踝關(guān)節(jié)骨折不愈合在臨床比較少見(jiàn)，之前文獻(xiàn)回顧提示踝關(guān)節(jié)骨折不愈合比率為5%~30%；隨著AO骨折治療理念推廣與發(fā)展，對(duì)于移位骨折采取手術(shù)治療，踝關(guān)節(jié)骨折不愈合比率降至6.8%，并且簡(jiǎn)單骨折不愈合比率更低。

雖然發(fā)生率較低，但是踝關(guān)節(jié)骨折不愈合會(huì)造成持續(xù)疼痛、關(guān)節(jié)不穩(wěn)定以及晚期創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎，嚴(yán)重影響患者生活。術(shù)前詳細(xì)評(píng)估是治療方案的重要部分，綜合治療方案可以獲得較好臨床效果并且減少并發(fā)癥。

紐約大學(xué)蘭貢醫(yī)學(xué)中心的Capogna等在近期的FootAnkleClin雜志上介紹了踝關(guān)節(jié)骨折不愈合的手術(shù)技巧。

骨折不愈合

1.定義：骨折不愈合指骨折愈合過(guò)程完全停止，通常認(rèn)為連續(xù)3~6月影像學(xué)檢查對(duì)比無(wú)骨折愈合跡象。

2.常見(jiàn)原因：（1）斷端不穩(wěn)定，過(guò)度活動(dòng)；（2）斷端血運(yùn)不豐富；（3）斷端存在缺損間隙；（4）感染。

3.分型：分為肥大型、營(yíng)養(yǎng)不良型、萎縮型（如表1）。

表1骨折不愈合分型

術(shù)前評(píng)估

1.病史

詢(xún)問(wèn)患者疼痛部位及程度，癥狀持續(xù)時(shí)間，有無(wú)發(fā)熱情況，最近或者以前有無(wú)外傷史、手術(shù)史，是否合并內(nèi)科疾病（糖尿病、血管疾病等）。

2.體檢

骨折部位壓痛、長(zhǎng)時(shí)間腫脹以及斷端明顯不穩(wěn)定。

3.影像學(xué)檢查

普通X線檢查發(fā)現(xiàn)骨折斷端仍舊存在骨折線，存在不確定情況。CT檢查具有較高敏感性和一致性。核素掃描檢查有助于判斷骨折斷端生物學(xué)環(huán)境。

4.實(shí)驗(yàn)室檢查

有助于確定不愈合原因和確定治療方案，對(duì)于懷疑感染病例，CRP和ESR是有效篩查方法；對(duì)于糖尿病病人，糖化血紅蛋白可以反映長(zhǎng)時(shí)間患者血糖控制情況；另外白蛋白、前白蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白等血清學(xué)檢查有助于評(píng)估患者營(yíng)養(yǎng)狀況，對(duì)于術(shù)前以及術(shù)后輔助治療有益。

術(shù)前方案

骨折不愈合治療始于術(shù)前，確定以及控制造成不愈合的危險(xiǎn)因素，避免再次失敗。

包括：對(duì)于糖尿病人嚴(yán)格調(diào)控血糖，糾正營(yíng)養(yǎng)不良狀態(tài)；骨質(zhì)疏松病人具體輔助治療；對(duì)于感染患者，術(shù)前細(xì)菌培養(yǎng)確定具體使用抗生素等。

依據(jù)術(shù)前評(píng)估情況指導(dǎo)選擇具體手術(shù)方法，通常情況下：由于缺乏穩(wěn)定造成的肥大型骨不連需要翻修增加斷端穩(wěn)定性；營(yíng)養(yǎng)不良型需要再次復(fù)位選擇合適固定方法；萎縮型需要改善骨折愈合生物學(xué)環(huán)境，增加必要骨傳導(dǎo)及骨誘導(dǎo)材料。

術(shù)前準(zhǔn)備及患者體位

患者于手術(shù)床取仰臥位，可以使用大腿止血帶，同側(cè)臀下墊枕保證患肢內(nèi)旋（圖1），如果單獨(dú)處理內(nèi)踝就不需要臀下墊枕，因?yàn)榛贾庑阌谛g(shù)者操作（圖2）

手術(shù)步驟

1.內(nèi)踝骨折不愈合

大部分內(nèi)踝骨折不愈合需要重新固定，對(duì)于內(nèi)踝最遠(yuǎn)端不愈合骨塊，術(shù)中應(yīng)力檢查確定深層三角韌帶與內(nèi)踝穩(wěn)定部分是否相連，如果內(nèi)踝最遠(yuǎn)端不愈合骨折部分不影響踝關(guān)節(jié)穩(wěn)定，并且確定為疼痛原因，可以考慮骨塊切除。詳細(xì)步驟如下。

（1）確定骨折不愈合位置，游離顯露遠(yuǎn)端不愈合骨塊，注意保留三角韌帶；

（2）翻開(kāi)骨折斷端，清理纖維軟組織。如果屬于萎縮型骨不連，切除硬化皮質(zhì)骨，使用2.0mm鉆透打通髓腔直至出血；

（3）骨折復(fù)位前，應(yīng)在骨折斷端植骨或者嵌加骨傳導(dǎo)或者骨誘導(dǎo)物質(zhì)；

（4）足量植骨完成后，復(fù)位骨折斷端，克氏針臨時(shí)固定；

（5）透視檢查骨折復(fù)位情況，如果可以，置入使用空心或者非空心半螺紋松質(zhì)骨螺釘獲得骨折斷端加壓；

（6）使用兩枚半螺紋螺釘，保證兩枚螺釘平行及垂直于骨折線獲取對(duì)稱(chēng)加壓，避免骨塊旋轉(zhuǎn)或者移位（圖3）；

（7）沖洗傷口，2-0薇喬縫合皮下組織，3-0尼龍線平行褥式縫合傷口。

2.外踝骨折不愈合

外踝骨折不愈合通常采用鋼板螺釘翻修固定。如果斜行骨折帶有扁平骨面，可以使用拉力螺釘發(fā)揮加壓效應(yīng)。對(duì)于外踝最遠(yuǎn)端撕脫骨塊（小于1cm），確定對(duì)踝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性無(wú)影響的前提下采取切除方法。詳細(xì)步驟如下。

（1）確定骨折不愈合位置，游離顯露遠(yuǎn)端不愈合骨塊；

（2）確定可能嵌插軟組織，比如腓骨長(zhǎng)短肌腱或者下脛腓韌帶；

（3）翻開(kāi)骨折斷端，清理纖維軟組織，如果屬于萎縮型骨不連，切除硬化皮質(zhì)骨，使用2.0mm鉆透打通髓腔直至出血；

（4）在這種情況下，骨折斷端足量嵌壓植骨后，復(fù)位鉗臨時(shí)復(fù)位；

（5）透視檢查骨折復(fù)位情況及腓骨長(zhǎng)度恢復(fù)情況。測(cè)定踝關(guān)節(jié)角度確定腓骨長(zhǎng)度是否恢復(fù)（圖4A），另外可以使用硬幣征粗略判斷腓骨長(zhǎng)度是否恢復(fù)（圖4B）.

（6）如果存在斜行骨折線，使用垂直骨折線方向置入拉力螺釘產(chǎn)生加壓效應(yīng)；

（7）選擇合適長(zhǎng)度鋼板，近端足夠6層皮質(zhì)固定，外踝遠(yuǎn)端采用單皮質(zhì)固定。預(yù)留螺釘孔置入下脛腓螺釘使用。鋼板使用方法可以作為中和鋼板控制旋轉(zhuǎn)使用或者橋式鋼板使用；

（8）鋼板固定完成后，透視下判定下脛腓關(guān)節(jié)穩(wěn)定性。如果存在下脛腓關(guān)節(jié)不穩(wěn)定，平行關(guān)節(jié)面上方2~3cm處置入1~2枚下脛腓螺釘。

（9）如果骨折端存在骨缺損或者間隙，植骨填充后，采用環(huán)形植骨方法（圖5）；

圖5A71歲老年女性，因雙踝骨折術(shù)后1年持續(xù)踝關(guān)節(jié)疼痛就診，影像學(xué)提示：腓骨固定失敗，并存在萎縮型骨不愈合，距骨向外側(cè)半脫位

圖5B采取切開(kāi)復(fù)位鋼板固定翻修，去髂骨植骨同時(shí)固定下脛腓關(guān)節(jié)

圖5C術(shù)后2年隨訪影像學(xué)提示骨折完全愈合，由于患者術(shù)前長(zhǎng)時(shí)間不愈合，外側(cè)關(guān)節(jié)面存在磨損，翻修術(shù)后仍然存在外翻畸形

（10）沖洗縫合傷口。

術(shù)后處理及康復(fù)

術(shù)后患肢石膏固定，避免負(fù)重；2周拆線，避免負(fù)重；6周后復(fù)查，如果骨折愈合較好情況下更換行走石膏靴進(jìn)行部分負(fù)重；3月后復(fù)查骨折完全愈合后可完全負(fù)重。

總結(jié)

踝關(guān)節(jié)骨不愈合比較少見(jiàn)，但是如果出現(xiàn)會(huì)造成頑固性疼痛并且影響踝關(guān)節(jié)功能；術(shù)前詳細(xì)評(píng)估確定風(fēng)險(xiǎn)因素是治療關(guān)鍵；依據(jù)骨不愈合類(lèi)型以及其他風(fēng)險(xiǎn)因素指導(dǎo)治療方案，采用綜合治療方案，踝關(guān)節(jié)骨折不愈合可以達(dá)到良好結(jié)果。