慢性腰痛是一個嚴重的醫(yī)學和社會問題,它是引起勞動力喪失的最常見原因之一。據(jù)估計,在所有人群中,一生中的某個時段發(fā)生過腰痛的比率為80%。在任何時候,大約18%的人群正在經(jīng)歷腰痛?,F(xiàn)在生活方式的改變,慢性腰痛患者趨向于年輕化。隨著磁共振檢查的普及,越來越多的年輕患者被冠以“腰椎間盤突出癥”、“腰肌勞損”的診斷,導致很多誤診誤治,尤其在基層醫(yī)院。
這樣的現(xiàn)象很多見:當一個年輕的患者就診于骨科門診,以腰痛3月主訴,偶伴大腿前側(cè)疼痛,行腰椎磁共振檢查提示僅椎間盤退變或僅有輕度椎間盤突出,但無明顯神經(jīng)根壓迫征象。此時影像學報告里常顯示“腰痛退行性改變,L4-5椎間盤突出”。一方面患者看到了“腰椎間盤突出”的字樣,而另一方面很多基層醫(yī)院骨科大夫又對其他引起腰痛的疾病認識不夠,就常常給患者冠以“腰椎間盤突出”的診斷,而患者本人也深信不疑,以至于很多患者來到門診不說自己的不適癥狀,而直接就說我有“腰椎間盤突出”。同時呢,很多醫(yī)師常給予這類患者口服止痛、營養(yǎng)神經(jīng)(比如甲鈷胺)和脫水藥物(比如地奧司明)治療,往往效果不佳,腰痛反反復復。前期我的公眾號曾推送的關注腰椎間盤突出癥重吸收現(xiàn)象指出:影像學腰椎間盤突出不等于腰椎間盤突出癥,加有“癥”的診斷必須有相對應的臨床表現(xiàn)和體征(即符合典型的神經(jīng)根支配區(qū)的疼痛麻木無力)。
這個腰椎MRI符合上述病人的影像學結(jié)果,我相信很多基層醫(yī)院醫(yī)生會給予“腰椎間盤突出”的診斷,其實,應診斷為“椎間盤源性腰痛”
(PengB.WorldJOrthop2013;4(2):42-52)
目前得到公認的是:慢性腰痛分為特異性腰痛(specificlowbackpain)和非特異性腰痛(nonspecificlowbackpain)。前者常有明確的病因,例如:感染、腫瘤、骨質(zhì)疏松、骨折、炎癥性疾病或馬尾神經(jīng)綜合征。然而,80%-90%的慢性腰痛是非特異性的,常沒有公認的、特定的病因,且多為慢性、反復發(fā)作,很難被完全根治。
在所有非特異性腰痛中,椎間盤源性腰痛已被認為是一個重要原因。據(jù)估計,椎間盤源性腰痛(Discogeniclowbackpain)占所有腰痛患者的28-43%。椎間盤源性腰痛是指椎間盤病變(如退變、纖維環(huán)破裂)后刺激椎間盤內(nèi)疼痛感受器引起的慢性腰痛,不伴根性癥狀,但可伴有腹股溝區(qū)及大腿前側(cè)牽涉痛。另外,椎間盤纖維環(huán)外層撕裂后發(fā)生的神經(jīng)末梢及機械感受器伴隨血管肉芽組織內(nèi)長入纖維環(huán)內(nèi)層,甚至髓核。自由的神經(jīng)末梢在炎癥及機械壓力作用下會導致周圍神經(jīng)末梢敏化(周圍敏化)從而激活疼痛感受器導致腰痛。
圖示:椎間盤源性腰痛的發(fā)病機制
(TakahashiK.EurSpineJ(2008)17(Suppl4):S428–S431)
正常椎間盤僅外側(cè)纖維環(huán)有神經(jīng)分布,而退變及疼痛的椎間盤可見神經(jīng)末梢內(nèi)長入內(nèi)層纖維環(huán),甚至髓核
(García-CosamalónJ.JAnat.2010;217(1):1-15)
椎間盤源性腰痛分為兩種類型,即由于纖維環(huán)破裂引起的腰痛(Internalannulardisruption,IAD)和由于終板破裂引起的腰痛,即終板源性腰痛(Internalendplatedisruption,IED)。
雖有爭議,壓力下腰椎間盤造影誘發(fā)平時疼痛是明確疼痛椎間盤的有效方法,或者椎間盤內(nèi)注射麻醉藥(比如布比卡因)后平時的腰痛癥狀明顯消失,即可診斷。疼痛的椎間盤在造影劑注射過程中,造影劑要么通過放射狀纖維環(huán)撕裂流向椎間盤外方,要么通過放射狀終板撕裂流向椎體,兩者都誘發(fā)患者平時的腰痛反應。
另外,腰椎間盤的神經(jīng)分布非節(jié)段性的,是多節(jié)段分布(與以往認識不同,不是同節(jié)段支配)。研究發(fā)現(xiàn):L4-5椎間盤的神經(jīng)分布來自于T12-S1背根節(jié),并通過椎體雙側(cè)交感鏈傳導,經(jīng)L2背根節(jié)傳入脊髓后傳至大腦中樞。所以,臨床上椎間盤源性腰痛患者疼痛常難以定位到具體的椎間盤,且腰2神經(jīng)根背根節(jié)阻滯可治療椎間盤源性腰痛。
圖示:椎間盤源性疼痛的疼痛傳導通路。A:從椎間盤突出產(chǎn)生的疼痛信號傳遞到相應的DRG并進入脊髓。B:來自下腰椎間盤(L4-L5)的疼痛信號經(jīng)過下腰椎DRG、白交通支到達交感神經(jīng)鏈,并上行通過灰色交通支進入上腰椎的DRG,特別是在L2水平。DRG:背根神經(jīng)節(jié)
對于患者腰痛反復發(fā)作,或伴有腹股溝區(qū)或雙大腿前側(cè)牽涉痛,但常不過膝蓋,無明顯下肢典型神經(jīng)根支配區(qū)的疼痛麻木不適,且疼痛持續(xù)時間大于3個月,MRI表現(xiàn)為典型的單節(jié)段信號降低、纖維環(huán)后部出現(xiàn)高信號區(qū)(HIZ),應考慮椎間盤源性腰痛的診斷。
箭頭所指為HIZ高信號區(qū),是椎間盤源性腰痛明顯的磁共振征象
(PengB.EurSpineJ2006;15(5):383-87)
椎間盤造影后CT平掃所顯示破裂的纖維環(huán)(即為疼痛的椎間盤),且造影劑流經(jīng)至HIZ高信號區(qū),提示椎間盤源性腰痛的診斷。(PengB.Spine2006;31(5):560-66)
對于大部分椎間盤源性腰痛病人來說,保守治療如藥物、理療、臥床休息、按摩等可能是有效的方法,但應避免應用無效的營養(yǎng)神經(jīng)(比如甲鈷胺)和脫水藥物(比如地奧司明)治療。但對于一些漸進發(fā)展的慢性病人,通過各種非手術方法治療無效,只能考慮微創(chuàng)手術【椎間盤內(nèi)亞甲藍注射、IDET、射頻、L2神經(jīng)根阻滯】或傳統(tǒng)的開放性手術【融合、非融合技術、內(nèi)鏡技術】。
活血化瘀,祛風除濕,行氣止痛。用于血瘀氣滯、脈絡閉阻所致腰痛,癥見腰腿疼痛,痛有定處,痛處拒按,輕者俯仰不便,重者劇痛不能轉(zhuǎn)側(cè);腰椎間盤突出癥見上述癥狀者。
健客價: ¥67消腫止痛,疏散寒邪,溫經(jīng)通絡。用于寒濕瘀阻經(jīng)絡所致的腰椎間盤突出癥、坐骨神經(jīng)痛、腰肌勞損、腰肌纖維炎、風濕性關節(jié)痛,癥見腰腿痛、關節(jié)痛及肢體活動受限者。
健客價: ¥24滋陰補腎。用于腎陰虧損,頭暈耳鳴,腰膝酸軟,骨蒸潮熱,盜汗遺精。
健客價: ¥16活血化瘀,祛風除濕,行氣止痛。用于血瘀氣滯、脈絡閉阻所致腰痛,癥見腰腿疼痛,痛有定處,痛處拒按,輕者俯仰不便,重者劇痛不能轉(zhuǎn)側(cè);腰椎間盤突出癥見上述癥狀者。
健客價: ¥35.5活血化瘀,祛風除濕,行氣止痛。用于血瘀氣滯、脈絡閉阻所致腰痛,癥見腰腿疼痛,痛有定處,痛處拒按,輕者俯仰不便,重者劇痛不能轉(zhuǎn)側(cè);腰椎間盤突出癥見上述癥狀者。
健客價: ¥29活血益氣、補肝腎、接骨續(xù)筋、消腫止痛、促進骨折愈合。用于新鮮骨折及陳舊骨折、股骨頭壞死、骨關節(jié)病、腰椎間盤突出癥等癥。
健客價: ¥89適用于腰背疼痛、腰肌勞損及腰部扭傷引起的疼痛。
健客價: ¥7.9用于風寒引起的各部位疼痛癥:如風濕痛、關節(jié)炎、肩周炎、頸椎病及骨質(zhì)增生、腰椎間盤突出、骨傷、扭挫傷、痛經(jīng)等風寒引起的疼痛。
健客價: ¥35消腫止痛,疏散寒邪,溫經(jīng)通絡。用于寒濕瘀阻經(jīng)絡所致的腰間盤突出癥、坐骨神經(jīng)痛、腰肌勞損、腰肌纖維炎、風濕性關節(jié)炎痛,癥見腰腿疼,關節(jié)痛及肢體活動受限者。
健客價: ¥26適用于腰肌勞損、腰扭傷、腰椎間盤突出、骨質(zhì)增生等由寒濕內(nèi)停、氣血痹阻所致腰部疼痛,下肢麻木等癥。
健客價: ¥57補腎活血、強筋止痛。用于腎陽不足,瘀血阻絡所致的腰痛及腰肌勞損。
健客價: ¥8用肩周炎、腰椎間盤突出、腰痛貼、跌打損傷、頸椎病、風濕關節(jié)炎、骨痛貼、骨質(zhì)增生等的輔助治療。
健客價: ¥15消腫止痛,疏散寒邪,溫經(jīng)通絡。用于寒濕瘀阻經(jīng)絡所致的腰間盤突出癥、坐骨神經(jīng)痛、腰肌勞損、腰肌纖維炎、風濕性關節(jié)炎痛,癥見腰腿疼,關節(jié)痛及肢體活動受限者。
健客價: ¥31補腎活血、強筋止痛。用于腎陽不足、瘀血阻絡所致的腰痛及腰肌勞損。
健客價: ¥12補益肝腎,強健筋骨,驅(qū)風除濕,活絡止痛。用于腰膝酸痛。
健客價: ¥8551.類風濕性關節(jié)炎、骨性關節(jié)炎、腰痛癥、肩關節(jié)周圍炎、頸肩腕綜合征、牙痛的消炎和鎮(zhèn)痛。 2.手術后,外傷后、及拔牙后的鎮(zhèn)痛和消炎。 3.急性上呼吸道炎的解熱和鎮(zhèn)痛。
健客價: ¥30適用于臨床上對頸椎病、肩周炎、腰椎間盤突出癥的康復理療。
健客價: ¥799補腎活血,強筋止痛。用于腎陽不足、瘀血阻絡所致的腰痛及腰肌勞損。
健客價: ¥5強腰補腎,活血止痛。用于腎虛腰痛,腰肌勞損。
健客價: ¥25強腰補腎,活血止痛。用于腎虛腰痛,腰肌勞損。
健客價: ¥12消腫止痛,疏散寒邪,溫經(jīng)通絡。用于寒濕瘀阻經(jīng)絡所致的腰間盤突出癥、坐骨神經(jīng)痛、腰肌勞損、腰肌纖維炎、風濕性關節(jié)炎痛,癥見腰腿疼,關節(jié)痛及肢體活動受限者。
健客價: ¥35適用于腰肌勞損、腰椎間盤病變。
健客價: ¥49強腰補腎,活血止痛。用于腎虛腰痛,腰肌勞損。
健客價: ¥121.該產(chǎn)品對肩周炎、肱骨外上髁炎、頸椎病、腰椎間盤突出癥、退行性骨性關節(jié)病、風濕關節(jié)炎、類風濕關節(jié)炎、挫傷、肌纖維織炎、肌肉勞損、狹窄性腱鞘炎、盆腔炎、附件炎、慢性咽喉炎、乳腺增生、坐骨神經(jīng)痛、周圍神經(jīng)傷病、關節(jié)攣縮、慢性前列腺炎、肌炎、結(jié)石癥、就有鎮(zhèn)痛和改善局部血液循環(huán),促進炎癥消散的作用。 2.對瘢痕、腸粘連、注射后硬結(jié)、血腫機化、狹窄性腱鞘炎,具有軟化瘢痕松解粘連作用。 3.對神經(jīng)或
健客價: ¥599