腰椎間盤突出癥（Lumbardischerniation）是骨科常見疾病，是因椎間盤變性，纖維環(huán)破裂，髓核突出刺激或壓迫神經(jīng)根、馬尾神經(jīng)所表現(xiàn)的一種綜合征，是腰腿痛最常見的原因之一。

據(jù)報道在無癥狀的成年人中，大約1/3的人存在不同程度的腰椎間盤突出，且年齡越大，腰椎間盤突出發(fā)生率越高。腰椎間盤突出癥以L4-5、L5-S1椎間盤發(fā)病率最高，約占90%-96%，少數(shù)部分為高位腰椎間盤突出。

影像學腰椎間盤突出≠腰椎間盤突出癥

隨著CT和MRI的普及，越來越多的腰椎間盤突出被發(fā)現(xiàn)，但并不是所有的影像學發(fā)現(xiàn)的腰椎間盤突出（甚至是巨大的腰突）都會引起腰腿痛癥狀。雖然機械性壓迫是引起腰椎間盤突出癥的主要原因之一，但炎癥反應和個體差異性不容忽視。

目前達成的共識是

單純影像學腰椎間盤突出，而無相應的癥狀和體征，不能看作為「患者」。只有存在與影像學改變（腰椎間盤突出）相符的臨床癥狀與體征，才能被診斷為腰椎間盤突出癥。

目前，關(guān)于腰椎間盤突出的分類大多是基于影像學上的突出部位和形態(tài)（形態(tài)學分類）。但臨床癥狀的性質(zhì)和輕重并不完全取決于突出形態(tài)，還應與椎間盤突出的病理學變化密切相關(guān)。

五年制外科學（第七版）將腰椎間盤突出癥分為四型：膨隆型、突出型、脫垂游離型和Schmorl結(jié)節(jié)及經(jīng)骨突出型。

八年制外科學（第三版）腰椎間盤突出癥的病理分型（分六型，見下圖）

文獻中報道的腰椎間盤突出分類

新的腰椎間盤突出癥病理學分型

最近，馬信龍教授在以往分類方法的基礎上提出一種新的腰椎間盤突出癥病理學分型。

分為損傷疝出型、退變突出型、椎體后緣骨軟骨病伴椎間盤突出和椎間盤囊腫四型。并建議根據(jù)不同的病理類型進行臨床評估，包括手術(shù)方法的選擇。

目前臨床上對腰椎間盤突出癥的分型仍較為混亂，沒有統(tǒng)一的標準，但萬變不離其宗，無論如何分型，都應充分考慮患者臨床癥狀和體征，治療方案都應針對明確對應受累的神經(jīng)根（有時是雙節(jié)段）。

癥狀側(cè)與突出側(cè)不符，怎么辦？

一般，典型的單側(cè)腰椎間盤突出癥壓迫一側(cè)神經(jīng)根常常引起同側(cè)神經(jīng)根受壓癥狀。

然而，臨床上也有少數(shù)部分腰突患者，除引起同側(cè)癥狀外，還會導致對側(cè)下肢放射痛，甚至更少數(shù)的是根本無同側(cè)癥狀，僅僅有突出側(cè)的對側(cè)下肢放射痛癥狀（還以為影像檢查片子出反了或者病人拿錯片子了）。

早在2006年，來自土耳其的Sucu教授就關(guān)注這個現(xiàn)象。對于單側(cè)腰椎間盤突出引起同側(cè)神經(jīng)根壓迫的患者，如果保守治療效果不佳，采取手術(shù)時，尤其采取現(xiàn)在流行的內(nèi)鏡技術(shù)，針對受壓神經(jīng)根的直接有效的減壓，術(shù)后效果是明確的。

但是對于單純腰椎間盤突出引起對側(cè)癥狀的患者來說，脊柱外科醫(yī)師就比較猶豫了，尤其微創(chuàng)脊柱外科醫(yī)生，是針對突出側(cè)減壓呢？還是干脆雙側(cè)同時減壓？

目前，關(guān)于單純腰椎間盤突出引起對側(cè)癥狀的英文文獻，多以病例報道（casereport）為主，少數(shù)是病例系列（caseseries）。而無相關(guān)的中文文獻報道。

Sucu教授在EurSpineJ上報道了5例這類患者，考慮可能是同側(cè)突出的椎間盤牽拉對側(cè)神經(jīng)根導致（Tractionforce）。同時，他們也認為，當考慮手術(shù)治療時，僅從突出側(cè)進行干預就足夠了。

但日本的Nakagawa等認為雙側(cè)都處理才保險，先處理同側(cè)突出，然后再減壓對側(cè)。

圖示：a圖提示，當突出頂點位于椎間盤突出底部的中點時，兩個神經(jīng)根產(chǎn)生的牽引力大約相等的。b圖提示，當疝尖側(cè)向一偏時，對側(cè)神經(jīng)根產(chǎn)生的牽引力是大于同側(cè)神經(jīng)根產(chǎn)生的牽引力。所以，有時患者一側(cè)突出會引起雙側(cè)神經(jīng)根癥狀，對側(cè)要比同側(cè)壓迫產(chǎn)生的癥狀更明顯。

5例患者的病例特點

2017年，來自韓國Kim教授報道了8例這類患者，6例采取雙側(cè)減壓，2例采取突出側(cè)減壓，均取得了良好的臨床療效。

他們總結(jié)到，這類患者磁共振的共同特點是：類似的向一側(cè)偏斜的旁中央型腰椎間盤突出，頂點偏離癥狀側(cè)，而不是直接壓迫神經(jīng)根，這種情況可能產(chǎn)生對側(cè)牽引力，跟Sucu教授的觀點相似。同時他們術(shù)中并未觀察到靜脈充血、神經(jīng)根異?；蛴材ね?a name='InnerLinkKeyWord' href='//www.coldnoir.com/jfpd/' target='_blank'>脂肪增多等特殊情況。

他們回顧文獻，對于同側(cè)腰椎間盤突出引起對側(cè)癥狀的可能發(fā)病機制總結(jié)如下：

一些典型的機制解釋

1.2015年，西安紅會醫(yī)院的郝定均教授認為可能是硬膜外脂肪在搗鬼(EpiduralFat)。他們通過經(jīng)皮腰椎內(nèi)窺鏡下椎間盤切除術(shù)，經(jīng)突出同側(cè)入路減壓至癥狀側(cè)，此病例獲得了明顯的癥狀緩解。

圖示：單側(cè)椎間盤突出后，引起硬膜外脂肪擠壓對側(cè)神經(jīng)根，出現(xiàn)對側(cè)下肢放射痛。（黃色代表脂肪，圖B提示單側(cè)椎間盤突出，紅色箭頭遷移的硬膜外脂肪）

2.2013年土耳其的Kalemci等認為，可能是突出椎間盤的對側(cè)靜脈叢淤血所致（venouscongestion）。他們術(shù)前影像學未發(fā)現(xiàn)但術(shù)中證實為靜脈叢淤血，經(jīng)半椎板減壓和雙極電凝靜脈叢燒灼，取得了良好的效果。

左側(cè)旁中央型腰4-5椎間盤突出。腰椎MRI未發(fā)現(xiàn)靜脈淤血。

3.2014年澳大利亞的AbdulJali等認為是解剖異常導致的。椎管減壓能明顯緩解癥狀（anatomicalanomalies）。

4.2010年，土耳其的Karabekir認為是黃韌帶肥厚引起的（ligamentaflavahypertrophy）。他們認為這類患者僅減壓突出側(cè)即可。

右側(cè)突出的椎間盤（黑箭頭）和左側(cè)增生肥厚的黃韌帶（白箭頭）

5.2018年，來自土耳其的ZiyaAsan教授觀察到27例這類患者，其中8例采取外科干預，19例采取保守治療。他們提出斜邊理論（HypotenusalTheory），認為椎間盤突出的頂部是引起癥狀的責任區(qū)。手術(shù)切除突出椎間盤頂部可消除雙側(cè)神經(jīng)根的壓迫。

因此，他們認為，這類患者僅在突出同側(cè)進行椎間盤切除便可，同時行對側(cè)減壓屬于過度醫(yī)療。

由左側(cè)椎間盤突出引起的右側(cè)神經(jīng)根牽引的示意圖。在所有3種類型的椎間盤突出中，左側(cè)三角形的斜邊比右側(cè)三角形的斜邊長。