè)維度開展干預(yù)，目的在于通過(guò)使用極具個(gè)性化的、能夠解決每個(gè)ASD兒童基本缺陷的方法來(lái)直接解決其核心障礙，并且是通過(guò)兒童的優(yōu)勢(shì)能力和自然動(dòng)力來(lái)解決其弱勢(shì)部分。

　　6.2心理治療

　　6.2.1心理動(dòng)力學(xué)療法

　　從心理動(dòng)力學(xué)的觀點(diǎn)來(lái)看，ASD與早期經(jīng)驗(yàn)有密切的關(guān)系。患兒在嬰兒期開始由于得不到溫暖的環(huán)境和受到不合理的對(duì)待而變得退縮。因此，治療要為這種患兒提供一個(gè)具有支持性的和接納的環(huán)境，在這個(gè)環(huán)境中，兒童可以通過(guò)各種方式表達(dá)自己，開始與外部世界發(fā)生接觸。例如，在治療過(guò)程中盡量不使兒童產(chǎn)生懼怕感或挫折體驗(yàn)，而且要在這一過(guò)程中對(duì)于兒童的所有行為(包括各種破壞性行為或攻擊性行為)給予充滿愛意和接納性的反應(yīng)(如給予撫摸、擁抱等)。這種治療認(rèn)為，ASD兒童可在此環(huán)境中逐步建立起對(duì)人的信任，能夠發(fā)展起積極面對(duì)自我的能力，做到了這一點(diǎn)，兒童就會(huì)開始接納世界，傾向于把外部的東西看作是沒有威脅的，那些ASD的典型防御式行為就會(huì)因此而逐步被放棄。

　　然而這一療法也受到許多批評(píng)。例如不同意其中關(guān)于父母早期對(duì)兒童不合理對(duì)待的觀點(diǎn)，而且目前許多對(duì)于ASD兒童的治療均將父母和家庭成員的參與看作是治療有效的關(guān)鍵，而不是像這一療法那樣僅僅對(duì)于ASD患兒進(jìn)行治療。這一療法因而在近期較少被應(yīng)用。

　　6.2.2行為治療

　　以行為療法來(lái)治療ASD已有幾十年的歷史了。治療內(nèi)容主要以條件作用原理對(duì)患者的行為進(jìn)行訓(xùn)練，有研究顯示，行為治療可使ASD兒童的行為出現(xiàn)顯著進(jìn)步。

　　針對(duì)ASD兒童的言語(yǔ)方面的問題，行為治療多采用強(qiáng)化、塑造和示范法等方法進(jìn)行工作。屬于此類的，有Rimland在1964年提出的六個(gè)步驟的言語(yǔ)訓(xùn)練方法，有O’Dell和Koegel在1981年提出的自然言語(yǔ)參數(shù)的訓(xùn)練范式，還有無(wú)意義言語(yǔ)重復(fù)的訓(xùn)練方法等。例如，自然言語(yǔ)參數(shù)訓(xùn)練，可由治療師在對(duì)于患兒的父母進(jìn)行適當(dāng)訓(xùn)練后，由其父母在家中對(duì)兒童進(jìn)行訓(xùn)練，每天在家庭中至少訓(xùn)練15分鐘。訓(xùn)練內(nèi)容包括：①?gòu)?qiáng)化兒童嘗試表達(dá)的傾向(當(dāng)兒童嘗試用言語(yǔ)表達(dá)時(shí)立刻給予獎(jiǎng)賞);②交換玩具或輪流玩耍(例如當(dāng)讓孩子把玩具遞過(guò)來(lái)或把玩具給孩子時(shí)，其有言語(yǔ)表達(dá)的行為都要給予強(qiáng)化);③變化任務(wù)(經(jīng)常調(diào)換玩具或使用不同的詞語(yǔ)進(jìn)行描述);④控制變化(允許孩子選擇玩具或使用不同的詞語(yǔ)進(jìn)行描述)。上述訓(xùn)練有助于提高患兒的言語(yǔ)模仿、應(yīng)答反應(yīng)和自發(fā)言語(yǔ)的發(fā)生頻率。

　　針對(duì)ASD兒童常常對(duì)周圍的人或事物毫無(wú)反應(yīng)，不能有效地對(duì)周圍環(huán)境進(jìn)行應(yīng)答的情況，訓(xùn)練其提高對(duì)復(fù)合刺激進(jìn)行反應(yīng)的能力。例如利用漸隱法訓(xùn)練其關(guān)注某些刺激，治療師先選擇一個(gè)突出的、引人注目的刺激來(lái)吸引兒童的注意力，例如在某個(gè)正確答案下劃上著重號(hào)，給正確答案涂上鮮艷的色彩，或干脆用手指指著正確答案。隨著兒童對(duì)此印象的加深，逐漸隱去這些外部刺激，直到兒童不需要外部刺激便可以正確做出自己的選擇為止。

　　對(duì)于ASD兒童的自傷行為和破壞性行為，可采用消退法改變之。如果兒童的這些行為是為了獲得其父母的關(guān)注，則去除父母的關(guān)注所給予的強(qiáng)化，可改變其相關(guān)行為。

　　6.2.3游戲教育治療

　　游戲教育治療最初是由美國(guó)Freud等心理學(xué)者用來(lái)協(xié)助語(yǔ)言較弱孩子以疏解其心理困擾的，后來(lái)，十九世紀(jì)的醫(yī)療專家和特殊教育的教師發(fā)現(xiàn)，游戲教育治療對(duì)自閉癥等特殊兒童同樣具有紓解心理困擾、推動(dòng)認(rèn)知能力發(fā)展、增進(jìn)人際相處技巧與社會(huì)互動(dòng)等具有多元療效。

　　(1)推動(dòng)知覺的發(fā)展：自閉癥兒童在聽覺、觸覺上有異常，而游戲能提供多重感官輸入的最佳活動(dòng)。此外，通過(guò)各種玩具的玩耍，如聽聲音找圖片、拼圖、打擊樂器等，提升對(duì)刺激的知覺，有助于反應(yīng)的敏捷性、正確性和精巧性。

　　(2)增進(jìn)動(dòng)作發(fā)展：游戲與動(dòng)作發(fā)展密不可分，采取漸進(jìn)和逐步引導(dǎo)的方式，自閉癥兒童能在游戲中練習(xí)大小肌肉及身體四肢的協(xié)調(diào)與平衡，如坐翹翹板、蕩秋千等，得到前庭刺激和平衡感;通過(guò)拼圖、玩積木、書畫等訓(xùn)練手眼協(xié)調(diào)游戲，獲得精細(xì)動(dòng)作的技能。

　　(3)培養(yǎng)語(yǔ)言溝通能力：自閉癥兒童由于心智和或生理上的障礙，導(dǎo)致語(yǔ)言溝通能力不良。從各種游戲中，如看圖畫書、觀賞教育性卡通片等都可以讓孩子們?cè)谟螒蛑袑W(xué)習(xí)說(shuō)話和與人溝通的技能。

　　(4)提高團(tuán)體參與的意愿：自閉癥兒童由于心智、生理上的綜合缺陷，通常在人群中表現(xiàn)出退縮、不愿或不會(huì)參與團(tuán)體活動(dòng)。設(shè)計(jì)好的游戲和各式玩具，可以促使自閉癥孩子和正常兒童一起互動(dòng)，并且學(xué)習(xí)具有社會(huì)作用的游戲規(guī)則，如依次輪流玩布娃娃、玩拔河體驗(yàn)合作的快樂并和小朋友們一起分享快樂，并提高團(tuán)體參與的意愿。

　　6.3藥物治療

　　迄今為止，缺乏能夠改變ASD的病程，改善核心癥狀的藥物。但藥物可以改善患者的一些情緒和行為癥狀，如情緒不穩(wěn)、注意缺陷和多動(dòng)、沖動(dòng)行為、攻擊行為、自傷和自殺行為、抽動(dòng)和強(qiáng)迫癥狀以及精神病性癥狀等，有利于維護(hù)患者自身或他人安全、順利實(shí)施教育訓(xùn)練及心理治療。若患者伴隨的精神神經(jīng)癥狀明顯，或威脅到自身或他人安全，或嚴(yán)重干擾患者接受教育和訓(xùn)練，影響日常生活，可使用藥物對(duì)癥治療。常用藥物如下：

　　6.3.1中樞興奮藥物

　　適用于合并注意缺陷和多動(dòng)癥狀者。常用藥物是哌醋甲酯或苯異妥因。

　　6.3.2抗精神病藥物

　　應(yīng)小劑量、短期使用，在使用過(guò)程中要注意藥物副作用，特別是錐體外系副作用。

　　(1)利培酮：對(duì)孤獨(dú)癥伴發(fā)的沖動(dòng)、攻擊、激越、情緒不穩(wěn)、易激惹等情感癥狀以及精神病性癥狀有效。利培酮為2006年獲得美國(guó)食品藥品管理局批準(zhǔn)治療5-16歲ASD，能改善患者發(fā)脾氣等易激惹癥狀、自傷和攻擊行為。開始劑量0.25mg-0.5mg，每日2次，以后根據(jù)病情調(diào)整劑量，劑量范圍0.5mg-6mg/日。

　　(2)氟哌啶醇：對(duì)沖動(dòng)、多動(dòng)、刻板等行為癥狀和情緒不穩(wěn)、易激惹等情感癥狀以及精神病性癥狀有效，據(jù)報(bào)道還可改善社會(huì)交往和語(yǔ)言發(fā)育障礙。

　　(3)阿立哌唑、奎硫平、奧氮平等非典型抗精神病藥物：在控制患者的沖動(dòng)、攻擊和精神病性癥狀也有效。

　　6.3.3抗抑郁藥物

　　能減輕重復(fù)刻板行為、強(qiáng)迫癥狀，改善情緒問題，提高社會(huì)交往技能，對(duì)于使用多巴胺受體阻滯劑后出現(xiàn)的運(yùn)動(dòng)障礙如退縮、遲發(fā)性運(yùn)動(dòng)障礙、抽動(dòng)等也有一定效果。

　　選擇性5-HT再攝取抑制劑(SSRIs)對(duì)自閉癥患兒的行為和情緒問題有效。如舍曲林可試用于6歲以上患兒。

　　6.3.4抗癲癇藥物

　　如丙戊酸鹽、卡馬西平、硝西泮，用于合并癲癇發(fā)作者。

　　6.4中醫(yī)治療

　　中醫(yī)古代文獻(xiàn)無(wú)“自閉癥”的病名，但綜觀古代醫(yī)家的各種描述，兒童自閉癥當(dāng)屬“童昏”、“語(yǔ)遲”、“清狂”、“無(wú)慧”、“胎弱”、“視無(wú)情”、“目無(wú)情”等范疇。中醫(yī)理論認(rèn)為自閉癥病因病機(jī)為先天不足，腎精虧虛，心竅不通，神失所養(yǎng)，肝失條達(dá)，升發(fā)不利，其病位在腦，同心、肝、腎三臟有密切關(guān)系。中醫(yī)治療自閉癥的臨床思維是通過(guò)調(diào)節(jié)身體的「內(nèi)」環(huán)境，從根本上糾正人體陰陽(yáng)平衡上的偏差，從而消除機(jī)體所表現(xiàn)在外的臨床癥狀。

　　6.4.1內(nèi)治法

　　通過(guò)中醫(yī)辨證，自閉癥可分為肝腎虧虛型、心脾兩虛型、陰虛火旺型，針對(duì)不同患兒的表現(xiàn)，有針對(duì)性地施以方藥，能取得較好的療效。治療原則是：固本培元，補(bǔ)足先天，清腦益髓，養(yǎng)血生血，安神定志，寧心開竅，梳理氣機(jī)，促進(jìn)患兒腦和神經(jīng)系統(tǒng)的發(fā)育。

　　6.4.2外治法

　　主要采用針灸推拿的方法。自閉癥的針灸治療以頭針為主。中醫(yī)理論認(rèn)為，頭為諸陽(yáng)之會(huì)，任督二脈又總領(lǐng)陰陽(yáng)，頭部穴位既可調(diào)整五臟六腑之經(jīng)氣以通絡(luò)，又可協(xié)調(diào)機(jī)體之陰陽(yáng)平衡，治療腦源性疾病有特效。

　　除了針刺頭部穴位外，還有穴位封閉療法、推拿捏脊法、點(diǎn)穴按摩法等

　　6.4.3內(nèi)外合治法

　　通過(guò)針灸(穴位封閉)、推拿、口服中藥組成統(tǒng)一整體，根據(jù)患兒不同個(gè)體特點(diǎn)有針對(duì)性地采取治療，達(dá)到標(biāo)本同治。針刺益智穴、開竅穴、定位穴的經(jīng)外奇穴，推拿骶部穴位、捏脊，針對(duì)不同類型的患兒給予不同中藥。

　　【案例】

　　Peter和Linda是典型的一對(duì)美國(guó)硅谷高科技夫婦。Peter在硅谷一家高科技公司任資深工程師。Linda來(lái)美后修讀了視聽教育碩士，為的是將來(lái)能把下一代教育得更好。他們有了聰明健康的大兒子，一切都是正常而幸福的。來(lái)美國(guó)4年后，老二Sam出生。這是個(gè)漂亮的小嬰兒，紅撲撲的臉蛋，一雙烏黑的眼睛總是骨熘熘地轉(zhuǎn)，看上去比哥哥還要聰明。

　　然而開始喂奶時(shí)，問題出現(xiàn)了，小Sam竟然不會(huì)吸允媽媽的乳頭，無(wú)法進(jìn)行母乳喂養(yǎng)。改換奶瓶，他倒是接受了，可是一吃牛奶就拉肚子，只好改喝豆奶。開始喂輔食的時(shí)候，又發(fā)現(xiàn)孩子的咀嚼能力很差，不會(huì)嚼東西。再大一些，別的孩子開始學(xué)說(shuō)話了，他卻遲遲不會(huì)發(fā)音。不過(guò)哥哥是12個(gè)月才學(xué)會(huì)走路，他11個(gè)月就學(xué)會(huì)了。媽媽想，也許每個(gè)孩子情況不同吧?問問周遭的朋友，也有孩子這個(gè)年齡不能很好地咀嚼，很好地說(shuō)話的。她想，也許這都是正常的，可能孩子長(zhǎng)大了就會(huì)好起來(lái)。

　　后來(lái)小Sam又有一些奇怪的舉動(dòng)引起了媽媽的注意：他喜歡原地打轉(zhuǎn)，從來(lái)不覺得頭暈。后來(lái)才知道，這是因?yàn)樽蚤]兒的延腦發(fā)育不夠好，平衡系統(tǒng)低敏，不容易有頭暈的感覺。Sam還喜歡看運(yùn)動(dòng)的東西，比如嬰兒搖籃里轉(zhuǎn)動(dòng)的音樂玩具，還喜歡看馬路上的來(lái)來(lái)往往的汽車。他還喜歡把玩具車都整整齊齊排成一排，并不準(zhǔn)人將之?dāng)噥y。此外，他會(huì)一直去關(guān)電視，你一打開他就去關(guān)掉。他還喜歡一直沖馬桶，不停地按按鈕。他怕和人的目光接觸，連自己的媽媽看他，只要目光一和他眼睛對(duì)上，他就立刻轉(zhuǎn)走。這孩子還有多動(dòng)癥狀，情緒比較不開朗，也一直不能專心。大小便的訓(xùn)練也很吃力，直到4歲才完成。對(duì)某些聲音還特別害怕，如吸塵器、理髮電動(dòng)推剪、引擎啟動(dòng)聲等。

　　轉(zhuǎn)眼Sam四歲了，媽媽送他去幼兒園。進(jìn)去沒多久，訓(xùn)練有素的專業(yè)老師就看出了問題，她找來(lái)家長(zhǎng)很坦率地說(shuō)，她認(rèn)為，孩子的成熟度不及兩歲，她懷疑這孩子有自閉癥，建議去專業(yè)機(jī)構(gòu)做個(gè)檢查。美國(guó)這方面非常健全，該做哪些檢查，相關(guān)的機(jī)構(gòu)地址，資料都很齊全。按照老師給的指示，一家人開始為小Sam做了全面而繁瑣的檢查，包括肌肉協(xié)調(diào)度，感覺系統(tǒng)，腦子語(yǔ)言發(fā)展，對(duì)外界的認(rèn)識(shí)學(xué)習(xí)能力，社交興趣和技巧等。在孩子四歲半的時(shí)候，才完成所有的檢查，確診為自閉癥。