邊緣型人格障礙英文稱為borderlinepersonalitydisorder,一種較嚴重的人格障礙，介于神經(jīng)癥和精神病之間的臨界狀態(tài)，以反復無常的心境和不穩(wěn)定的行為為主要特征。有關(guān)邊緣型人格的癥狀診斷及治療，下面來給您介紹下。

　　臨床表現(xiàn)和診斷

　　邊緣人格障礙是精神科常見人格障礙，主要以情緒、人際關(guān)系、自我形象的不穩(wěn)定，并且伴隨多種沖動行為為特征，是一種復雜又嚴重的精神障礙。邊緣人格障礙的典型特征有學者描述便是“穩(wěn)定的不穩(wěn)定”，往往表現(xiàn)為治療上的不依從，治療難度很大。

　　邊緣人格障礙的診斷實體開始進入精神科診斷，是1948年的DSM-I，當時的名稱叫做“情緒不穩(wěn)定型人格障礙”(EmotionallyUnstablepersonalitydisorder),在1968年的DSM-II中取消，因為它與當時的另外一個診斷，循環(huán)型人格障礙有很大重疊。1980年DSM-III出臺，一直到現(xiàn)在的DSM-IV-TR邊緣人格障礙的診斷一直保留，取代了循環(huán)型人格障礙。

　　邊緣人格障礙的這個疾患從發(fā)現(xiàn)到確定為臨床診斷名有一段很長的歷史。最早可以追溯到1801年的Pinel的觀察，他發(fā)現(xiàn)有些精神病患者仍然保持著理性。1837年，Prichard提出其實人們認為的很多“無理由的瘋癲”的人其實是有精神疾患，只不過這種精神疾患主要以情緒、習慣、氣質(zhì)的不同體現(xiàn)出來。他們觀察到的很多患者其實就是今天所說的邊緣人格障礙者。1890年，美國人Rosse第一次使用“邊緣”這個詞來形容介于神經(jīng)癥和精神病之間的一組患者。1907年，Kraepelin描述了邊緣狀態(tài)，并認為這種情況和體質(zhì)性的病態(tài)人格性低劣有關(guān)。1909-1919年，Pelman和Clark也分別討論了邊緣心理狀態(tài)，邊緣性神經(jīng)癥和精神病的關(guān)系。

　　1921年，Kraepelin提出，邊緣類型是一個廣闊的但無一定標志的領(lǐng)域，這一狀態(tài)介于瘋癲和正常人的各種離奇表現(xiàn)之間。1928年，Reich強調(diào)，性格障礙，尤其是有沖動性格的人，都是邊緣患者。1930年，Partridge研究了“體質(zhì)性病態(tài)人格低劣”中的社會病態(tài)人格(sociopathicpersonality)并提出排除這個診斷。同年，美國人Oberndorf注意到美國很多精神病學家在使用精神分析理論研究治療邊緣精神病的患者，而這種傾向其實是和當時的國際主流不一樣的。1938-1957年，精神分析家Stern研究治療了很多“邊緣”患者，并且開始初步描述、總結(jié)了邊緣人格的癥狀。1942年，精神分析師Deutsch描述了“好像”人格(as-ifpersonality)，其實便是今日所言的邊緣人格。1949年，HochandPolatin用“假性神經(jīng)癥性精神分裂癥”來描述一組患者，后Schmideberg把他們命名為“邊緣”者。

　　1954年，Knight結(jié)合精神分析自我心理學和客體關(guān)系的理論來描述、分析、治療邊緣患者。1955年，Glover也提出，性格障礙是一種邊緣狀態(tài)。這個時期，美國的精神病學家已經(jīng)走在全世界研究邊緣患者的前沿，而且他們主要是接受精神分析的觀點來研究這些案例。從50年代末一直到70年代中期，對邊緣狀態(tài)的研究開始大規(guī)模展開，積累了很多的案例。精神分析師Kernberg總結(jié)了精神分析界的研究結(jié)果，提出了“邊緣人格結(jié)構(gòu)”(borderlinepersonalityorganization)術(shù)語，并且理清了其診斷要點。Gunderson等人把精神分析界的這些描述性案例經(jīng)驗工作進一步整理，變成了可操作的定義。DSM-III的診斷標準基本上就是按照他們的工作框架來進行的。

　　進入上個世紀80年代后至今，是邊緣人格障礙的研究迅猛發(fā)展的時期。有關(guān)邊緣人格障礙的流行病學、病因?qū)W、診斷學、治療學等各方面的研究層出不窮，成為國際精神病學界的主流研究課題之一,和精神分裂癥、心境障礙、創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙等研究齊頭并進。

　　邊緣人格結(jié)構(gòu)共有特點

　　1)身份認同彌散(identitydiffusion);

　　2)原始防御機制，如分裂、理想化、否認、投射、付諸行動和投射認同;

　　3)現(xiàn)實檢驗?zāi)芰σ话銇碚f是好的，但是很難承受變動和失敗。

　　在這個基礎(chǔ)上，1975年，Gunderson&Singer回顧了以往有關(guān)邊緣人格的臨床觀察的研究，并提出了幾個描述性的標準，包括情緒煩躁，沖動行為，人際關(guān)系不佳，精神病樣的認知，社會不適應(yīng)。并發(fā)展了一個半結(jié)構(gòu)性的研究工具DIB(theDiagnosticInterviewforBorderlines)。

　　1978年，Gunderson&Kolb等利用DIB對33例邊緣人格患者進行統(tǒng)計研究，確定了7條診斷標準。

　　1979年，Spitzer,Kernberg,Grinker等人又進一步進行了大樣本的研究，確定了BPD的八條診斷標準，供1980年的DSM-III使用。

　　到了1994年，對DSM-III的診斷標準進行了300多項研究，終于確定了現(xiàn)在的邊緣人格障礙BPD的九條診斷標準。

　　一種表現(xiàn)為人際關(guān)系、自我形象和情感的不穩(wěn)定，同時有明顯沖動性的行為模式，開始于成年早期，出現(xiàn)在各種情境中，至少有下述5項：

　　1.瘋狂地努力以避免真正或想象中的被拋棄(不包括第5項中的自殺或自傷).

　　2.一種不穩(wěn)定且緊張的人際關(guān)系模式，其特征為在理想化和貶低這兩個極端之間變化。

　　3.身份(認同)的紊亂：自我形象或自我意識出現(xiàn)明顯的、持續(xù)的不穩(wěn)定.(注：不包括正常的青春期時的不確定性)

　　4.至少在兩個對自己有潛在損害的方面有沖動性(例如：花錢、性、物質(zhì)濫用、魯莽駕駛、暴食)。(不包括第5項中的自殺或自傷行為)

　　5.反復的自殺行為、自殺姿態(tài)或自殺威脅，或者是自傷行為。

　　6.明顯的心境反應(yīng)引起情感不穩(wěn)定(例如：嚴重的發(fā)作性的煩躁不安、易激惹，或焦慮，通常持續(xù)幾個小時且很少超過幾天)。

　　7.長期的空虛感

　　8.不恰當?shù)膹娏业膽嵟?，或難以控制憤怒(如：頻繁地發(fā)脾氣，不斷地生氣，反復地打架)

　　9.短暫的、與應(yīng)激相關(guān)的偏執(zhí)觀念或嚴重的分離性癥狀。

　　由于研究和確診邊緣人格障礙的診斷工具有很多，除了上述的DIB外，還有DIPDIV(DiagnosticInterviewforDSM-IVPersonalityDisorders)，IPDE(theInternationalPersonalityDisorderExamination)，SIDP-IV(theStructuredInterviewforDSM-IVPersonality),PDI-IV(thePersonalityDisorderInterview–IV),SCID-II(StructuredClinicalInterviewforDSM-IVAxisIIPersonalityDisorders)等。其中臨床研究運用最廣泛的自然是SCID-II和DIB-R,這兩個工具度已經(jīng)有中文譯本。而且前者作了信、效度檢驗。

　　藥物治療

　　藥物治療的研究仍然存在著同樣的問題：缺乏有質(zhì)量的RCT研究。主要是傳統(tǒng)的“臨床研究”。有三項研究發(fā)現(xiàn)奧蘭雜平(olanzapine)對邊緣人格的沖動性有效果。Coccaro(1997)和Thomas(2002)的研究顯示，5一羥色胺再攝取抑制劑(SSRI)如氟西汀、舍曲林控制情緒障礙和沖動行為有效，如迅速變幻的情緒、憤怒、沖動性攻擊和自傷。用量與治療抑郁障礙的劑量相當。

　　但是過高劑量的SSRI相反會增加患者的自傷行為。單胺氧化酶抑制劑(MAOI)也用來控制情緒癥狀、敵意和由情緒不穩(wěn)引起的沖動行為。目前已經(jīng)較少有臨床醫(yī)師使用三環(huán)類抗抑郁藥治療邊緣人格障礙者，Cowdry(1988)的研究發(fā)現(xiàn)此類藥物似乎使患者的自殺和行為失控增加，但是實際上這是三環(huán)類藥物究竟有無效果是缺乏足夠的證據(jù)的。同樣，臨床上廣泛使用的心境穩(wěn)定劑，其療效也是缺乏循證的。只有一項RCT來驗證碳酸鋰對邊緣人格障礙的療效，結(jié)果是無效。Stein(1995)和Hollander(2001)的研究證明丙戊酸鈉、卡馬西平等情緒穩(wěn)定劑和抗癲癇藥能有效地控制沖動性行為，可能也有調(diào)節(jié)情緒的作用。最近有一項RCT研究證明拉莫三嗪對控制沖動行為有效。

　　綜上所述，雖然目前對邊緣人格障礙的病因、病理、診斷的研究非常多，但是治療學方面的研究仍然非常少，高質(zhì)量的RCT研究更是罕見。這和針對抑郁障礙的治療學研究有不少RCT和高質(zhì)量的薈萃分析證明其治療手段的科學性形成了鮮明的對比。同時也從一個側(cè)面反映出在精神科的臨床工作中，許多診療手段還停留在經(jīng)驗醫(yī)學的時代。

(實習編輯:姚嘉熙)