1引言

　　神經衰弱是神經癥常見的亞型。人們對它的診斷經歷過泛濫與盡量拋棄的極端處理歷程。這是人們對它缺乏本質的認識所致。其實，神經衰弱的診斷與鑒別診斷是可以從根本上弄清楚并且條理化的；不過，這需要新的理論與實踐?，F(xiàn)以神經癥二重辨證施治的理論和實踐為基礎，結合《中國精神疾病分類與診斷標準CCMD-2-R》、《中國精神障礙分類與診斷標準CCMD-3》相關內容[1、2]來闡述神經衰弱的鑒別診斷模式。它也屬神經癥鑒別診斷模式體系之列。[3]

　　2鑒別診斷模式

　　2.1必備的組合癥狀方面

　　2.1.1必備的組合癥狀依據(jù)。神經衰弱的主要癥狀（臨床相），可分解為兩部分，第一部分可稱為神經癥共性癥狀或核心癥狀部分，表現(xiàn)為思慮過度或伴關注過度；第二部分可稱為個性部分或亞型特征部分，表現(xiàn)為通常所認為的神經衰弱癥狀；兩者缺一不可[4]。用數(shù)學方式表達：神經衰弱的必備組合癥狀=神經癥共同核心癥狀+神經衰弱癥狀。

　　神經衰弱癥狀，按CCMD-3的表達即是“以腦和軀體功能衰弱癥狀為主，特征是持續(xù)和令人苦惱的腦力易疲勞（如感到沒有精神，自感腦子遲鈍，注意不集中或不持久，記憶差，思考效率下降）和體力易疲勞，經過休息或娛樂不能恢復，并至少有下列2項：①情感癥狀，如煩惱、心情緊張、易激惹等，常與現(xiàn)實生活中的各種矛盾有關，感到困難重重，難以應付。可有焦慮或抑郁，但不占主導地位；②興奮癥狀，如感到精神易興奮（如回憶和聯(lián)想增多，主要是對指向性思維感到費力，而非指向性思維卻很活躍，因難以控制而感到痛苦和不快），但無言語運動增多。有時對聲光很敏感；③肌肉緊張性疼痛（如緊張性頭痛、肢體肌肉酸痛）或頭暈；④睡眠障礙，如入睡困難、多夢、醒后感到不解乏，睡眠感喪失，睡眠覺醒節(jié)律紊亂；⑤其他心理生理障礙，如頭暈眼花、耳鳴、心慌、胸悶、腹脹、消化不良、尿頻、多汗、陽痿、早泄，或月經紊亂等。”[2]特別說明，若按神經癥二重辨證施治的理論分析，其中“興奮癥狀”應該提煉為神經衰弱核心癥狀部分而不應該當做備擇癥狀。

　　2.1.2憑必備的組合癥狀依據(jù)進行鑒別診斷

　　對于神經衰弱而言，共同核心癥狀+神經衰弱癥狀，不可或缺，否則就不能診斷為神經衰弱。缺少第一部分癥狀作為核心基礎的患者，就不能稱為神經衰弱；其神經衰弱癥狀只可稱為某某疾病伴發(fā)的神經衰弱樣綜合癥，可存在于許多疾病中如：腦震蕩后綜合征、腦動脈硬化、甲狀腺機能亢進、更年期綜合征、軀體形式的自主神經功能紊亂、軀體化障礙、精神活性物質所致精神障礙、抑郁癥、精神分裂癥等。

　　至于缺少第二部分癥狀的患者，既然沒有神經衰弱樣綜合征，自然就不能診斷為神經衰弱的。

　　2.2病因方面

　　2.2.1病因依據(jù)。以持久邪念為標志，且持久邪念在神經衰弱癥狀之前已漸形成，而后并存至當前。持久邪念以思慮過度或伴關注過度為核心，交織著思維、情感、注意、記憶、意志和性格六種因素[5]。

　　2.2.2憑病因依據(jù)進行鑒別診斷

　　對于病情復雜的患者而言，從表面看似乎已經具備神經衰弱第一部分癥狀和第二部分癥狀，但如果思慮過度或伴關注過度不能形成病因持久邪念，那么就也不能診斷為神經衰弱，而應該下其他診斷。

　　舉例分析。更年期綜合征患者，當繼發(fā)一定的思慮過度或伴關注過度時就會出現(xiàn)類似于神經衰弱的組合癥狀：神經衰弱癥狀+思慮過度或伴關注過度。這時如果單從癥狀組合的外觀形式是看不出此兩種疾病差別的，但從神經衰弱的病因上判斷則一目了然。在神經衰弱中，思慮過度或伴關注過度先形成病因持久邪念，然后才引發(fā)神經衰弱癥狀；在更年期綜合征中，一定的思慮過度或伴關注過度卻是隨著神經衰弱癥狀而出現(xiàn)或消亡，不具病因性質。

　　2.3內在關系方面

　　2.3.1內在關系依據(jù)

　　神經衰弱的持久邪念（病因）與臨床相（證候）之間存在著必然的聯(lián)系。在諸般關系中，最易覺察者為病因引發(fā)的正比消長關系。它表現(xiàn)為，病因的規(guī)模決定著病機和證候的規(guī)模；病因越復雜廣泛，所啟動的病機也越激烈，產生的證候也越多，反之則少[6、7]。

　　2.3.2憑內在關系依據(jù)進行鑒別診斷

　　某些心理疾病發(fā)病有一定心因，病情的表現(xiàn)也有或類似于神經衰弱，但如果沒有“持久邪念（病因）與臨床相（證候）之間存在著必然的聯(lián)系-------病因引發(fā)的正比消長關系”，那么就不能診斷為神經衰弱。

　　舉例分析。許多心因性精神障礙、一些精神分裂癥、癔癥、抑郁癥等，在疾病最早發(fā)生期往往有或者巧遇有精神刺激史，而被視為有一定的“心因”。其中有的還有一定的神經衰弱癥狀。但細心研究就會發(fā)現(xiàn)這些患者沒有“持久邪念（病因）與臨床相（證候）之間存在著必然的聯(lián)系-------病因引發(fā)的正比消長關系”，因此不能診斷為神經衰弱。但極少部分心因性精神障礙，癥狀較輕者承認“持久邪念（病因）與臨床相（證候）之間存在著必然的聯(lián)系-------病因引發(fā)的正比消長關系”，因此在過了急性反應期后，達到神經衰弱條件的[8]，可修改診斷為神經衰弱。

　　2.4病程方面

　　2.4.1病程依據(jù)

　　神經衰弱的診斷標準一般都有病程要求，各種版本對病程要求不一，但大同小異。CCMD-2-R和CCMD-3都要求病程標準符合癥狀標準至少已3個月[1、2]。

　　疾病是由其本質確定，時間長短只是外觀。假如采用本文所示的鑒別診斷模式，由于能從本質上判斷，故所需病程實際很短，1個月即可

　　2.4.2憑病程依據(jù)進行鑒別診斷

　　假如只有病程尚不夠標準，可暫時診斷神經衰弱反應，到時再修改診斷。不過隨著鑒別診斷水平的提高，今后的病程標準會極大的縮短。

　　2.5嚴重程度方面

　　2.5.1嚴重程度依據(jù)

　　社會功能受損或無法擺脫的精神痛苦，促使其主動求醫(yī)。

　　2.5.2嚴重程度依據(jù)的鑒別診斷。

　　如不達到嚴重程度者，則暫不做神經衰弱診斷。

　　2.6排除癥狀方面

　　2.6.1排除癥狀依據(jù)

　　神經衰弱患者除上述第一部分癥狀和第二部分癥狀外，不應持久具備如下癥狀：癔癥性分離癥狀或轉換癥狀，躁狂癥狀，重型抑郁癥狀，精神病性癥狀，自知力缺損，現(xiàn)實檢驗能力受損等。其道理是什么？一方面是此類癥狀已經超出神經衰弱等輕性精神障礙的范圍，另一方面是若有這類癥狀，那么下面的“病因依據(jù)”和“內在關系依據(jù)”必有一種不成立而被鑒別出去。如是一過性的則可參照沒有器質性病變基礎方面具體分析。

　　2.6.2憑排除癥狀依據(jù)進行鑒別診斷

　　患者如持久具備有“排除癥狀”，那么就表明其病情超出神經衰弱等輕度精神障礙范圍，另外推究其表現(xiàn)特點規(guī)律也會同神經癥有質的差異，所以不能診斷為神經衰弱，而應該下其他診斷。

　　2.7沒有器質性病變基礎方面

　　2.7.1沒有器質性病變作基礎依據(jù)

　　神經衰弱沒有器質性病變作基礎；或者說，神經衰弱不是由于器質性病變產生。各種神經癥性癥狀或其組合可見于感染、中毒、內臟、內分泌或代謝和腦器質性疾病，稱神經癥樣綜合征[1、2]；同理，如果是體現(xiàn)為神經衰弱樣癥狀的就稱為神經衰弱樣綜合征，不能稱為神經衰弱。

　　2.7.2憑沒有器質性病變作基礎依據(jù)進行鑒別診斷

　　一般而言，在沒有器質性病變的情況下，作出神經衰弱的診斷相對容易。不過，器質性病變之后發(fā)現(xiàn)神經衰弱樣綜合征時，如何判斷神經衰弱樣綜合征是器質性病變直接引起，或者是器質性病變本身并不引起神經衰弱樣綜合征而是人們由于思慮過度或伴關注過度而引起了神經衰弱？臨床情況往往是錯綜復雜的，需要分析才能明白。

　　神經衰弱沒有器質性病變作基礎，只是說明神經衰弱不是由于器質性病變直接導致；但是不等于神經衰弱患者不再有器質性病變，也不等于有過器質性病變患者就不再患神經衰弱。隨著人體的生長、老化和經受某些因素的侵害，各種器質性病變往往與日俱增。在器質性病變的出現(xiàn)或治愈后也不意味著神經衰弱必定自動消亡，自此對神經衰弱的鑒別診斷更要區(qū)別對待細心分析了。有的患者在器質性病變的出現(xiàn)或治愈后，產生了許多新的精神心理問題，而神經衰弱原本的癥狀病因內在關系依據(jù)已經無法分辨，此時就不宜再下神經衰弱診斷，而可診斷為“某某疾病伴發(fā)神經衰弱樣綜合癥或某某疾病伴發(fā)精神障礙”。相反，有的患者在器質性病變的出現(xiàn)或治愈后，神經衰弱原本的癥狀病因內在關系依據(jù)仍然清晰可辨，而器質性病變與神經衰弱樣癥狀沒有直接關系，此時就宜保留神經衰弱的診斷?？偟母[門是必須以神經衰弱“癥狀病因和內在系三方面”來判斷：俱存則神經衰弱尚存，一廢則神經衰弱已廢。

　　3討論

　　3.1反思排除標準

　　按照CCMD-2-R、CCMD-3的相關內容，神經衰弱需要排除的疾病大體分二個步驟處理，第一個步驟是先排除伴發(fā)神經癥樣癥狀的其他疾病，第二個步驟是排除其他神經癥亞型。第一個步驟如CCMD-3排除標準所述“排除器質性精神障礙、精神活性物質與非成癮物質所致精神障礙、各種精神病性障礙，如精神分裂癥、偏執(zhí)性精神病，及心境障礙等”[2]。第二個步驟如CCMD-3排除標準“(1)排除以上任何一種神經癥亞型；(2)排除分裂癥、抑郁癥。”和說明“(1)神經衰弱癥狀若見于神經癥的其他亞型，只診斷其他相應類型的神經癥；(2)神經衰弱癥狀常見于各種腦器質性疾病和其他軀體疾病，此時應診斷為這些疾病的神經衰弱綜合征。”[2]

　　這雖然是權威性“排除標準”，但是卻只具備部分合理性?，F(xiàn)用神經癥二重辨證施治的理論分析評述如下。

　　“排除器質性精神障礙”方面：①甲狀腺機能亢進患者，如若存在神經衰弱癥狀，也一般不再并立診斷神經衰弱。這是由于在這類患者中不具備上述“必備組合癥狀、病因、內在關系”，且往往出現(xiàn)“躁狂癥狀，重型抑郁癥狀，精神病性癥狀，自知力缺損，現(xiàn)實檢驗能力受損等”，屬于明確的器質性病變?yōu)榛A的疾病。神經癥二重辨證施治對其存在的神經衰弱癥狀沒有作用，而通過治療甲狀腺機能亢進卻可控制或消除其神經衰弱癥狀。②高血壓、冠心病等，如若存在神經衰弱癥狀，則診斷情況要區(qū)別對待。在這類患者中如若具備上述“必備組合癥狀、病因、內在關系”，則可并立診斷神經衰弱，在此情況下使用神經癥二重辨證施治對其存在的神經衰弱癥狀具有良好的作用。在這類患者中如若不具備上述“必備組合癥狀、病因、內在關系”，則只可診斷“高血壓、冠心病等”伴發(fā)神經衰弱癥狀，不可并立診斷神經衰弱，在此情況下使用神經癥二重辨證施治對其存在的神經衰弱癥狀則沒有的作用。

　　“精神活性物質與非成癮物質所致精神障礙”方面：興奮藥物過量、催眠鎮(zhèn)靜藥物、抗焦慮藥的戒斷反應等，如若存在神經衰弱癥狀，則診斷情況要區(qū)別對待。一般而言，戒斷反應期已過而神經衰弱癥狀也自動消失，即不再診斷；如戒斷反應期已過而神經衰弱癥狀仍然存在，則可能存在神經衰弱，但需要進一步分析，這時候上述所提出的“必備組合癥狀、病因、內在關系”就成為鑒別診斷的準繩。具體分析理由見上。

　　“各種精神病性障礙”方面：如精神分裂癥、偏執(zhí)性精神病，及心境障礙等躁狂癥、抑郁癥、精神分裂癥等，如若存在神經衰弱癥狀，也一般不再并立診斷神經衰弱。具體分析理由見上。

　　焦慮癥、強迫癥、恐懼癥、疑病癥等，如若并存神經衰弱癥狀，由于屬同等級的疾病故可并立診斷神經衰弱。它們是混合性神經癥。在此情況下使用神經癥二重辨證施治對其并存癥狀都具有良好的作用。

　　3.2反思存廢處理

　　真正的神經衰弱是存在的，它不會因為人們的泛濫診斷而增多，也不會因為人們的拋棄診斷而減少；它需要的是人們的準確診斷與高效治療乃至根治。

　　近世紀，神經衰弱的概念經歷了一系列變遷，隨著醫(yī)生對神經衰弱認識的變化和各種特殊綜合征和亞型的分出，在美國和西歐已不作此診斷，CCMD-3工作組的現(xiàn)場測試證明，在我國神經衰弱的診斷也明顯減少[2]。目前神經衰弱有傾響于診斷為抑郁障礙和焦慮障礙的趨勢，這與抗抑郁抗焦慮藥物對其有一定的效果相關。不過，診斷最終要體現(xiàn)出疾病的本質與特點。藥物的療效只能作為診斷的參考，更何況對神經衰弱有一定效果的療法和藥物不少，且目前的抗抑郁抗焦慮藥物對神經衰弱也僅僅是有效而遠非根治。不深入探討神經衰弱的本質，卻輕易地跟風于藥效反應而人為淹沒神經衰弱診斷，或輕易更換套用病名而人為淹沒神經衰弱診斷，都是是十分浮躁學風和冒失的行為。

　　當然，學術爭鳴是學術發(fā)展的不竭動力和必經過程。它們處理不同，互相激蕩；相對而言，CCMD系列處理謹慎而高出一疇，但亦遠非完善。在神經癥二重辨證施治體系指導下的神經衰弱理性診斷模式[8]和鑒別診斷模式，加入了癥狀分析、病因認定和內在關系印證等深層次內容，中西醫(yī)相互參透協(xié)同，所以對神經衰弱的診斷、鑒別診斷都比較明晰，對治療方案挑選和治療預后有極大的幫助[9]。因此，希望今后能多與同道共勉，一起推進神經衰弱的學術發(fā)展。

(實習編輯:姚嘉熙)