脊柱是骨質(zhì)疏松性骨折中最為常見的部位，胸腰椎多見，包括椎體壓縮性骨折和椎體爆裂性骨折?；颊吣挲g及病史，尤其輕微外傷后出現(xiàn)胸腰部疼痛、身高縮短和駝背、脊柱變形或活動受限是診斷的重要參考。體檢脊柱局部有壓痛，尤其是體位改變時疼痛明顯，臥床休息時減輕或消失；一般無下肢感覺異常、肌力減退及反射改變等神經(jīng)損害表現(xiàn)，但如椎體壓縮程度和脊柱畸形嚴(yán)重，也可出現(xiàn)神經(jīng)功能損害表現(xiàn)。

 

根據(jù)Genant等X線分型標(biāo)準(zhǔn)將骨質(zhì)疏松性脊柱壓縮骨折分為輕度（20%~25%）、中度（25%~40%）和重度（>40%）。引起疼痛的骨折椎體即為疼痛責(zé)任椎體，可根據(jù)骨折節(jié)段局部的壓痛、叩擊痛，結(jié)合MRI或ECT結(jié)果綜合判斷。

 

 

適用于癥狀和體征較輕，影像學(xué)檢查顯示為輕度椎體壓縮骨折，或不能耐受手術(shù)者。治療可采用臥床、支具及藥物等方法，但需要定期進(jìn)行X線片檢查，以了解椎體壓縮是否進(jìn)行性加重。

 

 

椎體強(qiáng)化手術(shù)，包括椎體成形術(shù)（PVP）和椎體后凸成形術(shù)（PKP），是目前最常用的微創(chuàng)手術(shù)治療方法，適用于非手術(shù)治療無效，疼痛劇烈；不穩(wěn)定的椎體壓縮性骨折；椎體骨折不愈合或椎體內(nèi)部囊性變、椎體壞死；不宜長時間臥床；能耐受手術(shù)者。高齡患者宜考慮早期手術(shù)，可有效縮短臥床時間，減少骨折并發(fā)癥的發(fā)生。絕對禁忌證：不能耐受手術(shù)者；無痛、陳舊的骨質(zhì)疏松性椎體壓縮性骨折；凝血功能障礙者；對椎體成形器械或材料過敏者。相對禁忌證：椎體嚴(yán)重壓縮性骨折，椎管內(nèi)有骨塊；有出血傾向者；身體其他部位存在活動性感染者；與椎體壓縮骨折無關(guān)的神經(jīng)壓迫引起的根性痛。

 

術(shù)中應(yīng)避免發(fā)生骨水泥滲漏，必要時可選用網(wǎng)袋技術(shù)或遙控骨水泥注射技術(shù)加以預(yù)防。另外，術(shù)中還可以同時取活檢，以便與腫瘤引起的脊柱壓縮性骨折進(jìn)行鑒別。

 

對有神經(jīng)壓迫癥狀和體征、嚴(yán)重后凸畸形、需行截骨矯形以及不適合行微創(chuàng)手術(shù)的不穩(wěn)定椎體骨折患者，可考慮行開放手術(shù)治療。術(shù)中可采用在椎弓根螺釘周圍局部注射骨水泥、骨水泥螺釘、加長和加粗椎弓根釘或適當(dāng)延長固定節(jié)段來增強(qiáng)內(nèi)固定的穩(wěn)定性。

 

 

骨質(zhì)疏松性髖部骨折主要包括股骨頸骨折和轉(zhuǎn)子間骨折，是骨質(zhì)疏松癥最嚴(yán)重并發(fā)癥，具有致畸率、致殘率高、病死率高、恢復(fù)緩慢的特點(diǎn)，骨折后第1年內(nèi)的死亡率高達(dá)20%~25%，存活者中超過50%的患者會留有不同程度的殘疾。根據(jù)臨床表現(xiàn)和影像學(xué)可明確診斷。治療骨質(zhì)疏松性髖部骨折的目的是盡快采取有效的措施，恢復(fù)患者的負(fù)重功能，減少臥床時間。

 

 

①股骨頸骨折：常采用Garden分型評估骨折的穩(wěn)定性和移位程度。老年骨質(zhì)疏松性股骨頸骨折推薦盡早手術(shù)治療，包括閉合或切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)、人工關(guān)節(jié)置換術(shù)等。對于骨折移位不明顯的穩(wěn)定型骨折或合并內(nèi)科疾病無法耐受手術(shù)者，可以酌情采用外固定架或非手術(shù)治療。

 

選擇人工股骨頭置換還是人工全髖關(guān)節(jié)置換，主要根據(jù)患者的年齡、全身狀況、預(yù)期壽命等因素來決定。對高齡、全身情況較差、預(yù)期壽命不長者，可考慮行人工股骨頭置換，以縮短手術(shù)時間，減少術(shù)中出血，滿足基本的日常生活要求；否則行人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)。

 

②股骨轉(zhuǎn)子間骨折：常采用Evans分型和AO分型。目前，主要治療手段是閉合或切開復(fù)位內(nèi)固定，包括髓內(nèi)和髓外固定。從生物力學(xué)角度，髓內(nèi)固定更具優(yōu)勢。人工髖關(guān)節(jié)置換不作為轉(zhuǎn)子間骨折的常規(guī)治療方法，僅當(dāng)作一種補(bǔ)充手段。

 

 

根據(jù)病史、體檢及X線檢查基本可作出診斷。橈骨遠(yuǎn)端骨質(zhì)疏松性骨折多為粉碎性骨折，易累及關(guān)節(jié)面，骨折愈合后常殘留畸形和疼痛，造成腕關(guān)節(jié)和手部功能障礙，屈伸和旋轉(zhuǎn)受限。

 

 

對于可恢復(fù)關(guān)節(jié)面平整及正常掌傾角和尺偏角、能夠恢復(fù)橈骨莖突高度者，可采用手法復(fù)位、石膏或小夾板外固定等非手術(shù)治療。

 

對累及關(guān)節(jié)面的橈骨遠(yuǎn)端粉碎性骨折、不穩(wěn)定的橈骨遠(yuǎn)端骨折、手法復(fù)位后橈骨短縮超過3mm、側(cè)位X線片示背側(cè)成角超過10°、關(guān)節(jié)面臺階超過2mm、手法復(fù)位不滿意者可采用手術(shù)治療，目的是恢復(fù)關(guān)節(jié)面的平整及相鄰關(guān)節(jié)面的吻合關(guān)系，重建關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性以及恢復(fù)無痛且功能良好的腕關(guān)節(jié)。手術(shù)方法可根據(jù)骨折的具體情況選擇，包括經(jīng)皮撬撥復(fù)位克氏針內(nèi)固定、外固定支架固定、切開復(fù)位鋼板內(nèi)固定、橈骨遠(yuǎn)端髓內(nèi)釘固定等。

 

 

肱骨近端骨質(zhì)疏松性骨折，因骨質(zhì)條件欠佳而常導(dǎo)致復(fù)位和固定困難，尤其是粉碎性骨折，可出現(xiàn)肱骨頭壞死、肩關(guān)節(jié)脫位或半脫位，嚴(yán)重影響關(guān)節(jié)功能。臨床可根據(jù)X線檢查判斷骨折類型，通過CT掃描明確主要骨塊移位及壓縮程度，而MRI則有助于判斷肩袖損傷。

 

 

無移位的肱骨近端骨折可采用非手術(shù)治療，方法為頸腕吊帶懸吊、貼胸位繃帶固定或肩部支具固定等。有明顯移位的肱骨近端骨折建議手術(shù)治療，可根據(jù)患者具體情況采用閉合或切開復(fù)位內(nèi)固定。內(nèi)固定可選擇肱骨近端解剖型鋼板、鎖定鋼板、肱骨近端髓內(nèi)釘?shù)??？耸厢槨⒙葆?、張力帶固定操作簡便，對組織損傷小。對肱骨近端Neer分型三或四部分的嚴(yán)重粉碎性高齡骨折患者，可考慮行人工肱骨頭置換術(shù)。

 

 

骨質(zhì)疏松性骨折的病理基礎(chǔ)是骨質(zhì)疏松，骨折后應(yīng)積極采用規(guī)范的抗骨質(zhì)疏松藥物治療，其目的是緩解疼痛，抑制急性骨丟失，提高骨量，改善骨質(zhì)量，降低再骨折發(fā)生率。

 

 

 

①鈣劑，可改善骨礦化、減緩骨量丟失。

 

②維生素D，可促進(jìn)鈣吸收，有利于骨骼健康、增加肌力、降低再骨折風(fēng)險。

 

鈣劑和維生素D可與抗骨質(zhì)疏松藥物聯(lián)合使用，并貫穿整個治療過程。

 

2.抗骨質(zhì)疏松藥物

 

①抑制骨吸收類藥物

 

雙膦酸鹽類：可提高腰椎和髖部骨密度，降低椎體及髖部等部位再骨折發(fā)生率；主要包括阿侖膦酸鈉、利塞膦酸鈉、唑來膦酸（5mg；注意4mg劑量唑來膦酸無臨床適應(yīng)證，僅用于治療轉(zhuǎn)移性腫瘤）、伊班膦酸鈉。

 

選擇性雌激素受體調(diào)節(jié)劑（SERMs）：可選擇性地作用于雌激素的靶器官，與不同形式的雌激素受體結(jié)合，發(fā)生不同的生物效應(yīng)，降低骨轉(zhuǎn)換至女性絕經(jīng)前水平，阻止骨丟失，增加骨密度。

 

降鈣素類：可抑制破骨細(xì)胞生物活性、減少破骨細(xì)胞數(shù)量，對骨質(zhì)疏松性骨折后的急性骨丟失和疼痛有較好的治療作用；主要包括鮭魚降鈣素、鰻魚降鈣素等。

 

雌激素：能抑制骨轉(zhuǎn)換、阻止骨量丟失，可提高椎體和髖部骨密度。絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松性骨折患者建議在?？漆t(yī)生指導(dǎo)下個體化運(yùn)用。

 

重組人甲狀旁腺激素片段1?34（rhPTH1?34），具有增加成骨細(xì)胞分泌膠原、促進(jìn)骨基質(zhì)形成及其礦化、促進(jìn)骨形成、改善骨重建的作用，可有效增加骨密度，顯著降低絕經(jīng)后婦女椎體和非椎體骨折風(fēng)險。

 

 

主要包括骨化三醇及其類似物——阿法骨化醇，適用于絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥，但不推薦作為日常補(bǔ)充。老年人、腎功能不健全及1α羥化酶缺乏患者建議補(bǔ)充活性維生素D。

 

 

四烯甲萘醌可促進(jìn)骨形成、抑制骨吸收、提高骨量，可降低骨質(zhì)疏松性骨折再骨折發(fā)生率。

 

 

人工虎骨粉、異黃酮類及淫羊藿類復(fù)合物等中成藥對骨質(zhì)疏松性骨折患者有減輕疼痛、提高骨密度的療效。

 

需要強(qiáng)調(diào)的是，不推薦同時聯(lián)合應(yīng)用同一作用機(jī)制的抗骨質(zhì)疏松藥物。

 

 

骨質(zhì)疏松性骨折抗骨質(zhì)疏松藥物干預(yù)需要根據(jù)骨質(zhì)疏松嚴(yán)重程度，注重個體化原則，考慮藥物的適應(yīng)證和禁忌證、臨床療效、安全性、經(jīng)濟(jì)性和依從性等諸多因素，合理應(yīng)用。

 

1.骨質(zhì)疏松性骨折后，早期鈣和維生素D用藥劑量可酌情增加；鈣劑應(yīng)注重元素鈣含量，推薦補(bǔ)充元素鈣1000mg/d；普通維生素D補(bǔ)充劑量推薦為800IU/d。

 

2.骨質(zhì)疏松性骨折發(fā)生前，已使用抗骨質(zhì)疏松藥物者，應(yīng)重新評估骨質(zhì)疏松狀況，不建議盲目停藥。

 

3.骨質(zhì)疏松性骨折發(fā)生前，未使用抗骨質(zhì)疏松藥物者，應(yīng)在骨折處理后，患者全身情況穩(wěn)定時，盡早使用抗骨質(zhì)疏松藥物治療。

 

4.骨質(zhì)疏松性骨折后，規(guī)范的雙膦酸鹽使用對骨折愈合無不利影響。雙膦酸鹽使用應(yīng)參考下列情況。

 

①雙膦酸鹽類藥物聯(lián)合鈣和維生素D應(yīng)用，可提高抗骨質(zhì)疏松療效。

 

②口服雙膦酸鹽類藥物，禁用于導(dǎo)致食管排空延遲的食管異常（狹窄或遲緩不能）、不能站立或坐直至少30min者、對產(chǎn)品任何成分有過敏者、低鈣血癥。

 

③靜脈注射雙膦酸鹽類藥物時，少數(shù)患者可能會出現(xiàn)一過性發(fā)熱反應(yīng)，建議在靜脈使用雙膦酸鹽類藥物的同時，選用非甾類抗炎藥物5~7d。

 

④當(dāng)患者肌酐清除率低于35ml/min時，靜脈雙膦酸鹽禁用，口服雙膦酸鹽不推薦使用。

 

5.骨質(zhì)疏松性骨折屬于骨質(zhì)疏松嚴(yán)重階段，下列情況是使用促骨形成類藥物的參考條件。

 

①對已使用抗骨吸收藥物治療多年而發(fā)生骨質(zhì)疏松性骨折患者，建議停用抗骨吸收類藥物，選用促骨形成類藥物。

 

②65歲以上女性骨質(zhì)疏松性椎體骨折且骨密度低于-2.5SD、絕經(jīng)后女性多次發(fā)生骨質(zhì)疏松性椎體骨折或髖部骨折、運(yùn)用雙膦酸鹽后仍發(fā)生骨質(zhì)疏松性骨折的患者，推薦使用促骨形成藥物。

 

③多發(fā)性骨質(zhì)疏松性骨折患者，可以使用促骨形成藥物。

 

6.降鈣素對緩解骨質(zhì)疏松性骨折骨痛有益，可減少骨折后急性骨丟失，建議在骨質(zhì)疏松性骨折的制動患者中短時間（3個月）使用。

 

7.對圍絕經(jīng)期骨質(zhì)疏松性骨折患者，更年期癥狀（血管舒縮癥狀）明顯，可選用雌激素；無明顯更年期癥狀，可選用選擇性雌激素受體調(diào)節(jié)劑（SERMs）；需在?？漆t(yī)生指導(dǎo)下使用。

 

8.骨質(zhì)疏松性骨折后抗骨質(zhì)疏松治療，應(yīng)注重長期干預(yù)，通常在骨折愈合后還需堅持定期隨訪，提高藥物干預(yù)的依從性。

 

 

骨質(zhì)疏松性骨折后，應(yīng)用鈣劑和活性維生素D可提高患者成骨活性指標(biāo)，增加骨痂面積。應(yīng)用雙膦酸鹽會出現(xiàn)骨痂增大、礦化增加，未見骨折延遲愈合；使用rhPTH1?34，可促進(jìn)骨折區(qū)骨痂形成。

 

骨質(zhì)疏松性骨折內(nèi)固定手術(shù)后，應(yīng)用雙膦酸鹽類藥物可抑制骨量的進(jìn)一步丟失，提高內(nèi)固定物的穩(wěn)定性，降低內(nèi)固定移位的發(fā)生率。

 

骨質(zhì)疏松性髖部骨折人工關(guān)節(jié)置換術(shù)后，應(yīng)用雙膦酸鹽類藥物可提高髖部骨量，減少假體周圍骨丟失，降低假體松動發(fā)生率。

 

骨質(zhì)疏松性椎體骨折內(nèi)固定術(shù)后，應(yīng)用rhPTH1?34可提高椎體骨量，降低椎弓根螺釘松動的發(fā)生率。

 

 

雙膦酸鹽類藥物療程一般為3~5年，而后再根據(jù)治療后骨代謝指標(biāo)改變、再骨折風(fēng)險程度改變決定“繼續(xù)用藥”或“停藥觀察（藥物假期）”。rhPTH1?34使用不超過2年。

 

激素類和生物制劑類藥物一旦停用，其療效即消退，需序貫其他治療。雌激素和選擇性雌激素受體調(diào)節(jié)劑尚無明確療程限定，使用時間可根據(jù)治療效果確定。

 

 

①使用抗骨質(zhì)疏松藥物干預(yù)后，應(yīng)保持定期隨訪，了解并處理不良反應(yīng)、骨折愈合情況、臨床癥狀改善情況、再骨折預(yù)防實施情況等。

 

②抗骨質(zhì)疏松治療效果，早期可觀察骨轉(zhuǎn)換指標(biāo)，如P1NP和S?CTX的改變，并幫助提高干預(yù)依從性?？构琴|(zhì)疏松治療1年后，可比較雙能X線骨密度是否超過最小有意義變化值，以評估療效。

 

 

對于確定治療無效患者，IOF專家組提出的藥物轉(zhuǎn)換原則可供參考：轉(zhuǎn)換為更強(qiáng)效的同一類型抗骨吸收的藥物；口服劑型藥物轉(zhuǎn)換為注射劑型藥物；抗骨吸收類藥物轉(zhuǎn)換為促骨形成類藥物。

 

 

 

骨質(zhì)疏松性骨折術(shù)中及術(shù)后仍然存在發(fā)生骨折風(fēng)險，甚至更高，因此骨折風(fēng)險評估對骨質(zhì)疏松性骨折的治療和預(yù)防有重要的意義。

 

骨密度是經(jīng)典的骨質(zhì)疏松性骨折風(fēng)險預(yù)測因素，其代表70%的骨強(qiáng)度，骨密度每下降1個標(biāo)準(zhǔn)差，被檢測的骨骼區(qū)域骨折風(fēng)險增加1.5~3.0倍。骨小梁結(jié)構(gòu)和骨轉(zhuǎn)換對骨強(qiáng)度也有重要意義。此外，高齡、女性等因素與再骨折風(fēng)險相關(guān)。肌少癥在骨質(zhì)疏松和骨質(zhì)疏松性骨折發(fā)病中的作用逐漸受到重視，肌力和平衡能力評定有助于評估跌倒風(fēng)險。

 

抗骨質(zhì)疏松治療，包括藥物治療及功能鍛煉，有助于降低再骨折風(fēng)險。

 

 

骨質(zhì)疏松性骨折后再骨折既可以發(fā)生于原有骨折部位，也可以發(fā)生于其他部位。對于骨質(zhì)疏松性骨折術(shù)后再骨折，尤其應(yīng)該重視局部和全身的抗骨質(zhì)疏松治療。骨質(zhì)疏松性骨折術(shù)后原位再骨折則常與骨折不愈合或延遲愈合有關(guān)，需要根據(jù)具體原因選擇保守治療、增加或更換內(nèi)固定、植骨甚至關(guān)節(jié)置換手術(shù)。

 

 

骨質(zhì)疏松性骨折，尤其是脊柱和髖部骨折，常見的并發(fā)癥包括靜脈血栓形成、肺部感染、褥瘡、泌尿系感染、心腦血管意外等，嚴(yán)重者甚至可導(dǎo)致死亡，遠(yuǎn)期還可能殘留疼痛和肢體功能障礙。除與相關(guān)專業(yè)醫(yī)生協(xié)作開展并發(fā)癥防治外，骨折后及手術(shù)后盡早指導(dǎo)患者進(jìn)行適當(dāng)?shù)目祻?fù)鍛煉，對于并發(fā)癥的預(yù)防和骨折遠(yuǎn)期療效的提高有重要幫助。

 

骨質(zhì)疏松性骨折患者的康復(fù)治療既要遵循一般骨折的康復(fù)規(guī)律，又要考慮到患者骨質(zhì)量差和骨折愈合緩慢的特點(diǎn)，可根據(jù)具體情況采用多種康復(fù)措施，例如：疼痛管理、飲食及生活習(xí)慣指導(dǎo)、運(yùn)動康復(fù)、康復(fù)輔具的使用、骨質(zhì)疏松健康知識教育、中醫(yī)藥康復(fù)等，可在康復(fù)科醫(yī)生協(xié)助下完成。

 

 

對于脊柱和髖部骨折，在內(nèi)固定或關(guān)節(jié)置換術(shù)基礎(chǔ)上，應(yīng)鼓勵患者在醫(yī)護(hù)人員的指導(dǎo)下盡早坐起和站起，以縮短臥床時間，減少臥床相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生。髖部骨折術(shù)后宜循序漸進(jìn)地進(jìn)行關(guān)節(jié)功能的主動活動和被動運(yùn)動，尤其是患肢主動活動。采用髓內(nèi)固定或關(guān)節(jié)置換的患者，術(shù)后可盡早嘗試患肢部分負(fù)重；采用鎖定鋼板等髓外固定技術(shù)的患者，患肢下地負(fù)重時間需適當(dāng)推遲；關(guān)節(jié)置換術(shù)后早期，應(yīng)根據(jù)采用的手術(shù)入路，適當(dāng)限制關(guān)節(jié)活動范圍；椎體成形術(shù)后12h，患者可嘗試坐起，24h后可嘗試站立，腰背部肌肉力量訓(xùn)練和平衡訓(xùn)練有助于加速患者恢復(fù)。

 

橈骨遠(yuǎn)端骨折內(nèi)固定術(shù)后或拆除外固定后，應(yīng)重視關(guān)節(jié)活動度、肌肉力量等康復(fù)訓(xùn)練。肩關(guān)節(jié)骨折后的康復(fù)訓(xùn)練通常由被動運(yùn)動開始，可在上肢吊帶或外展架上行前屈、外旋運(yùn)動，待疼痛緩解后，逐步開始行主動肌力鍛煉和關(guān)節(jié)活動度訓(xùn)練等。

 

 

圍手術(shù)期后的康復(fù)措施主要包括運(yùn)動康復(fù)、物理療法和個性化的康復(fù)輔具，這些康復(fù)措施有助于改善骨折后殘留的肢體疼痛、腫脹及功能障礙，增加骨強(qiáng)度，改善肢體協(xié)調(diào)性以避免跌倒，提高患者生活質(zhì)量。