最像消化系統(tǒng)疾病的甲狀腺疾病

　　腹痛、腹脹、食欲減退、腹瀉、便秘等是常見的消化道癥狀，但這些癥狀又不僅僅局限于消化系統(tǒng)疾病，而且在其它疾病中亦不少見。當(dāng)患者以上述癥狀就診時極易被誤診為消化系統(tǒng)疾病。本文總結(jié)了幾種常見的以消化道癥狀為主訴的甲狀腺及甲狀旁腺疾病。

　　病例一：腹瀉 30 年，竟然看錯科了

　　患者，男，56 歲，腹瀉 30 年?；颊叽蟊?5~6 次 / 日，無粘液便及膿血便，無其它伴隨癥狀，口服「瀉立停、諾氟沙星」等藥，無緩解。查體：表情自然，無突眼征， 甲狀腺Ⅱ0腫大，質(zhì)軟，壓痛（-），未聞及雜音；心率 90 次 / 分，律齊；腹軟，無壓痛，腸鳴音 8 次 / 分，生理反射存在，病理反射未引出。

　　病情分析：

　　患者因腹瀉 30 年于消化內(nèi)科就診，查體甲狀腺腫大。首先應(yīng)考慮甲狀腺疾病，提檢甲功五項、甲狀腺彩超。

　　甲功五項：FT3：13.20pg/mL、FT4>75.00pmol/L、hTSH<0.05mIU/L、TgAb 42.96%、TMAb 32.00%；

　　甲狀腺彩超：甲狀腺右葉厚 2.2 cm，峽部厚 0.39 cm，左葉厚 2.2 cm，實質(zhì)回聲稍粗、欠均勻，右葉可見 0.57*0.36, 低回聲結(jié)節(jié)，邊界尚清；

　　提示甲狀腺輕度彌漫性腫大，甲狀腺實質(zhì)彌漫性回聲改變，甲狀腺右葉低回聲結(jié)節(jié)。結(jié)合患者癥狀、體征、輔助檢查，臨床診斷為甲狀腺功能亢進癥，入住內(nèi)分泌科，口服「賽治 20 mg 日二次，酒石酸美托洛爾 25 mg 日二次」，一周后癥狀緩解。

　　甲狀腺功能亢進癥，簡稱甲亢，典型表現(xiàn)為心悸、出汗、食欲增加、腹瀉、消瘦、急躁、易激動、失眠等，另外少數(shù)的患者同時可有突眼、眼瞼水腫、視力減退等表現(xiàn)。甲亢以消化道癥狀為主要表現(xiàn)者并不少見，極易誤診為消化道疾病。

　　病例二：「腹脹、食欲減退」，誤診？

　　患者，男，68 歲，腹脹、食欲減退半年?；颊邿o腹痛、反酸，大便 2~3 日 / 次，黃色成形便，偶感排便費力。查體：表情自然，皮膚鞏膜無黃染，甲狀腺未觸及腫大；心率 60 次 / 分，律齊；腹軟，無壓痛，肝脾肋下未觸及，腸鳴音約 4 次 / 分，雙下肢無水腫；生理反射存在，病理反射未引出。

　　病情分析：

　　患者因腹脹、食欲減退半年就診，無其它癥狀，遂以「腹脹、食欲減退待查」收入消化內(nèi)科。

　　入院后血尿便常規(guī)、生化綜合等正常，甲功五項：FT3：1.20pg/mL、FT4：5.46pmol/L、hTSH：20.52mIU/L、TgAb12.96%、TMAb 8.21%；甲狀腺彩超正常。

　　結(jié)合患者癥狀、體征、輔助檢查，臨床診斷為甲狀腺功能減退。請內(nèi)分泌科會診，口服「左甲狀腺素鈉片 25ug 日一次口服」，經(jīng)治療后患者腹脹、食欲減退癥狀緩解。

　　近年來甲狀腺功能減退發(fā)病趨勢有所增加，典型病例診斷并不困難，但許多患者臨床癥狀不典型，例如有些患者表現(xiàn)為表情淡漠、乏力、反應(yīng)遲鈍、記憶力減退等而誤診為神經(jīng)系統(tǒng)疾病。

　　有些患者表現(xiàn)為水腫、胸悶而被誤診為循環(huán)系統(tǒng)疾病，有些患者表現(xiàn)為腹脹、食欲減退等而被誤診為消化系統(tǒng)疾病，其中以消化系統(tǒng)癥狀為主訴的甲狀腺功能減退誤診排在所有誤診病例中的第二位 ，因此臨床醫(yī)生需高度警惕此病，提高對此病的認(rèn)識，減少誤診。

　　病例三：反復(fù)胃潰瘍，不關(guān)消化系統(tǒng)疾病事情

　　患者，女，51，反復(fù)上腹痛 1 年。1 年前因腹痛就診行肝膽脾胰彩超、胃鏡及呼氣試驗檢查，診斷為「膽囊泥沙樣結(jié)石、胃潰瘍、慢性胃炎」，予以口服「消石利膽軟膠囊、蘭索拉唑、康復(fù)新」，癥狀減輕，治療后未復(fù)查胃鏡。此后多次因腹痛于消化內(nèi)科就診，行胃鏡檢查均提示「胃潰瘍」。今腹痛復(fù)發(fā)再次就診于我科。查體：上腹部壓痛陽性，無反跳痛及肌緊張，無其它陽性體征。

　　病情分析：

　　患者 1 年來反復(fù)胃潰瘍病史，建議住院全面檢查。入院后離子：Ca 3.07 mmol/L/；腎功：PHOS 0.54 mmol/L；肝膽脾胰彩超：膽囊結(jié)石；胃鏡：胃潰瘍。

　　患者反復(fù)胃潰瘍病史，血鈣增高，血磷偏低，需高度懷疑甲狀旁腺功能亢進癥，予以檢查甲狀旁腺激素（PTH）及頸部彩超，回報：PTH：19.70pmol/L，頸部彩超提示甲狀旁腺增大，進一步行 CT 檢查，提示甲狀旁腺腺體均增大（考慮增生可能性大），請甲狀腺外科會診，臨床診斷為原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進癥，建議手術(shù)治療，經(jīng)患者及家屬同意轉(zhuǎn)科行手術(shù)治療，術(shù)后復(fù)查離子、PTH 正常，繼續(xù)抑酸、對癥治療，4 周后復(fù)查胃鏡胃潰瘍愈合。此后患者未在反復(fù)出現(xiàn)腹痛。

　　原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進癥是由于甲狀旁腺本身病變引起的甲狀旁腺激素（PTH）分泌過多及血鈣升高為主要特點并且臨床表現(xiàn)為多系統(tǒng)病變的一組臨床綜合征。

　　血鈣增加能顯著增加胃酸的分泌，一是通過鈣離子促進突觸釋放乙酰膽堿, 興奮迷走神經(jīng)刺激胃壁細(xì)胞分泌胃酸； 二是通過迷走神經(jīng)刺激胃泌素分泌, 從而引起胃酸分泌增加。病例中該患者就以反復(fù)胃潰瘍病史就診。研究顯示原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進癥導(dǎo)致的高鈣血癥也是胰腺炎、便秘等疾病產(chǎn)生的原因 。

　　因此在臨床上遇到消化道癥狀就診的患者時，千萬不能把思維局限于消化系統(tǒng)疾病，應(yīng)提高對內(nèi)科各種疾病的認(rèn)識，詳細(xì)詢問病史及全面體格檢查。病例一中若沒有體格檢查就不能發(fā)現(xiàn)甲狀腺腫大，也會考慮為消化系統(tǒng)疾病而收入消化內(nèi)科。

　　當(dāng)患者治療效果不佳或癥狀反復(fù)出現(xiàn)時，需回顧病史，進行反思，是不是臨床思路出現(xiàn)偏差沒有找到真正的病因。

　　病例三中患者反復(fù)消化性潰瘍，入院后全面檢查，最終查出了罪魁禍?zhǔn)祝涸l(fā)性甲狀旁腺功能亢進癥。因此真真「甲甲」，「甲甲」真真在臨床上一定需要仔細(xì)辨別，做到舉一反三，去「甲」存真。

　　新生兒期甲狀腺功能異常相關(guān)診療問題

　　今天是六一兒童節(jié)，在此我們呈上“六一”特別禮物：關(guān)注孩子的健康，關(guān)注孩子甲狀腺的健康。

　　甲狀腺激素是參與能量代謝、營養(yǎng)素及無機碘代謝、促進組織生長和分化的重要激素。甲狀腺在新生兒神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育以及生長發(fā)育過程中起著至關(guān)重要的作用。本文就新生兒期先天性甲狀腺功能減低癥（簡稱甲低）和甲狀腺功能亢進癥（簡稱甲亢）的臨床特點、診療進展以及國內(nèi)外相關(guān)熱點問題進行闡述。

　　新生兒先天性甲低

　　先天性甲低是導(dǎo)致新生兒智力落后的最常見但可預(yù)防的原因之一。大部分病例是由于甲狀腺發(fā)育異?；蛘呒谞钕偌に睾铣?、作用缺陷導(dǎo)致的；較少的病例是由垂體或下丘腦異常所導(dǎo)致。

　　1新生兒先天性甲低篩查

　　目前，國際上存在3種新生兒甲低篩查方案：TSH初篩、T4初篩后TSH 隨訪以及TSH和T4聯(lián)合初篩。但對于新生兒甲低最佳的篩選方案，目前國際上還沒有得到統(tǒng)一，每種方法各有優(yōu)劣。

　　TSH檢測技術(shù)敏感性的提高勢必要求TSH界值的改變，而這個界值既要保證能篩選出先天性甲低，也應(yīng)減少假陽性的發(fā)生。不同研究發(fā)現(xiàn)，檢測方法改變所致TSH界值的降低使先天性甲低發(fā)病率有增加趨勢，而增加的病例常見于甲狀腺形態(tài)位置正常的輕度高TSH血癥者。但是經(jīng)過調(diào)整篩選方法和參數(shù)后，先天性甲低的發(fā)病率仍然存在上升趨勢，推測可能是存在其他未知的因素導(dǎo)致近十幾年發(fā)病率的增高。

　　2新生兒甲低的臨床表現(xiàn)

　　多數(shù)甲低患兒出生時沒有明顯癥狀和體征。新生兒甲低的典型表現(xiàn)為出生體重正?；蛘咂蛴谡７秶舷?，身長偏低；毛發(fā)濃密、寬鼻梁；哭聲嘶啞低沉；嗜睡、少動、肌張力低下；喂養(yǎng)困難、吸吮能力差；舌頭大、臍疝；黃疸時間延長；便秘；皮膚干冷粗糙；后囟增大、體溫低。

　　3新生兒甲低的診斷

　　鑒于新生兒甲低臨床表現(xiàn)的非特異性和不顯著性，新生兒甲低的確診主要根據(jù)病史和輔助檢查來進行。甲低篩查陽性可以使新生兒甲低得到進一步早期診斷。當(dāng)存在下列危險因素時應(yīng)警惕甲低的存在，包括甲狀腺疾病家族史、母親抗甲狀腺用藥史、妊娠并發(fā)癥、早產(chǎn)、過期產(chǎn)兒和存在其他先天畸形、重大疾病以及生活在碘缺乏區(qū)域等。新生兒甲低的確診通過檢測血清T3、T4、FT3、FT4、TSH水平來確定，甲狀腺球蛋白、甲狀腺過氧化物酶抗體、甲狀腺超聲、核素掃描等可以輔助判斷甲低的可能原因。

　　4新生兒甲低的治療

　　一旦確診甲低，就需及時開始左甲狀腺素替代治療，推薦起始劑量為10~15μg/kg，在2周之內(nèi)將T4調(diào)整到正常值范圍，1個月以內(nèi)將TSH調(diào)整到正常值范圍。出生后2周內(nèi)開始甲狀腺素替代治療可以避免智能發(fā)育缺陷的發(fā)生。伴有嚴(yán)重先天性心臟病的患兒，初始治療劑量應(yīng)減少。治療后2周復(fù)查血FT4、TSH水平，并據(jù)檢測結(jié)果調(diào)整用藥劑量。

　　新生兒甲亢

　　新生兒甲亢非常罕見，典型的新生兒甲亢發(fā)病率為1:50000~l:4000，其病死率較高，可以達到12%~20%，心臟衰竭是常見的致死原因。因此，新生兒甲亢需積極治療。新生兒甲亢病因通常是孕母患有Graves病或者橋本甲狀腺炎。

　　1新生兒甲亢的臨床表現(xiàn)

　　血循環(huán)中甲狀腺激素過多所致甲狀腺毒癥的臨床表現(xiàn)具多樣性：中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀可以表現(xiàn)為激惹、煩亂、反射亢進和入睡困難；眼征可表現(xiàn)為眶周水腫、眼瞼攣縮和突眼；心血管系統(tǒng)體征包括心動過速、心律不齊、心力衰竭、體循環(huán)和肺循環(huán)高壓；高代謝征象表現(xiàn)為食欲亢進、體重減低、腹瀉、多汗和面色潮紅；其他體征包括持續(xù)性手足發(fā)紺、肝脾大、胸腺增大、淋巴結(jié)病、顱縫早閉、骨齡超前、繼發(fā)于血小板減少的淤點淤斑和血黏滯度增高等等。

　　2新生兒甲亢的診斷

　　具有甲亢高危因素的新生兒，如存在功能甲狀腺毒癥的證據(jù)、孕母接受過抗甲狀腺藥物治療或甲狀腺刺激性免疫球蛋白滴度偏高、具有繼發(fā)于TSH受體突變所致新生兒甲亢家族史等，在生后應(yīng)密切監(jiān)測患兒甲狀腺功能?；純撼霈F(xiàn)上述甲狀腺毒癥，血清FT3、FT4、T3和T4水平增高且TSH水平降低，可診斷新生兒甲亢。血清TSH 受體抗體的檢測有助于早期鑒別診斷。

　　3新生兒甲亢的治療

　　新生兒甲亢的治療包括抗甲狀腺藥物、碘劑和其他對癥支持治療。目前，抗甲狀腺藥物在兒童中運用的安全性問題備受關(guān)注。美國食品和藥物管理局近期報道，兒童和成人服用丙基硫氧嘧啶出現(xiàn)肝衰竭的風(fēng)險較甲巰咪唑高，而產(chǎn)前特別是妊娠初期暴露于甲巰咪唑的患兒發(fā)生先天畸形的可能性是暴露于丙基硫氧嘧啶的3倍。

　　因此，美國食品和藥物管理局禁止丙基硫氧嘧啶用于兒童，除非患兒對甲巰咪唑過敏或不耐受，并且沒有其他藥物可供選擇；丙基硫氧嘧啶僅為妊娠初期Graves病母親的治療選擇。

　　4新生兒暫時性甲亢母乳喂養(yǎng)問題

　　對于有哺乳意向的甲亢母親，既往認(rèn)為服用抗甲狀腺藥物不是哺乳禁忌證。目前的觀點認(rèn)為丙基硫氧嘧啶可能會對母代和子代產(chǎn)生肝衰竭等嚴(yán)重不良影響，推薦甲巰咪唑為哺乳期首選抗甲狀腺藥物。但甲巰咪唑的安全劑量范圍及對新生兒的遠(yuǎn)期影響還需進一步臨床研究與評估。

　　小結(jié)

　　綜上所述，新生兒甲低的早期診斷和治療對患兒遠(yuǎn)期神經(jīng)系統(tǒng)預(yù)后有重大影響，臨床上仍存在許多爭議問題有待解決。新生兒甲亢相對少見，但其病因多樣、病情較兇險，應(yīng)積極對待處理，抗甲狀腺藥物安全性評估是目前關(guān)注的熱點問題，尚有待多中心大樣本臨床研究進一步證實。

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