頸椎病是臨床常見(jiàn)病，但很多醫(yī)生對(duì)其概念模糊，門(mén)診碰到頸肩痛患者就蓋上「頸椎病」的帽子。

頸椎病專家共識(shí)（2018版）將頸椎病分為頸型、神經(jīng)根型、脊髓型和其他型，淡化無(wú)確切發(fā)病機(jī)制的交感型頸椎病和椎動(dòng)脈型頸椎病，并給出頸椎病的明確定義：頸椎椎間盤(pán)退行性改變及其繼發(fā)的相鄰結(jié)構(gòu)病理改變累及周?chē)M織結(jié)構(gòu)(神經(jīng)、血管等)并出現(xiàn)與影像學(xué)改變相應(yīng)的臨床表現(xiàn)的疾病。

一則病例探討

患者女，54歲，頸痛1年伴右上肢疼痛麻木3月余，查體：右側(cè)臂叢牽拉試驗(yàn)陽(yáng)性，右前臂外側(cè)及拇指感覺(jué)過(guò)敏，嚴(yán)格保守治療效果不佳，擬行手術(shù)治療，片子如下（可上下滑動(dòng)閱片）：

帶著問(wèn)題往下看吧?

神經(jīng)根型頸椎病的診斷標(biāo)準(zhǔn)

較典型的神經(jīng)根癥狀(手臂麻木、疼痛)，其范圍與頸脊神經(jīng)所支配的區(qū)域一致，體檢示壓頸試驗(yàn)或臂叢牽拉試驗(yàn)陽(yáng)性；

影像學(xué)檢查所見(jiàn)與臨床表現(xiàn)相符合；

除頸椎以外病變(胸廓出口綜合征、網(wǎng)球肘、腕管綜合征、肩周炎、肱二頭肌腱鞘炎及肺尖部腫瘤等)所致，以上肢疼痛為主的疾患。

神經(jīng)根型頸椎病的治療

首選非手術(shù)治療，90%患者經(jīng)保守治療可明顯改善癥狀。

非手術(shù)治療主要有頭頸牽引（強(qiáng)調(diào)小重量、長(zhǎng)時(shí)間、緩慢、持續(xù)的原則）、物理治療（頸托制動(dòng)、熱療、電療）、運(yùn)動(dòng)療法、藥物療法（非甾體類抗炎藥物、神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)藥物及骨骼肌松弛類藥物）和傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)（適度按摩，慎重操作）。

如經(jīng)嚴(yán)格保守治療無(wú)效，則需手術(shù)治療。

ACDF被很多醫(yī)生認(rèn)為是手術(shù)的金標(biāo)準(zhǔn)

ACDF適應(yīng)證：相對(duì)寬泛，可用于伴有明顯骨贅、不穩(wěn)和后凸畸形的神經(jīng)根型頸椎病。

既往研究表明，ACDF療效與病程密切相關(guān)，對(duì)于需要手術(shù)的頸椎病患者，病程短者可獲更好的、具有統(tǒng)計(jì)意義的神經(jīng)根性癥狀的改善（詳見(jiàn)：神經(jīng)根型頸椎病病程超6個(gè)月手術(shù)效果更差）。

但該術(shù)式也存在椎間高度降低、相鄰節(jié)段退變、假關(guān)節(jié)形成及內(nèi)固定松動(dòng)、斷裂、螺釘脫出、感染、延遲愈合等問(wèn)題。

零切跡頸椎間融合器的應(yīng)用

零切跡頸椎間融合器的優(yōu)點(diǎn)如下：

無(wú)需應(yīng)用傳統(tǒng)ACDF手術(shù)中的鈦板，可減少對(duì)椎體前側(cè)食管及軟組織的刺激，術(shù)后吞咽困難的發(fā)生率明顯降低；

避免應(yīng)力集中和鄰近節(jié)段的影響，可減少鄰椎病和術(shù)后內(nèi)固定斷裂的發(fā)生；

大多數(shù)此類融合器被設(shè)計(jì)為前高后低，更有助于恢復(fù)頸椎生理性前凸，減少軸性疼痛的發(fā)生；

融合器和固定裝置一體化且自鎖式固定，即刻穩(wěn)定性更加可靠，能有效避免融合器脫出并提高頸椎后伸的穩(wěn)定性。

目前臨床常用的零切跡頸椎間融合器有AO公司的Zero-P零切跡雙向螺釘、ROI-C零切跡自穩(wěn)型頸椎融合器、法國(guó)LDR公司的MC+單嵌片自鎖式頸椎融合器和美敦力公司的PeekPrevail頸椎椎間融合器內(nèi)固定系統(tǒng)。

CDR并發(fā)癥較少

CDR適應(yīng)證：1.壓迫來(lái)自前方，無(wú)明顯骨性壓迫，前路可徹底減壓；2.病變節(jié)段尚存一定的活動(dòng)度，不伴有明顯的椎管狹窄、椎間不穩(wěn)，無(wú)明顯后凸畸形；3.責(zé)任節(jié)段一般不超過(guò)2個(gè)。

CDR保留頸椎生理運(yùn)動(dòng)，可使手術(shù)節(jié)段和鄰近節(jié)段的運(yùn)動(dòng)和旋轉(zhuǎn)中心更接近于自然狀態(tài)，但可能會(huì)出現(xiàn)異位骨化及自發(fā)性椎間融合。嚴(yán)格的手術(shù)適應(yīng)證及費(fèi)用問(wèn)題，限制了它的應(yīng)用。

ACDF和CDR的比較

兩者都有手術(shù)減壓所帶來(lái)的并發(fā)癥，比如硬膜囊撕裂引起的腦脊液漏、吞咽困難、食管、血管損傷、聲音嘶啞、軸性頸痛等并發(fā)癥。

據(jù)報(bào)道頸前路減壓手術(shù)中腦脊液漏發(fā)生率0.2%～0.5%，因ACDF及CDR術(shù)中視野狹小，直接縫合幾乎不可能，可采用明膠海綿、肌瓣、脂肪填塞，但不能壓迫脊髓。

最新Meta分析（2018年BoneJointJ）比較了14個(gè)隨機(jī)對(duì)照研究（RCTs），發(fā)現(xiàn)CDR與ACDF治療癥狀性頸椎退行性疾病具有相同的臨床結(jié)果，但CDR并發(fā)癥發(fā)生率較低，可明顯降低鄰近節(jié)段疾病的發(fā)生。

Key-hole技術(shù)逐漸受關(guān)注

Key-hole技術(shù)適應(yīng)證：突出髓核（軟性）壓迫神經(jīng)根，以根型癥狀為主要表現(xiàn)或伴有繼發(fā)性椎間孔狹窄。

Key-hole技術(shù)的開(kāi)展需嚴(yán)格把握適應(yīng)證，避免為了微創(chuàng)而微創(chuàng)。要求熟練掌握內(nèi)鏡操作，學(xué)習(xí)曲線長(zhǎng)，對(duì)于鏡下解剖及傳統(tǒng)ACDF不熟悉者，謹(jǐn)慎開(kāi)展，有導(dǎo)致神經(jīng)根損傷、硬膜囊破裂、復(fù)發(fā)和椎體不穩(wěn)的風(fēng)險(xiǎn)。