胸腰段椎體由于處于胸椎后凸與腰椎前凸的力學集中部位，因此易于骨折，研究表明約60％的椎體骨折發(fā)生于T11至L2［1，2］。由于其治療的方法很多，對于一些類型的胸腰椎骨折的治療，至今尚未達成一致?；仡櫸墨I及總結(jié)我們在臨床上的經(jīng)驗，目前主要關注的焦點問題集中在以下幾個方面。

1.手術指證

胸腰段骨折雖然常見，但對于其手術指證，即如何正確地應用保守治療還是手術治療卻依然存在很多分歧。單純以壓縮性骨折、爆裂性骨折和骨折脫位來評判是否手術無疑是難以形成共識的。因此，出現(xiàn)了各種評分系統(tǒng)以評判何時進行手術治療。主要有Denis三柱理論、AO分類、TLISS評分、TLICS評分及脊柱載荷評分系統(tǒng)。Denis三柱理論基于Holdsworth兩柱理論，但是這種理論對治療的指導不足。臨床上，很多二柱骨折也屬于穩(wěn)定骨折，可以通過保守治療治愈［3］。AO分類將骨折分為壓縮損傷、牽張損傷和旋轉(zhuǎn)損傷，它根據(jù)嚴重程度可對骨折進行分級。但是該分類法判斷穩(wěn)定性欠佳，同時分類較為繁復。Vaccaro等提出了胸腰椎損傷的TLISS評分系統(tǒng)，其中包括了骨折的損傷機制、后方韌帶的完整性和神經(jīng)功能。每一項均有評分，總分用于指導治療方法。小于3分推薦非手術治療，4分可手術或非手術治療，大于5分推薦手術治療。為提高判斷穩(wěn)定性，TLISS評分被改良為TLICS評分系統(tǒng)，它只需評價骨折損傷的形態(tài)。Oner等認為TLICS評分為用于指導治療最有效的評分系統(tǒng)［4］。TLICS評分要求計算三個變量：脊柱骨折形態(tài)(壓縮1分，爆裂＋1分，移位或者旋轉(zhuǎn)3分，脫位4分)，神經(jīng)功能狀況(完整0分，神經(jīng)根損傷2分，脊髓完全損傷2分，脊髓不完全損傷或者馬尾神經(jīng)綜合征3分)，后方韌帶復合體(posteriorligamentouscomplex，PLC)完整性(完整0分，可疑損傷2分，損傷3分)，三個變量計分總和超過4分(含4分)推薦手術，而小于4分則推薦保守治療。TLICS評分系統(tǒng)可能是目前臨床上針對胸腰段骨折手術最常用的評分系統(tǒng)。然而，其也有所不足，部分學者認為其過于強調(diào)PLC而忽視了前中柱的重要性［5］。尤其是針對4分以下的爆裂性骨折，臨床中不乏經(jīng)早期保守治療(臥床、支具等)后發(fā)展為局部后凸畸形，患者因頑固性疼痛而進行再次手術者。而且這時的手術則面臨后路的截骨矯形，甚至需要行前路病椎切除，反而增加了手術的難度和患者的痛苦。脊柱載荷評分系統(tǒng)(loadsharingclassification，LSC)是目前較受關注的評分系統(tǒng)，由McCormack等提出，該系統(tǒng)以CT及X線片評價椎體粉碎程度、碎骨塊突入椎管的位移以及需矯正的后凸畸形度數(shù)三方面進行計分，每項各3分，總分最低為3分，最高為9分。建議總分≤6分的患者行后路短節(jié)段固定融合；總分>7分的患者行前路支撐植骨融合內(nèi)固定［5］。LSC系統(tǒng)對前中柱負荷有相對更好的評判。我們認為，在臨床中結(jié)合TLICS評分和LSC評分有助于彌補互相的不足，對于胸腰段骨折的手術指證作出更好的評價。對于LSC高分的骨折脫位則行后路短節(jié)段固定融合＋前方支撐植骨。它可較好的判斷手術入路，尤其是否需要前路支撐。

2.前路減壓還是后路減壓？

胸腰椎骨折手術的根本目的是徹底減壓、解除神經(jīng)壓迫、矯正畸形和穩(wěn)定脊柱。手術的入路至今仍有爭議，其中包括前路減壓和融合術、后路減壓和融合術、后路融合術、聯(lián)合前路減壓360°融合術、后路內(nèi)固定術(不融合)、后路椎間融合術和后路骨水泥加強椎弓根螺釘固定融合術。對于椎體骨折塊椎管內(nèi)占位小于50％者，可通過后路椎弓根螺釘撐開，利用后縱韌帶的張力作用間接復位突出的骨折塊。不同的入路對于不全癱的神經(jīng)功能的恢復并無顯著差異。對于全癱，減壓仍有助于減少遠期的并發(fā)癥如脊髓空洞［6］。

前路手術可以通過前中柱很好的支撐行短節(jié)段的融合，保持后凸畸形的矯正效果。但它的問題有出血量較大、呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥高于后路等，禁忌證包括病理性肥胖、呼吸功能障礙、膿胸等。

后路手術可避免前路手術的以上缺點，特別對于上胸椎和下腰椎的區(qū)域。它也可以對牽張型損傷和旋轉(zhuǎn)損傷引起的脫位提供更好的復位。對于嚴重的椎體粉碎骨折者，后路穩(wěn)定和融合可能不足以維持矢狀面的弧度，這些病例，需要聯(lián)合前路后路手術，減壓、前中柱的重建和后路張力帶的重建［7］。

3.如何降低后期局部曲度的丟失

對于重建前柱的方法，行椎體切除鈦網(wǎng)植骨是非常強有力的恢復前中柱負荷力的方式，但是手術創(chuàng)傷大，手術時間延長，對于手術耐受性差的患者并非首選，同時這也需要術者手術技術上的熟練。同時不適合的陳舊性前柱重度壓縮的后凸畸形，后路的SPO或PSO截骨短縮以糾正后凸畸形是一個更易于術中操作的選擇。對于病椎前柱能在術中通過短節(jié)段椎弓根螺釘撐開的病例，可以通過經(jīng)椎弓根植骨、椎體成形術或羥基磷灰石強化椎體直接重建前柱［8］。但一些研究表明這樣的方法并不能避免術后后凸的發(fā)生，尤其是對于骨質(zhì)疏松的患者［9］。對于骨質(zhì)疏松性的椎體骨折，椎體成形術PVP是一種有效的治療手段，但單純應用PVP或PKP對椎體復位的效果欠佳，使用PVP結(jié)合椎弓根螺釘復位可以有效復位骨折椎體，并且減輕爆裂性骨折內(nèi)固定系統(tǒng)的應力［10］。我們在臨床中對于骨質(zhì)

疏松的患者，行骨水泥強化的椎弓根螺釘固定，能有效增加螺釘?shù)目拱纬鰪姸?，有助于降低后期局部曲度的丟失。

傷椎固定也是維持前柱高度的有效手術方式。既往治療不穩(wěn)定的爆裂性胸腰椎骨折，采用短節(jié)段鄰近椎弓根螺釘固定，但是術后常出現(xiàn)進行性的骨折壓縮和內(nèi)固定失敗，其原因與前柱支撐不足有關。為了避免以上問題，各個學者報道了很多方法直接重建前柱或經(jīng)椎弓根植骨、椎體成形術或羥基磷灰石強化椎體。但前路手術的并發(fā)癥較多，有學者提出，椎體內(nèi)填塞技術和增加骨折椎椎弓根螺釘來提高穩(wěn)定性，因有生物力學研究表明增加骨折椎的椎弓根螺釘固定，可減輕前柱的負荷，增加內(nèi)固定系統(tǒng)的強度［11］。有研究針對LSC評分大于等于7分的胸腰椎骨折，采用單純后路短節(jié)段加骨折椎內(nèi)固定術，取得了良好的隨訪結(jié)果［12］。

4.手術時機

對于以胸腰椎損傷為主的患者，在患者基本醫(yī)療指標達到手術要求時，推薦在48～72h內(nèi)早期手術。早期手術的目的是促進患者神經(jīng)功能的盡快恢復、控制肺部炎癥、減輕疼痛、減少醫(yī)療費用。這類似于四肢長骨骨折先用外固定支架穩(wěn)定，早期的脊柱骨折穩(wěn)定對多發(fā)傷患者來說有利于繼發(fā)性損傷的控制，如果需要減壓可二期行前路手術［13］。

5.重要相關并發(fā)癥

5.1感染、血栓一項系統(tǒng)性回顧表明，手術治療組總共有300例并發(fā)癥(32.6％)，而非手術治療組的并發(fā)癥為21例(4.8％)。Siebenga的一項多中心的前瞻性研究發(fā)現(xiàn)A3型胸腰椎骨折的非手術治療和手術治療的并發(fā)癥發(fā)生率是相似的(29％VS20％)［14］。Rechtine回顧性研究了235例胸腰椎骨折的患者，發(fā)現(xiàn)褥瘡率、血栓栓塞率和死亡率均無明顯差異［15］。感染率方面，胸腰椎骨折手術后的傷口感染率接近5％(0.7％～11.9％)。手術組非手術部位的感染率也同樣高于非手術組［16］。

5.2關于椎弓根螺釘?shù)膯栴}頭端的螺釘過于偏上會影響上位的椎間盤，如果椎弓根螺釘穿破椎弓根下壁，可能造成神經(jīng)根損傷，內(nèi)壁也要盡量保持完整，硬膜外的出血可能造成激發(fā)性的神經(jīng)損傷。有報道稱在61例患者中，因椎弓根釘固定問題造成了7％的神經(jīng)根損傷。若椎弓根螺釘?shù)膬?nèi)聚不夠，則會穿透前外側(cè)壁，會影響釘?shù)姆€(wěn)定性，在胸椎還有損傷肺、節(jié)段血管、交感干或大動脈的風險。

5.3前路手術的并發(fā)癥

5.3.1胸導管損傷常見的胸導管損傷與胸導管走行的變異有關，胸導管一般走行于主動脈的右側(cè)。常見的并發(fā)癥為從左側(cè)入路的胸椎椎體切除術損傷后會導致乳糜胸，部分病例需要再次手術結(jié)扎胸導管［17］。

5.3.2奇靜脈或半奇靜脈損傷這些靜脈一般在椎體的前方縱向走行。如果肋間血管走行太靠內(nèi)側(cè)，或操作未靠近前縱韌帶或骨膜下小心分離，則可能造成奇靜脈或半奇靜脈損傷，需要術中縫扎或結(jié)扎。

5.3.3腹膜損傷操作時，腹膜要盡量推開足夠大的距離。通常穿透損傷可以采用連續(xù)縫合線縫合。腹壁失神經(jīng)支配前方的軀干肌肉是由胸神經(jīng)和腰神經(jīng)的前支支配，切開時要順神經(jīng)走行，切口足夠大即可，以防止腹壁肌肉無力。

6.典型病例

44歲女性患者，高處墜落致多發(fā)傷。術前腰椎側(cè)位X線片、CT矢狀位重建示L1、L3爆裂性骨折，兩處骨折TLICS評分均為6分，LSC評分均為6分(見圖1)；術前核磁共振檢查示骨折塊凸向椎管內(nèi)，伴

神經(jīng)壓迫(見圖2)；采用后路T12～L4節(jié)段聯(lián)合骨折椎椎弓根螺釘內(nèi)固定術治療，術后X線片示腰椎序列穩(wěn)定、曲度恢復滿意，內(nèi)固定位置良好(見圖3)。由于該患者的L1骨折椎右側(cè)椎弓根劈裂，術中未行螺釘置入。