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專家介紹 股骨頭壞死的診斷與治療

2019-04-01 來源:揭陽骨傷醫(yī)院  標簽: 掌上醫(yī)生 喝茶減肥 一天瘦一斤 安全減肥 cps聯(lián)盟 美容護膚
摘要:ONFH是股骨頭血供中斷或受損,引起骨細胞及骨髓成分死亡及隨后的修復,繼而導致股骨頭結構改變,股骨頭塌陷,關節(jié)功能障礙的疾病。

股骨頭壞死(ONFH)又稱股骨頭缺血性壞死(AVN),是骨科領域常見的難治性疾病。

定義:ONFH是股骨頭血供中斷或受損,引起骨細胞及骨髓成分死亡及隨后的修復,繼而導致股骨頭結構改變,股骨頭塌陷,關節(jié)功能障礙的疾病。

ONFH可分為創(chuàng)傷性和非創(chuàng)傷性兩大類,前者主要是由股骨頸骨折。髖關節(jié)脫位等髖部外傷引起,后者在我國的主要原因為皮質類固醇的應用及酗酒。

診斷標準

專家建議綜合日本厚生省骨壞死研究會(JIC)和Mont提出的診斷標準,制定我國的診斷標準。

一、主要標準

1、臨床癥狀、體征和病史:以腹股溝部、大腿部位為主關節(jié)痛,髖關節(jié)內(nèi)旋活動受限,有髖部外傷史、皮脂固醇應用史、酗酒史。

2、X線片改變:股骨頭塌陷,不伴關節(jié)間隙變窄:股骨頭內(nèi)有分界的硬化帶;軟骨下骨有透X線帶(新月征,軟骨下骨折)。

3、核素掃描示股骨頭內(nèi)熱區(qū)中有冷區(qū)。

4、股骨頭MRI的T1加權相呈帶狀低信號(帶狀類型)或T2加權相有雙線征。

5、骨活檢顯示骨小梁的骨細胞空陷窩多于50%,且累及鄰近多根骨小梁,有骨髓壞死。

二、次要標準

1、X線片示股骨頭塌陷伴關節(jié)間隙變窄,股骨頭內(nèi)有囊性變或等質或異質低信號強度而無T1相的帶狀類型。

符合兩條或兩條以上主要標準可確診。符合一條主要標準,或次要標準性數(shù)≥4(至少包括一種X線片陽性改變),則可能診斷。

可通過詢問病史、臨床查體、X線攝片、磁共振成像(MRI)、核素掃描、計算機體層成像(CT)等方法對股骨頭壞死進行診斷。

2、臨床診斷

應仔細詢問病史,包括髖部外傷、應用皮脂固醇、飲酒或貧血史等。對臨床癥狀要明確疼痛部位、性質、與負重關系等。查體應包括髖關節(jié)旋轉活動情況。

股骨頭早期臨床癥狀并不典型,內(nèi)旋髖關節(jié)引疼痛是最常見的癥狀。股骨頭塌陷后,可出現(xiàn)髖關節(jié)活動范圍受限。

體征:局部深壓痛,內(nèi)收肌止點壓痛,部分病人軸叩痛可呈陽性。早期由于髖關節(jié)疼痛、Thomas征、4字試驗陽性:晚期由于股骨頭塌陷、髖關節(jié)脫位、Allis征及單腿獨立試驗征可呈性。其他體征還有外展、外旋受限或內(nèi)旋活動受限,患肢可以縮短,肌肉萎縮,甚至有半脫位體征,伴有髖關節(jié)脫脫位著還可有Nelaton線上移,Bryant三角底邊小于5cm,Shenton線不連續(xù)。

分期股骨頭壞死一經(jīng)確診,則應做出科學的分期診斷,以指導制定合理的治療方案,準確判斷預后。專家建議采用ARCO分期、Steinberg分期及Ficat分期。

Maro分期法:

Ⅰ期:髖無癥狀,X線片無表現(xiàn)或輕微密度增高(點狀密度增高)

Ⅱ期:仍無癥狀或輕微,X線密度增高,頭無塌陷。

Ⅲ期:癥狀輕微,有軟骨下骨折或新月征,一般多見扇形骨折,新月征少見。

Ⅳ期:髖痛,呈陣發(fā)性或持續(xù)性跛行及功能障礙,頭扁平或骨質壞死。

Ⅴ期:疼痛明顯,死骨破裂,關節(jié)間隙變窄,骨質密度更加硬化。

Ⅵ期:疼痛嚴重,有的疼痛較v期減輕,但股骨頭肥大變形,半脫位,髖臼不光滑,甚至硬化增生。

圖1X線平片,示左側股骨頭呈斑片狀骨質疏松(Ⅰ期);圖2CT掃描,示右側股骨頭骨小梁星芒結構變形并骨質硬化(Ⅰ期);圖3CT示左側股骨頭硬化及片狀骨質疏松(Ⅰ期),右側股骨頭大片骨質硬化并關節(jié)面小囊狀透亮區(qū)(Ⅱ期);圖4橫斷面T1W1示雙側股骨頭內(nèi)小囊或串珠狀低信號(Ⅰ期);圖5T1W1示右側股骨頭斑點、條狀高信號(Ⅱ期),左側股骨頭不規(guī)則形低信號(Ⅱ期);圖6同圖5病例,GRL序列示雙側股骨頭廣泛性斑點狀低、等、高信號(Ⅱ期)

股骨頭缺血壞死(0期):

無癥狀,X線(-)

雙線征:外國低信號=骨小梁增生反應,內(nèi)固定高信號=充血水腫。

T期:輕度不適,X線變現(xiàn)為骨質疏松,MRI與0期類似

股骨頭缺血壞死(Ⅱ期和Ⅲ期)

Ⅱ期疼痛、僵化,MRI新月形壞死區(qū);Ⅲ期=Ⅱ期+股骨頭塌陷;Ⅳ期=Ⅲ期+關節(jié)間隙狹窄

目前,尚無一種方法能治愈不同類型、不同分期及不同壞死體積的ONFH。制定合理的治療方案應綜合考慮分期、壞死體積、關節(jié)功能以及患者年齡、職業(yè)等。

股骨頭壞死的非手術治療

(非手術治療ONFH的療效尚難預料)

一、保護性負重:學術界對于該方法能否減少股骨頭塌陷仍有爭論。使用雙拐可有效減少疼痛,但不提倡使用輪椅。

二、藥物治療:適用于早期(0、Ⅰ期、Ⅱ期)ONFH,可采用非類固醇消炎止痛劑,針對高凝低纖溶狀態(tài)可用低分子肝素及相應中藥治療,阿侖磷酸鈉等可防止股骨頭塌陷,擴血管藥物也有一定療效。

三、物理治療:包括體外振波、高頻電場、高壓氧、磁療等,對緩解疼痛、促進骨修復有益。

股骨頭壞死的手術治療

多數(shù)ONFH患者會面臨手術治療,手術包括保留患者自身股骨頭手術和人工髖關節(jié)置換術兩大類。保留股骨頭手術包括髓芯減壓術、植骨術、截骨術等,使用于ARCOI、Ⅱ期和Ⅲ期早期,壞死體積在15%以上的ONFH患者。如果方法適當,可避免或推遲人工關節(jié)置換術。

股骨截骨術

一、股骨頭髓芯減壓術(coredecompression):建議采用直徑3mm左右細針,在透視引導下多處鉆孔??膳浜线M行自體骨髓細胞移植、骨形態(tài)蛋白(BMP)植入等。此療法不應在晚期(Ⅲ、Ⅳ期)使用。

二、帶血管自體骨移植:應用較多的帶血管腓骨移植、帶血管髂骨移植等,適用于Ⅱ期、Ⅲ期ONFH,如應用恰當,療效較好。但此類手術可能導致供區(qū)并發(fā)癥,并且手術創(chuàng)傷大、手術時間長、療效差別大。

三、不帶血管骨移植:應用較多的有脛骨轉子減壓植骨術、經(jīng)股骨頭頸燈泡狀減壓植骨術等。植骨方法包括壓緊植骨、支持植骨等。應用的植骨材料包括自體皮松質骨、異體骨、骨替代材料。此類手術適用于Ⅱ期和Ⅲ期早期的ONFH,如果應用恰當,中期療效較好。

四、截骨術:將壞死區(qū)移出股骨頭負重區(qū)。應用于臨床的截骨術包括內(nèi)翻或外翻截骨、經(jīng)股骨轉子旋轉截骨術等。該方法適用于壞死體積中等的Ⅱ期或Ⅲ期、中期的ONFH。此術式會為以后進行人工關節(jié)置換術帶來較大技術難度。

五、人工關節(jié)置換術:股骨頭一旦塌陷較重(Ⅲ期晚期、Ⅳ期、Ⅴ期)出現(xiàn)關節(jié)功能或疼痛較重,應選用人工關節(jié)置換術。

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