甲狀腺功能減退的管理

2018-02-07 來源：協(xié)和周大夫聊健康標簽：掌上醫(yī)生喝茶減肥一天瘦一斤安全減肥 cps聯(lián)盟美容護膚

摘要：6.L-T4/L-T3療法可作為經(jīng)LT4治療后、癥狀仍反復發(fā)作的甲減患者的“試驗性療法”，目前尚無充分證據(jù)支持常規(guī)使用該療法。（有些患者可以考慮）

從《原發(fā)性甲狀腺功能減退癥的管理共識》的發(fā)布看甲狀腺功能減退的管理。原文來自：ClinEndocrinol(Oxf).2015May23

原發(fā)性甲狀腺功能減退癥是一種常見內(nèi)分泌疾病，臨床發(fā)病率很高，早期臨床表現(xiàn)不典型，容易漏診、誤診。我在臨床就看到年輕女性因心包積液首診的患者。病因多見于自身免疫性甲狀腺如橋本甲狀腺炎等。其它，如甲狀腺手術、甲亢放射性碘治療后。還有其它頸部惡性腫瘤的外照射，鋰劑、胺碘酮等藥物的使用等。國外文獻報道每3500-4000例新生兒中有一例先天性甲減。

亞臨床甲減臨床更容易忽視，因為它主要是生化指標改變，即血清TSH升高，超出正常范圍，而游離T3、T4正常。患者可能無癥狀，或者是癥狀非特異而難以識別。亞臨床甲減的患病率為5-10％，多見于女性，發(fā)病率隨年齡增加而升高。亞臨床甲減的最常見病因是橋本甲狀腺炎，對于抗甲狀腺抗體呈陽性者，特別是TGAb陽性者，常預示亞臨床甲減可能會逐漸進展為臨床甲減。這只是一個趨勢，但在過程中，某個階段可能還表現(xiàn)甲亢。

我節(jié)選了指南的一些要點來談談我的看法（大家也可討論）：

1.治療目的是保持生理與心理健康，使血清TSH恢復正常。

（這句話應該好理解，盡量使甲狀腺功能恢復正常，TSH也正常。但是我們門診常說TSH大于10才開始治療，4-10之間可治可不治，孕婦除外。這就是因為在用藥的情況下，TSH小于4獲得益處到底有多大，是否必須用藥證據(jù)不足所致。因為有些患者不用藥過一段時間也能自行恢復正常。這種情況臨床上也很多。另外，還要除外一些干擾因素。）

2.應通過臨床與生化評估來確定治療是否適當，要避免治療不足或治療過度。

（有時候會比較困難，癥狀和生化指標不一定匹配，人體很復雜，主觀癥狀受很多因素影響，西醫(yī)主要還是要看檢查結果的。）

3.目前尚無充足證據(jù)推薦把血清T3監(jiān)測作為甲減的治療靶點。

（因為T3的來源比較廣泛，既有甲狀腺合成的，也有T4轉(zhuǎn)化的。目前臨床上也沒有單純T3的藥物，即使有應該也不會常規(guī)使用。因為體內(nèi)起作用的主要是T3，如果單純補充T3，出現(xiàn)癥狀可能更嚴重，副作用也會更明顯，特殊病例除外）

4.有些接受L-T4治療的甲減患者，即使血清TSH水平正常，仍反復發(fā)作甲減癥狀。應對這些癥狀應加以識別，并查找可能的其它病因。

（這也很常見，有些癥狀不是很特異，如乏力、易困、水腫、月經(jīng)量少等等，需要查找其他原因）

5.目前無充足證據(jù)表明L-T4和L-T3聯(lián)合療法優(yōu)于L-T4單藥治療。

（我們以前也用甲狀腺片治療甲減。甲狀腺片是從動物甲狀腺中提取的甲狀腺素，它含有T3和T4，但現(xiàn)在很少使用，就是其兩種藥物比例不穩(wěn)定，治療效果時好時壞。其實對于一些特殊的病例還是可以考慮選擇這種藥物的，特別是對于T4向T3轉(zhuǎn)化有困難的患者）

6.L-T4/L-T3療法可作為經(jīng)LT4治療后、癥狀仍反復發(fā)作的甲減患者的“試驗性療法”，目前尚無充分證據(jù)支持常規(guī)使用該療法。（有些患者可以考慮）

7.不推薦對甲狀腺正常的個體應用甲狀腺激素治療，包括可能合并甲減癥狀、肥胖、抑郁和蕁麻疹等。

（這也說明甲減的治療需要嚴格掌握適應癥。原來甲狀腺素還曾用來作為減肥藥使用，這是不適合的，它可以導致心律失常、骨質(zhì)疏松等不良反應）

8.不推薦在管理甲減過程中常規(guī)使用甲狀腺提取物、L-T3單藥治療、復合甲狀腺激素、含碘制劑、膳食補充劑、保健品和非處方藥。

以上是指南的一些要點，目前臨床工作一般都參考臨床指南來進行，但是指南并不是針對每個患者都適合，仍需個體化。指南中有些證據(jù)級別不高，參考作用有限，需要結合醫(yī)師的臨床經(jīng)驗來個體化治療。

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