股骨頭壞死（ONFH）又稱股骨頭缺血性壞死（AVN），是骨科領域常見的難治性疾病。

定義：ONFH是股骨頭血供中斷或受損，引起骨細胞及骨髓成分死亡及隨后的修復，繼而導致股骨頭結構改變，股骨頭塌陷，關節(jié)功能障礙的疾病。

ONFH可分為創(chuàng)傷性和非創(chuàng)傷性兩大類，前者主要是由股骨頸骨折。髖關節(jié)脫位等髖部外傷引起，后者在我國的主要原因為皮質類固醇的應用及酗酒。

診斷標準

專家建議綜合日本厚生省骨壞死研究會（JIC）和Mont提出的診斷標準，制定我國的診斷標準。

一、主要標準

1、臨床癥狀、體征和病史：以腹股溝部、大腿部位為主關節(jié)痛，髖關節(jié)內(nèi)旋活動受限，有髖部外傷史、皮脂固醇應用史、酗酒史。

2、X線片改變：股骨頭塌陷，不伴關節(jié)間隙變窄：股骨頭內(nèi)有分界的硬化帶；軟骨下骨有透X線帶（新月征，軟骨下骨折）。

3、核素掃描示股骨頭內(nèi)熱區(qū)中有冷區(qū)。

4、股骨頭MRI的T1加權相呈帶狀低信號（帶狀類型）或T2加權相有雙線征。

5、骨活檢顯示骨小梁的骨細胞空陷窩多于50%，且累及鄰近多根骨小梁，有骨髓壞死。

二、次要標準

1、X線片示股骨頭塌陷伴關節(jié)間隙變窄，股骨頭內(nèi)有囊性變或等質或異質低信號強度而無T1相的帶狀類型。

符合兩條或兩條以上主要標準可確診。符合一條主要標準，或次要標準性數(shù)≥4（至少包括一種X線片陽性改變），則可能診斷。

可通過詢問病史、臨床查體、X線攝片、磁共振成像（MRI）、核素掃描、計算機體層成像（CT）等方法對股骨頭壞死進行診斷。

2、臨床診斷

應仔細詢問病史，包括髖部外傷、應用皮脂固醇、飲酒或貧血史等。對臨床癥狀要明確疼痛部位、性質、與負重關系等。查體應包括髖關節(jié)旋轉活動情況。

股骨頭早期臨床癥狀并不典型，內(nèi)旋髖關節(jié)引疼痛是最常見的癥狀。股骨頭塌陷后，可出現(xiàn)髖關節(jié)活動范圍受限。

體征：局部深壓痛，內(nèi)收肌止點壓痛，部分病人軸叩痛可呈陽性。早期由于髖關節(jié)疼痛、Thomas征、4字試驗陽性：晚期由于股骨頭塌陷、髖關節(jié)脫位、Allis征及單腿獨立試驗征可呈性。其他體征還有外展、外旋受限或內(nèi)旋活動受限，患肢可以縮短，肌肉萎縮，甚至有半脫位體征，伴有髖關節(jié)脫脫位著還可有Nelaton線上移，Bryant三角底邊小于5cm，Shenton線不連續(xù)。

分期股骨頭壞死一經(jīng)確診，則應做出科學的分期診斷，以指導制定合理的治療方案，準確判斷預后。專家建議采用ARCO分期、Steinberg分期及Ficat分期。

Maro分期法：

Ⅰ期：髖無癥狀，X線片無表現(xiàn)或輕微密度增高（點狀密度增高）

Ⅱ期：仍無癥狀或輕微，X線密度增高，頭無塌陷。

Ⅲ期：癥狀輕微，有軟骨下骨折或新月征，一般多見扇形骨折，新月征少見。

Ⅳ期：髖痛，呈陣發(fā)性或持續(xù)性跛行及功能障礙，頭扁平或骨質壞死。

Ⅴ期：疼痛明顯，死骨破裂，關節(jié)間隙變窄，骨質密度更加硬化。

Ⅵ期：疼痛嚴重，有的疼痛較v期減輕，但股骨頭肥大變形，半脫位，髖臼不光滑，甚至硬化增生。

圖1X線平片，示左側股骨頭呈斑片狀骨質疏松（Ⅰ期）；圖2CT掃描，示右側股骨頭骨小梁星芒結構變形并骨質硬化（Ⅰ期）；圖3CT示左側股骨頭硬化及片狀骨質疏松（Ⅰ期），右側股骨頭大片骨質硬化并關節(jié)面小囊狀透亮區(qū)（Ⅱ期）；圖4橫斷面T1W1示雙側股骨頭內(nèi)小囊或串珠狀低信號（Ⅰ期）；圖5T1W1示右側股骨頭斑點、條狀高信號（Ⅱ期），左側股骨頭不規(guī)則形低信號（Ⅱ期）；圖6同圖5病例，GRL序列示雙側股骨頭廣泛性斑點狀低、等、高信號（Ⅱ期）

股骨頭缺血壞死（0期）：

無癥狀，X線（-）

雙線征：外國低信號=骨小梁增生反應，內(nèi)固定高信號=充血水腫。

T期：輕度不適，X線變現(xiàn)為骨質疏松，MRI與0期類似

股骨頭缺血壞死（Ⅱ期和Ⅲ期）

Ⅱ期疼痛、僵化，MRI新月形壞死區(qū)；Ⅲ期=Ⅱ期+股骨頭塌陷；Ⅳ期=Ⅲ期+關節(jié)間隙狹窄

目前，尚無一種方法能治愈不同類型、不同分期及不同壞死體積的ONFH。制定合理的治療方案應綜合考慮分期、壞死體積、關節(jié)功能以及患者年齡、職業(yè)等。

股骨頭壞死的非手術治療

（非手術治療ONFH的療效尚難預料）

一、保護性負重：學術界對于該方法能否減少股骨頭塌陷仍有爭論。使用雙拐可有效減少疼痛，但不提倡使用輪椅。

二、藥物治療：適用于早期（0、Ⅰ期、Ⅱ期）ONFH，可采用非類固醇消炎止痛劑，針對高凝低纖溶狀態(tài)可用低分子肝素及相應中藥治療，阿侖磷酸鈉等可防止股骨頭塌陷，擴血管藥物也有一定療效。

三、物理治療：包括體外振波、高頻電場、高壓氧、磁療等，對緩解疼痛、促進骨修復有益。

股骨頭壞死的手術治療

多數(shù)ONFH患者會面臨手術治療，手術包括保留患者自身股骨頭手術和人工髖關節(jié)置換術兩大類。保留股骨頭手術包括髓芯減壓術、植骨術、截骨術等，使用于ARCOI、Ⅱ期和Ⅲ期早期，壞死體積在15%以上的ONFH患者。如果方法適當，可避免或推遲人工關節(jié)置換術。

股骨截骨術

一、股骨頭髓芯減壓術（coredecompression）：建議采用直徑3mm左右細針，在透視引導下多處鉆孔?？膳浜线M行自體骨髓細胞移植、骨形態(tài)蛋白（BMP）植入等。此療法不應在晚期（Ⅲ、Ⅳ期）使用。

二、帶血管自體骨移植：應用較多的帶血管腓骨移植、帶血管髂骨移植等，適用于Ⅱ期、Ⅲ期ONFH，如應用恰當，療效較好。但此類手術可能導致供區(qū)并發(fā)癥，并且手術創(chuàng)傷大、手術時間長、療效差別大。

三、不帶血管骨移植：應用較多的有脛骨轉子減壓植骨術、經(jīng)股骨頭頸燈泡狀減壓植骨術等。植骨方法包括壓緊植骨、支持植骨等。應用的植骨材料包括自體皮松質骨、異體骨、骨替代材料。此類手術適用于Ⅱ期和Ⅲ期早期的ONFH，如果應用恰當，中期療效較好。

四、截骨術：將壞死區(qū)移出股骨頭負重區(qū)。應用于臨床的截骨術包括內(nèi)翻或外翻截骨、經(jīng)股骨轉子旋轉截骨術等。該方法適用于壞死體積中等的Ⅱ期或Ⅲ期、中期的ONFH。此術式會為以后進行人工關節(jié)置換術帶來較大技術難度。

五、人工關節(jié)置換術：股骨頭一旦塌陷較重（Ⅲ期晚期、Ⅳ期、Ⅴ期）出現(xiàn)關節(jié)功能或疼痛較重，應選用人工關節(jié)置換術。