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俯仰方寸間:走近頸前路接骨板

2018-03-07 來源:華人神經脊柱時訊  標簽: 掌上醫(yī)生 喝茶減肥 一天瘦一斤 安全減肥 cps聯(lián)盟 美容護膚
摘要:腰椎手術甚至要明顯復雜于頸椎,療效也似乎沒有頸椎手術那么立竿見影和可預見。即便如此,在中國的大大小小醫(yī)院里,許多醫(yī)生依然是以能否開展頸椎手術作為體現(xiàn)個人醫(yī)術已步入高端的標志……

 在中國,頸椎手術是什么時候成為一個高端治療的?長期以來,這個問題一直不太有人說的明白。就拿我這些年所遇到的美國醫(yī)生和研發(fā)人員來說,對于中國醫(yī)院普遍把頸椎手術定位成一個顯著“高于”腰椎手術的慣例、以及中國脊柱外科醫(yī)生普遍先腰椎、后頸椎的學習曲線,他們大多感到不解。因為在北美,頸椎、腰椎手術至少是被當作同一個難度級的治療的,很多情況下——從獲得理想術后效果的角度來說——腰椎手術甚至要明顯復雜于頸椎,療效也似乎沒有頸椎手術那么立竿見影和可預見。即便如此,在中國的大大小小醫(yī)院里,許多醫(yī)生依然是以能否開展頸椎手術作為體現(xiàn)個人醫(yī)術已步入高端的標志……

回想自己做年輕醫(yī)生那會兒,頸椎手術還普遍依賴不同口徑的環(huán)鋸實施,椎間融合依靠三面皮質的自體髂骨塊,手術操作中很重要的一個技術活就是將髂骨塊輕輕地敲入椎間隙,老教授在邊上目不轉睛地盯著骨塊的移動,時而指點一句:“再進去一點兒……”“繼續(xù)……”“停……”電光火石間,錘擊停止。那時還比較稀罕的C臂機靜靜地推入,屏幕上,植骨塊后緣與上下椎體后緣的位置逐漸清晰,那一刻你會理解什么叫“恰到好處”和“臨床經驗”。接下來,教授在年輕人的景仰目光中離去,至于手術剩下的什么頸前路鋼板安放,那是“末技”:要還是不要、怎么安裝,那是副教授和主治醫(yī)師的事,老教授們是不會關注那些新奇器械是該如何擺弄的。
 
環(huán)鋸:徐印坎教授等老一代脊柱外科專家憑著杰出的智慧,設計發(fā)展了這一簡便卻無比精巧的手術工具,使得頸椎手術在中國大地萌芽、繁盛。
 
十幾年后的今天,接骨板螺釘固定已經成為幾乎所有頸前路手術的重要環(huán)節(jié),甚至成為一個學術話題在會議上熱烈討論。應該說這是個好事,新一代的脊柱專家們繼承并發(fā)揚了老一輩的精湛手術技藝,并已熟練使用各種內固定,為患者創(chuàng)造更加優(yōu)質的手術結局,對于患者來說善莫大焉。頸前路接骨板作為一種重要的脊柱治療器材,在過去的二十年里也歷經了重重變遷,衍生出海量的設計與品種,并將在可見的未來繼續(xù)發(fā)展下去。今天,讓我們走近這個概念。
 
很早以前人們就發(fā)現(xiàn),造成頸椎段神經壓迫的問題大都來自前方,因此,從頸椎前方解除病變,是一個理論上可行的做法。而在技術層面,最初的頸前路手術在上世紀50年代初由Bailey和Badgley率先開展,經過后繼者的完善,逐漸形成了“植骨融合-術后外固定支具”的治療模式。那時候這種手術的椎間融合率很低,大約40%的患者出現(xiàn)假關節(jié)、以及繼發(fā)的頸椎后凸畸形。1964年,第一套為頸前路固定而設計的接骨板/螺釘系統(tǒng)問世,迅速獲得臨床醫(yī)生的青睞。有如鋼板螺釘支持骨折同樣的原理,頸前路接骨板對于減壓植骨區(qū)域的輔助穩(wěn)定、促進融合有著外固定所無法比擬的優(yōu)勢,將頸前路手術帶入了內固定時代。眾所周知,那個時代的中國醫(yī)學界,還處在關門鬧革命的蹉跎歲月,在這個領域與國際完全脫節(jié)。但一部分中國醫(yī)生對于外界的學術動向毅然保持著密切關注,在文革結束的1976年當年,中國大地上的首例頸椎手術就在徐印坎、趙定麟、賈連順等教授手中開展。
 
可是,世界上真正實現(xiàn)廣泛商業(yè)應用的兩款頸前路板卻是遲至1982年才出現(xiàn)的,它們分別以它的發(fā)明者Caspar教授和Orozco教授命名,前者由Aesculap(B.Braun)公司推出,后者來自Synthes公司。這兩塊頸前路板的共同特點是鋼板由普通雙皮質骨螺釘固定,板與釘共同構成了一個類似于懸吊索橋的力學結構。大家可以把這種設計想象成一塊創(chuàng)傷骨科的普通鋼板+皮質骨螺釘:板子放置在骨性結構的張力側(張力帶原理);螺釘需要穿透兩層皮質骨(椎體前后緣)、釘頭與接骨板之間是可活動的(沒有鎖定結構)。這種設計的正面效果是:內固定與植骨塊共同分擔了脊柱軸向的應力;而依據經典的Wolff定律,施加在植骨塊上的那部分力量還可以促進上下表面的融合。但是問題在于,由于螺釘與接骨板之間是互不限制的,當軸向力量大到一定程度時,很容易發(fā)生螺釘退出、以及隨之而來的內固定斷裂、植骨塊移位等大麻煩。這種接骨板的另一個不便之處是:由于需要椎體前后緣雙皮質固定,醫(yī)生不得不在術中反復透視,確保螺釘尖端的位置恰當。
 
請記住這第一代頸前路板的思路,我們將其命名為“非剛性-非限制型“內固定,以區(qū)別于后面將要介紹的設計。
 
Caspar系統(tǒng):“非剛性-非限制型”內固定的代表作
 
好在這是在1980年代,骨科史上一個充滿奇跡、創(chuàng)新和活力的時代。正是在這個年代,從AO組織萌發(fā)的“鎖定接骨“這一劃時代理念,不僅為創(chuàng)傷骨科拉開了一個新的大幕,也為頸前路內固定帶來了新的啟發(fā)。1991年,一款全面結合AO內固定理念的第二代頸前路板CSLP,由SynthesUSA公司推向北美市場(當時全球獲得AO組織授權使用Synthes商標的共有三家公司,將來有機會再八一八這段歷史)。CSLP引入了鎖定螺釘、單皮質固定的理念,有效地克服了第一代頸前路內固定螺釘退出、術中需反復透視的缺陷,為頸椎手術吹來了一股新風。但是,客觀地講,CSLP從呱呱落地伊始,就一直是一個小毛病多多、小麻煩不斷的設計,首先是接骨板本身——早期版本的接骨板外形過于平坦,基本不適于頸椎的生理前凸,更糟糕的是板子又寬又硬,非常難以塑形,尤其對于頸2~3這樣的位置。這個問題雖在Synthes公司的后續(xù)改進中得以修正,但另一個麻煩就比較難辦了:由于鎖定螺釘?shù)慕Y構,接骨板-螺釘整體上是一個剛性非常大的結構,幾乎承擔了全部的軸向應力,并由此而帶來兩個不利結果:1)內固定疲勞、斷裂易發(fā);2)應力遮擋造成植骨塊得不到必要的力學刺激,逐漸萎縮而不是融合。
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