你們的T3、T4還好嗎？檢驗(yàn)學(xué)下的甲狀腺疾病

2018-03-23 來(lái)源：AME科研時(shí)間標(biāo)簽：掌上醫(yī)生喝茶減肥一天瘦一斤安全減肥 cps聯(lián)盟美容護(hù)膚

摘要：甲狀腺疾病的診斷和治療極大地依賴于實(shí)驗(yàn)室檢查，而對(duì)檢查結(jié)果的解析則是一個(gè)復(fù)雜的問(wèn)題。正確地解析檢查結(jié)果，有利于早期正確診斷和治療。

甲狀腺功能紊亂是最常見(jiàn)的內(nèi)分泌疾病，在女性中甲狀腺毒癥的發(fā)病率為2%，甲狀腺功能減退癥(簡(jiǎn)稱甲減)的發(fā)病率為1%，而男性甲狀腺疾病的發(fā)病率僅為女性發(fā)病率的1/10~1/5。

甲狀腺疾病的診斷和治療極大地依賴于實(shí)驗(yàn)室檢查，而對(duì)檢查結(jié)果的解析則是一個(gè)復(fù)雜的問(wèn)題。正確地解析檢查結(jié)果，有利于早期正確診斷和治療。

案例

患者，女性，53歲，因心悸、多汗、乏力就診，未觸及甲狀腺腫大。3個(gè)2月前行冠狀動(dòng)脈造影時(shí)曾注射大劑量含碘造影劑。甲狀腺顯像提示甲狀腺不顯影。甲狀腺功能實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果如表1-1-1。

解析

臨床診斷：曾考慮診斷為甲狀腺炎，最后診斷為碘致甲狀腺功能亢進(jìn)。隨診及預(yù)后:未治療。1年后復(fù)查，甲狀腺功能實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果示TSH5.71μU/mL，F(xiàn)T3、FT4均正常。

碘致甲狀腺功能亢進(jìn)是指大量攝入無(wú)機(jī)碘(如碘化鉀)或有機(jī)碘化合物(如含碘造影劑、胺碘酮)后引起的甲狀腺功能亢進(jìn)，也可見(jiàn)于易發(fā)生地方性甲狀腺腫的地區(qū)的居民(多在添加碘后出現(xiàn))，一般為自限性，持續(xù)數(shù)個(gè)月后可恢復(fù)。

藥物是把雙刃劍，我們應(yīng)該知道藥物的適應(yīng)證，更要知道藥物的不良反應(yīng)。放射用造影劑是碘致甲狀腺功能亢進(jìn)的少見(jiàn)原因，這些化合物中的含碘量為300~400mg/mL，在CT檢查或冠狀動(dòng)脈造影時(shí)一般會(huì)應(yīng)用100~200mL，所以在這么短的時(shí)間內(nèi)就應(yīng)用了80g的碘，而生理需要量?jī)H為150~200μg/d。有學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)，在這些檢查做完幾個(gè)月后，仍能在患者的指甲屑中檢測(cè)到過(guò)量的碘。

胺碘酮是抗心律失常的有效藥物，可影響甲狀腺功能，其含碘量為38%，如果患者每天口服400mg的胺碘酮，則可以脫碘產(chǎn)生12mg的游離碘，相對(duì)于150μg/d的日常攝入量來(lái)說(shuō)，這是一個(gè)很大的數(shù)量[1]。

胺碘酮為脂溶性物質(zhì)，半衰期長(zhǎng)達(dá)幾個(gè)月，對(duì)于甲狀腺功能的影響與攝入劑量有關(guān)。它在缺碘區(qū)容易引起甲狀腺功能亢進(jìn)，而在碘攝入充足區(qū)，則容易導(dǎo)致甲狀腺功能減退。

所以，它對(duì)甲狀腺功能的影響非常復(fù)雜，包括可能導(dǎo)致甲狀腺功能亢進(jìn)、甲狀腺功能減退和甲狀腺炎。3%接受過(guò)胺碘酮治療的患者會(huì)逐漸產(chǎn)生甲亢。該藥物的作用是直接刺激甲狀腺細(xì)胞從而誘發(fā)甲亢。

24h攝碘率和放射性核素甲狀腺掃描是鑒別甲亢病因最有效的途徑。

不同原因所致的破壞性甲狀腺炎是暫時(shí)性和自限性的，這些情況下，24h攝碘率幾乎為0。相比之下，Graves甲亢的24h攝碘率正?；蛏?，放射性核素掃描呈現(xiàn)均勻的圖像。自主性高功能性甲狀腺瘤為熱結(jié)節(jié)，而毒性多結(jié)節(jié)性甲狀腺腫的患者可有單個(gè)或多個(gè)熱區(qū)，圖像不均勻。

當(dāng)攝入過(guò)多的碘時(shí)(造影劑和氨碘酮等)，有自主功能的單結(jié)節(jié)或多結(jié)節(jié)性甲狀腺腫者更容易進(jìn)展為亞臨床甲狀腺功能亢進(jìn)(簡(jiǎn)稱亞臨床甲亢)或顯性甲亢。

點(diǎn)評(píng)

定義：碘是合成甲狀腺激素的原料，成人每天需碘量為150~200μg，孕婦和哺乳期婦女為150~250μg/d。由于碘攝入過(guò)多引起的甲亢稱為碘致甲狀腺功能亢進(jìn)(iodine-inducedhyperthyroidism，IIH)，簡(jiǎn)稱為碘甲亢。

病因：在缺碘區(qū)和非缺碘區(qū)均可發(fā)生。含碘藥物、食物的長(zhǎng)期攝入也可導(dǎo)致碘甲亢的發(fā)生。短期內(nèi)大劑量供碘，可使甲狀腺激素的釋放受到急性抑制，這種抑制效應(yīng)又稱Woff-Chaikoff效應(yīng)。然后，Wolff-Chaikoff效應(yīng)會(huì)逐漸消失，出現(xiàn)所謂的“脫逸現(xiàn)象”，脫逸后甲狀腺激素的合成與釋放可恢復(fù)正常。

癥狀：長(zhǎng)期大量服碘后，碘的急性抑制作用期過(guò)去以后，會(huì)引起甲狀腺激素(TH)合成過(guò)多而致甲亢。碘甲亢的癥狀與一般甲亢基本相同，但癥狀往往是先出現(xiàn)神經(jīng)癥狀、心臟癥狀，然后才出現(xiàn)乏力、體重下降等改變。碘甲亢患者的甲狀腺可呈輕度腫大，質(zhì)地較硬，可觸及結(jié)節(jié)。甲狀腺未及血管雜音和震顫，突眼少見(jiàn)，可有肌肉輕度萎縮。

診斷：尿碘的檢查可幫助判斷。

甲狀腺攝碘率降低為其特征，24h攝碘率可低于30%。碘甲亢的治療首先應(yīng)停用一切含碘的藥物和食物，然后復(fù)查甲狀腺功能，大部分會(huì)自然緩解。癥狀不緩解者可加用抗甲狀腺藥物(anti-thyroiddrug，ATD)，用藥時(shí)間較一般甲亢患者的用藥時(shí)間短，甲狀腺有結(jié)節(jié)者可行手術(shù)切除。

結(jié)語(yǔ)

本案例提示了臨床醫(yī)生在接診時(shí)詳細(xì)詢問(wèn)病史和既往用藥史的重要性。僅僅一次檢查中的用藥就導(dǎo)致了甲狀腺功能亢進(jìn)，藥物的不良反應(yīng)不容小覷。

該案例中提到的藥物胺碘酮對(duì)甲狀腺功能的影響非常復(fù)雜，可導(dǎo)致甲狀腺功能亢進(jìn)、甲狀腺功能減退和甲狀腺炎。這說(shuō)明藥物的不良反應(yīng)是多樣化的，治療方案也應(yīng)該是多樣化的。一般來(lái)說(shuō)，多數(shù)藥物的不良反應(yīng)在停藥一段時(shí)間后就會(huì)消失。作為一名臨床醫(yī)生，對(duì)藥物的作用應(yīng)知其然，亦知其所以然。

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1、治療非毒性的甲狀腺腫（甲狀腺功能異常）； 2、甲狀腺腫切除術(shù)后，預(yù)防甲狀腺腫復(fù)發(fā)； 3、甲狀腺功能減退的替代治療； 4、抗甲狀腺藥物治療功能亢進(jìn)癥的輔助治療； 5、甲狀腺癌術(shù)后的抑制治療； 6、甲狀腺抑制試驗(yàn)。

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用于各種原因引起的甲狀腺功能減退癥。

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適用于先天性甲狀腺功能減退癥(克汀病)與兒童及成人的各種原因引起的甲狀腺功能減退癥的長(zhǎng)期替代治療，也可用于單純性甲狀腺腫，慢性淋巴性甲狀腺炎，甲狀腺癌手術(shù)后的抑制(及替代)治療。有時(shí)可用于甲狀腺功能亢

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先天性甲狀腺功能減退癥(克汀病)與兒童及成人的各種原因引起的甲狀腺功能減退癥的長(zhǎng)期替代治療、單純性甲狀腺腫，慢性淋巴性甲狀腺炎，甲狀腺癌手術(shù)后的抑制(及替代)治療及診斷甲狀腺功能亢進(jìn)的抑制試驗(yàn)。

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適用于先天性甲狀腺功能減退癥(克汀病)與兒童及成人的各種原因引起的甲狀腺功能減退癥的長(zhǎng)期替代治療，也可用于單純性甲狀腺腫，慢性淋巴性甲狀腺炎，甲狀腺癌手術(shù)后的抑制(及替代)治療。也可用于診斷甲狀腺功能亢進(jìn)的抑制試驗(yàn)。

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1.甲狀腺功能亢進(jìn)的藥物治療，尤其適用于不伴有或伴有輕度甲狀腺增大（甲狀腺腫）的患者及年輕患者。 2.用于各種類型的甲狀腺功能亢進(jìn)的手術(shù)前準(zhǔn)備。 3.對(duì)于必須使用碘照射(如使用含碘造影劑檢查)的有甲狀腺功能亢進(jìn)病史的患者和功能自主性甲狀腺瘤患者作為預(yù)防性用藥。 4.放射碘治療后間歇期的治療。 5.在個(gè)別的情況下，因患者一般狀況或個(gè)人原因不能采用常規(guī)的治療措施，或因患者拒絕接受常

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用于治療高血壓、心絞痛、心肌梗死、肥厚型心肌病、主動(dòng)脈夾層、心律失常、甲狀腺功能亢進(jìn)、心臟神經(jīng)官能癥等。近年來(lái)尚用于心力衰竭的治療，此時(shí)應(yīng)在有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師指導(dǎo)下使用。

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調(diào)節(jié)全身代謝，恢復(fù)細(xì)胞活力，改善心血管功能，健腦健身，延緩衰老，扶正固本。用于冠心病，高血脂癥，腦動(dòng)脈硬化，老年性視力減退。對(duì)甲狀腺機(jī)能減退和慢性老年性支氣管炎有輔助治療作用。

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抗甲狀腺藥物。適用于各種類型的甲狀腺功能亢進(jìn)癥，尤其適用于：病情較輕，甲狀腺輕至中度腫大患者，青少年及兒童、老年患者；甲狀腺手術(shù)后復(fù)發(fā)，又不適于用放射性131I治療者；手術(shù)前準(zhǔn)備。

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清火，散結(jié)，消腫。用于火熱內(nèi)蘊(yùn)所致的頭痛、眩暈、瘰疬、癭瘤、乳癰腫痛；甲狀腺腫大、淋巴結(jié)核、乳腺增生病見(jiàn)上述癥候者。

健客價(jià)：￥31

清火，明目，散結(jié)，消腫。用于頭痛眩暈，瘰疬，癭瘤，乳癰腫痛，甲狀腺腫大，淋巴結(jié)結(jié)核，乳腺增生癥，高血壓癥。

健客價(jià)：￥20

用于各種類型的甲狀腺功能亢進(jìn)癥，尤其適用于：病情較輕，甲狀腺輕至中度腫大患者；青少年及兒童、老年患者；甲狀腺手術(shù)后復(fù)發(fā)，又不適于放射性131I治療者；手術(shù)前準(zhǔn)備；為131I放療的輔助治療。

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甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)的內(nèi)科治療，甲狀腺手術(shù)前準(zhǔn)備，以減少麻醉和手術(shù)后并發(fā)癥，防止誘發(fā)甲狀腺危象，甲狀腺危象。

健客價(jià)：￥17

平肝潛陽(yáng)，軟堅(jiān)散結(jié)。用于具有心悸、汗多、煩躁易怒、咽干、脈數(shù)等癥狀的甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)癥。

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清火，明目，散結(jié)，消腫。用于頭痛眩暈，瘰疬，癭瘤，乳癰腫痛，甲狀腺腫大，淋巴結(jié)結(jié)核，乳腺增生癥。

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平肝潛陽(yáng)，軟堅(jiān)散結(jié)。用于具有心悸、汗多、煩躁易怒、咽干、脈數(shù)等癥狀的甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)癥。

健客價(jià)：￥32

用于各種類型的甲狀腺功能亢進(jìn)癥，尤其適用于： 1.病情較輕，甲狀腺輕至中度腫大患者； 2.青少年及兒童、老年患者； 3.甲狀腺手術(shù)后復(fù)發(fā)，又不適于放射性131I治療者； 4.手術(shù)前準(zhǔn)備； 5.作為131I放療的輔助治療。

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用于各種類型的甲狀腺功能亢進(jìn)癥，尤其適用于： 1.病情較輕，甲狀腺輕至中度腫大患者。 2.青少年及兒童、老年患者。 3.甲狀腺手術(shù)后復(fù)發(fā)，又不適于放射性131I治療者。 4.手術(shù)前準(zhǔn)備。 5.作為131I放療的輔助治療。

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主要用于治療高血壓、心絞痛、心肌梗死，也可用于心律失常、甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)、嗜鉻細(xì)胞瘤。

健客價(jià)：￥7

平肝潛陽(yáng)，軟堅(jiān)散結(jié)。用于具有心悸、汗多、煩躁易怒、咽干、脈數(shù)等癥狀的甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)癥。

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1.作為二級(jí)預(yù)防，降低心肌梗死死亡率。 2.高血壓。 3.勞力型心絞痛。 4.控制室上性快速心律失常、室性心律失常，特別是與兒茶酚胺有關(guān)或洋地黃引起心律失常?？捎糜谘蟮攸S療效不佳的房撲、房顫心室率5.的控制，也可用于頑固性期前收縮，改善患者的癥狀。 6.減低肥厚型心肌病流出道壓差，減輕心絞痛、心悸與昏厥等癥狀。 7.配合α受體阻滯劑用于嗜鉻細(xì)胞瘤病人控制心動(dòng)過(guò)速。 8.用于控制甲狀

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