甲亢是內(nèi)分泌科的常見疾病,絕大數(shù)患者接受抗甲狀腺藥物等治療后,能夠達(dá)到癥狀緩解,甚至治愈。但當(dāng)甲亢合并嚴(yán)重的肝功能不良等并發(fā)癥時(shí)(有學(xué)者定義為「難治性甲亢」),處治起來矛盾就頗多了。
矛盾一:甲亢引起肝功能損害該如何診治?
甲亢引起的肝功能損害主要指Graves病對(duì)肝臟的損害,我們知道,Graves病可累及包括肝臟在內(nèi)的全身多個(gè)器官,引起肝腫大,肝功能異常甚至發(fā)生黃疸、肝硬化等,統(tǒng)稱為甲亢性肝損害。
當(dāng)患者有甲亢基礎(chǔ)病時(shí),我們可以通過查體或相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查來發(fā)現(xiàn)肝功能不良的端倪,如患者有導(dǎo)致急性肝損害的全身因素,如休克,敗血癥等,或查體發(fā)現(xiàn)肝臟腫大、皮膚鞏膜黃染,實(shí)驗(yàn)室檢查提示功能能異常時(shí),我們應(yīng)高度懷疑甲亢性肝損害。但應(yīng)排除:甲亢合并病毒性肝炎、藥物性肝炎(下文詳述)等疾病。
1.相應(yīng)實(shí)驗(yàn)室檢查項(xiàng)目:
(1)乙肝五項(xiàng):①乙肝表面抗原(HBsAg)、②乙肝表面抗體(抗-HBs)、③乙肝e抗原(HBeAg)、④乙肝e抗體(抗-HBe)、⑤乙肝核心抗體(抗-HBc)。①③⑤陽性俗稱大三陽,說明是急、慢性乙肝,傳染性相對(duì)較強(qiáng);①④⑤陽性俗稱小三陽,是急、慢性乙肝,傳染性相對(duì)較弱。
?。?)血清酶:ALT、AST、AKP、GGT等,反應(yīng)肝細(xì)胞損傷及損傷程度。
(3)膽紅素:檢測肝對(duì)某些內(nèi)源性或外源性高攝取物排泄清除能力,反應(yīng)了肝排泄功能。
?。?)血漿清蛋白、凝血酶原時(shí)間、血清膽固醇及膽堿酯酶等,反應(yīng)了肝儲(chǔ)備功能。
(5)血清蛋白電泳、透明質(zhì)酸、層粘蛋白、III型前膠原肽和IV膠原的血清含量,反應(yīng)了肝間質(zhì)變化情況。
?。?)必要時(shí)可行肝臟彩超、上腹部CT、甲胎蛋白(AFP)等檢查。
2.確診為甲亢性肝損害的治療
治療原則:可考慮在護(hù)肝治療后,試用抗甲亢藥物治療,并密切檢測肝功能。
根據(jù)筆者經(jīng)驗(yàn):①在肝酶指標(biāo)未超過標(biāo)準(zhǔn)值A(chǔ)LT(4~44U/L)、AST(10~42U/L)、ALP(40~120U/L)的三倍時(shí),予以護(hù)肝治療:護(hù)肝膠囊4粒potid。②相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道,丙硫氧嘧啶(PTU)導(dǎo)致肝酶升高的發(fā)生率較甲巰咪唑(MMI)高,故筆者選用MMI10~20mgpoqd。③酒石酸美托洛爾25mgpobid。④監(jiān)測肝功能及藥物調(diào)整:每月隨訪甲功,每兩周隨訪肝功能,當(dāng)甲狀腺功能恢復(fù)到正常水平、肝酶水平恢復(fù)正常后,MMI逐步減量、停保肝藥。
矛盾二:抗甲狀腺藥物引起肝功能損害如何診治?
抗甲狀腺藥物引起的肝功能損害屬于藥物性肝損害,相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道,ATD引起的肝損害多見于用藥后3個(gè)月內(nèi),最早服藥1天內(nèi)發(fā)生,最長可在1年后發(fā)生。藥物性肝損害的發(fā)病機(jī)制大抵如下:藥物本身的毒性、免疫過敏機(jī)制、影響肝實(shí)質(zhì)攝取、干擾膽鹽及有機(jī)陰離子的轉(zhuǎn)運(yùn)和排除異常等方面。
1.藥物性肝損害的診治思考
關(guān)于藥物性肝損害的診斷,應(yīng)該排除病毒性肝炎、甲亢性肝損害、肝癌、肝硬化等疾患,最重要的是追問患者服藥史及藥物過敏史,可行上述相關(guān)檢查予以排除其他疾病。藥物性肝損害最多見的是急性肝炎或膽汁淤積。
相應(yīng),急性肝炎有發(fā)熱、乏力、食欲減退、黃疸、血清轉(zhuǎn)氨酶升高等癥狀,而膽汁淤積則主要表現(xiàn)黃疸、ALP升高、瘙癢、尿色加深等,體征一般表現(xiàn)肝臟腫大或觸痛,皮膚、鞏膜明顯黃染等癥狀,如排除其他肝臟疾病且患者有服藥ATD等藥物,應(yīng)高度懷疑藥物性肝損害。
2.藥物性肝損害的治療經(jīng)驗(yàn)
在本篇,筆者主要談ATD藥物對(duì)肝的損害,包括(1)輕度肝損害,指患者無任何癥狀,ALT升高小于正常上限的3倍,持續(xù)時(shí)間較短;(2)顯著肝損害,有相關(guān)的上述癥狀,肝功能持續(xù)明顯異常,多為進(jìn)行性加重。
(1)輕度損害:無需停藥。筆者用藥經(jīng)驗(yàn):①M(fèi)MI15mgqd,維生素B430mgqd,美托洛爾25mgqd,護(hù)肝膠囊4粒tid。②每二周復(fù)查肝功能+血常規(guī);每月根據(jù)甲狀腺功能水平調(diào)整藥物劑量。
?。?)顯著肝損害:治療原則:停用抗甲狀腺藥物;抑制肝細(xì)胞損傷、促進(jìn)肝細(xì)胞增殖;穩(wěn)定肝細(xì)胞膜、降酶;保肝;當(dāng)轉(zhuǎn)氨酶將至100U/L后,進(jìn)行同位素治療。
①抑制肝細(xì)胞損傷、促進(jìn)肝細(xì)胞增殖:復(fù)方甘草酸苷注射液60ml+5%GS250ml,ivdrip,qd.
?、诜€(wěn)定肝細(xì)胞膜、降酶:多烯磷脂酰膽堿注射液10ml+5%GS250ml,ivdrip,qd.
?、郾8危汗入赘孰?.2g+5%GS250ml,ivdrip,qd.(GSH還有保護(hù)肝臟的合成、解毒、滅活激素等功能。
?、芗卓旱闹委煟?beta;受體阻制劑改善甲亢癥狀。
⑤同位素治療:當(dāng)轉(zhuǎn)氨酶將至100U/L后,可予以碘-131放射治療。碘-131治療的機(jī)理是破壞甲狀腺組織,減少甲狀腺素產(chǎn)生。藥物性肝損害要停藥,所以,同位素療法是此例疾病的最佳選擇,但應(yīng)當(dāng)護(hù)肝的同時(shí)嚴(yán)格監(jiān)測轉(zhuǎn)氨酶,當(dāng)轉(zhuǎn)氨酶將至100U/L后方可進(jìn)行碘-131放射治療。對(duì)于甲狀腺較大的患者,通常將所需要的劑量分次給予。由于甲亢合并嚴(yán)重的肝功能損害,故不適合選擇手術(shù)治療。
我們?nèi)绻谌焉锲陂g合并甲亢對(duì)孕產(chǎn)婦及其后代可造成多方面的不良影響。未經(jīng)治療或沒有良好控制的甲亢對(duì)我們和妊娠結(jié)果的不良影響有很多。我們所說的妊娠合并甲亢有什么危害,我把知道的分享給大家
1.對(duì)孕婦的影響有死胎、早產(chǎn)、先兆子癇、充血性心力衰竭、甲亢危象、流產(chǎn)、胎盤早剝和感染;對(duì)胎兒的影響有新生兒甲亢、宮內(nèi)生長遲緩、早產(chǎn)兒、足月小樣兒
2.妊娠甲亢還可導(dǎo)致胎兒和新生兒出現(xiàn)多種類型的甲狀腺功能異常,包括胎兒和新生兒甲亢或胎兒新生兒甲狀腺功能減退等的發(fā)生
3.妊娠早期存在甲亢,導(dǎo)致孕婦發(fā)生自然流產(chǎn)的危險(xiǎn)性增加;妊娠中晚期存在甲亢,導(dǎo)致妊娠高血壓、先兆子癇、早產(chǎn)危險(xiǎn)性顯著增加
4.妊娠對(duì)甲亢也有加重作用,可導(dǎo)致甲亢心臟病、充血性心力衰竭,甚至甲亢危象的發(fā)生
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復(fù)方肝素鈉尿囊素凝膠:肥厚性瘢痕和瘢痕疙瘩;繼發(fā)于手術(shù)、截肢、燒傷、痤瘡及其它意外傷害產(chǎn)生的限制活動(dòng)并影響美觀的瘢痕;由于杜普伊特倫攣縮癥(Dupuytren’’s 攣縮癥)導(dǎo)致的攣縮;外傷導(dǎo)致的肌腱攣縮和瘢痕性狹窄。 千白氫醌乳膏:黃褐斑、雀斑、炎癥及手術(shù)后色素沉著斑的治療。
健客價(jià): ¥536千白氫醌乳膏:黃褐斑、雀斑、炎癥及手術(shù)后色素沉著斑的治療。 復(fù)方木尼孜其顆粒:調(diào)節(jié)體液及氣質(zhì),為四種體液的成熟劑。
健客價(jià): ¥793平肝潛陽,軟堅(jiān)散結(jié)。用于具有心悸、汗多、煩躁易怒、咽干、脈數(shù)等癥狀的甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)癥。
健客價(jià): ¥50平肝潛陽,軟堅(jiān)散結(jié)。用于具有心悸、汗多、煩躁易怒、咽干、脈數(shù)等癥狀的甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)癥。
健客價(jià): ¥40益腎壯陽膏(新天夫):補(bǔ)腎壯陽、活血通絡(luò)。用于陰莖勃起功能障礙,中醫(yī)辨證屬腎陽虛者。 枸櫞酸西地那非片(萬艾可):適用于治療勃起功能障礙。
健客價(jià): ¥839枸櫞酸西地那非片:適用于治療勃起功能障礙。 引陽索膠囊:補(bǔ)腎壯陽,生津。用于陽痿早泄,腰膝酸軟,津污自汗,頭目眩暈等癥。
健客價(jià): ¥899千白氫醌乳膏:黃褐斑、雀斑、炎癥及手術(shù)后色素沉著斑的治療。 復(fù)方肝素鈉尿囊素凝膠(康瑞保):肥厚性瘢痕和瘢痕疙瘩;繼發(fā)于手術(shù)、截肢、燒傷、痤瘡及其它意外傷害產(chǎn)生的限制活動(dòng)并影響美觀的瘢痕;由于杜普伊特倫攣縮癥(Dupuytren’’s 攣縮癥)導(dǎo)致的攣縮;外傷導(dǎo)致的肌腱攣縮和瘢痕性狹窄。
健客價(jià): ¥386平肝潛陽,軟堅(jiān)散結(jié)。用于具有心悸、汗多、煩躁易怒、咽干、脈數(shù)等癥狀的甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)癥。
健客價(jià): ¥38平肝潛陽,軟堅(jiān)散結(jié)。用于具有心悸、汗多、煩躁易怒、咽干、脈數(shù)等癥狀的甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)癥。
健客價(jià): ¥18烏龍散:調(diào)和營衛(wèi)、活血祛風(fēng)、健脾益腎;用于營衛(wèi)失調(diào),瘀血阻絡(luò)、脾腎不足所致的白癜風(fēng)。 白癜風(fēng)丸:益氣行滯,活血解毒,利濕消斑,驅(qū)風(fēng)止癢。用于白癜風(fēng)。 甲氧沙林溶液: 用于銀屑病及白癜風(fēng)。
健客價(jià): ¥688烏龍散:調(diào)和營衛(wèi)、活血祛風(fēng)、健脾益腎;用于營衛(wèi)失調(diào),瘀血阻絡(luò)、脾腎不足所致的白癜風(fēng)。 白癜風(fēng)丸:益氣行滯,活血解毒,利濕消斑,驅(qū)風(fēng)止癢。用于白癜風(fēng)。 甲氧沙林溶液: 用于銀屑病及白癜風(fēng)。
健客價(jià): ¥489驅(qū)白巴布期片:通脈,理血。用于白熱斯(白癜風(fēng))。 白癜風(fēng)丸:益氣行滯,活血解毒,利濕消斑,驅(qū)風(fēng)止癢。用于白癜風(fēng)。 復(fù)方卡力孜然酊:活血溫膚,清除沉著于局部的未成熟異常粘液質(zhì)。用于白熱斯(白癜風(fēng))。
健客價(jià): ¥678烏龍散:調(diào)和營衛(wèi)、活血祛風(fēng)、健脾益腎;用于營衛(wèi)失調(diào),瘀血阻絡(luò)、脾腎不足所致的白癜風(fēng)。 白癜風(fēng)丸:益氣行滯,活血解毒,利濕消斑,驅(qū)風(fēng)止癢。用于白癜風(fēng)。 卡泊三醇軟膏:用于尋常性銀屑病的局部治療。
健客價(jià): ¥456烏龍散:調(diào)和營衛(wèi)、活血祛風(fēng)、健脾益腎;用于營衛(wèi)失調(diào),瘀血阻絡(luò)、脾腎不足所致的白癜風(fēng)。 白癜風(fēng)丸:益氣行滯,活血解毒,利濕消斑,驅(qū)風(fēng)止癢。用于白癜風(fēng)。 甲氧沙林溶液: 用于銀屑病及白癜風(fēng)。
健客價(jià): ¥488烏龍散:調(diào)和營衛(wèi)、活血祛風(fēng)、健脾益腎;用于營衛(wèi)失調(diào),瘀血阻絡(luò)、脾腎不足所致的白癜風(fēng)。 白癜風(fēng)丸:益氣行滯,活血解毒,利濕消斑,驅(qū)風(fēng)止癢。用于白癜風(fēng)。 復(fù)方卡力孜然酊:活血溫膚,清除沉著于局部的未成熟異常粘液質(zhì)。用于白熱斯(白癜風(fēng))。
健客價(jià): ¥298烏龍散:調(diào)和營衛(wèi)、活血祛風(fēng)、健脾益腎;用于營衛(wèi)失調(diào),瘀血阻絡(luò)、脾腎不足所致的白癜風(fēng)。 白癜風(fēng)丸:益氣行滯,活血解毒,利濕消斑,驅(qū)風(fēng)止癢。用于白癜風(fēng)。 他克莫司軟膏:本品適用于因潛在危險(xiǎn)而不宜使用傳統(tǒng)療法、或?qū)鹘y(tǒng)療法反應(yīng)不充分、或無法耐受傳統(tǒng)療法的中到重度特應(yīng)性皮炎患者,作為短期或間歇性長期治療。 0.03%和0.1%濃度的本品均可用于成人,但只有0.03%濃度的本品可用于2歲及以上的兒童
健客價(jià): ¥788驅(qū)白巴布期片:通脈,理血。用于白熱斯(白癜風(fēng))。 白癜風(fēng)丸:益氣行滯,活血解毒,利濕消斑,驅(qū)風(fēng)止癢。用于白癜風(fēng)。 甲氧沙林溶液:用于銀屑病及白癜風(fēng)。
健客價(jià): ¥379驅(qū)白巴布期片:通脈,理血。用于白熱斯(白癜風(fēng))。 烏龍散:調(diào)和營衛(wèi)、活血祛風(fēng)、健脾益腎;用于營衛(wèi)失調(diào),瘀血阻絡(luò)、脾腎不足所致的白癜風(fēng)。 甲氧沙林溶液:用于銀屑病及白癜風(fēng)。
健客價(jià): ¥829驅(qū)白巴布期片:通脈,理血。用于白熱斯(白癜風(fēng))。 復(fù)方卡力孜然酊:活血溫膚,清除沉著于局部的未成熟異常粘液質(zhì)。用于白熱斯(白癜風(fēng))。 烏龍散:調(diào)和營衛(wèi)、活血祛風(fēng)、健脾益腎;用于營衛(wèi)失調(diào),瘀血阻絡(luò)、脾腎不足所致的白癜風(fēng)。
健客價(jià): ¥618尖銳濕疣初發(fā)治療。
健客價(jià): ¥725轉(zhuǎn)移因子口服溶液:用于某些抗生素難以控制的病毒性或霉菌性細(xì)胞內(nèi)感染的輔助治療(如帶狀皰疹、流行性乙型腦炎、白色念球菌感染、病毒性心肌炎等);亦可作為惡性腫瘤的輔助治療;本品可用于濕疹、血小板塊減少、多次感染綜合征等。 阿昔洛韋片(麗珠克毒星):用于帶狀皰疹病毒,單純皰疹病毒引起的皮膚和粘膜感染。 斑蝥素乳膏(尤斯洛):用于治療尖銳濕疣。 鬼臼毒素酊(東信威):男、女外生殖器及肛門周圍部位
健客價(jià): ¥536阿昔洛韋片:用于帶狀皰疹病毒,單純皰疹病毒引起的皮膚和粘膜感染。 鬼臼毒素軟膏:用于治療尖銳濕疣。 轉(zhuǎn)移因子口服溶液:用于某些抗生素難以控制的病毒性或霉菌性細(xì)胞內(nèi)感染的輔助治療(如帶狀皰疹、流行性乙型腦炎、白色念球菌感染、病毒性心肌炎等);亦可作為惡性腫瘤的輔助治療;本品可用于濕疹、血小板塊減少、多次感染綜合征等。
健客價(jià): ¥4891.鬼臼毒素酊(東信威):男、女外生殖器及肛門周圍部位的尖銳濕疣。 2.鹽酸伐昔洛韋片(麗珠威):用于治療水痘帶狀皰疹及I型、II型單純皰疹病毒感染,包括初發(fā)和復(fù)發(fā)的生殖器皰疹病毒感染。本品可用于阿昔洛韋的所有適應(yīng)癥。 3.斑蝥素乳膏(尤斯洛):用于治療尖銳濕疣。 4.轉(zhuǎn)移因子口服溶液:用于某些抗生素難以控制的病毒性或霉菌性細(xì)胞內(nèi)感染的輔助治療(如帶狀皰疹、流行性乙型腦炎、白色念球菌感染
健客價(jià): ¥7981.鬼臼毒素酊(東信威):男、女外生殖器及肛門周圍部位的尖銳濕疣。 2.鹽酸伐昔洛韋片(麗珠威):用于治療水痘帶狀皰疹及I型、II型單純皰疹病毒感染,包括初發(fā)和復(fù)發(fā)的生殖器皰疹病毒感染。本品可用于阿昔洛韋的所有適應(yīng)癥。 3.斑蝥素乳膏(尤斯洛):用于治療尖銳濕疣。 4.轉(zhuǎn)移因子口服溶液:用于某些抗生素難以控制的病毒性或霉菌性細(xì)胞內(nèi)感染的輔助治療(如帶狀皰疹、流行性乙型腦炎、白色念球菌感染、病毒性
健客價(jià): ¥686