常見骨質(zhì)疏松性骨折
(一)脊柱骨折
1.診斷
脊柱是骨質(zhì)疏松性骨折中最為常見的部位,胸腰椎多見,包括椎體壓縮性骨折和椎體爆裂性骨折?;颊吣挲g及病史,尤其輕微外傷后出現(xiàn)胸腰部疼痛、身高縮短和駝背、脊柱變形或活動受限是診斷的重要參考。體檢脊柱局部有壓痛,尤其是體位改變時疼痛明顯,臥床休息時減輕或消失;一般無下肢感覺異常、肌力減退及反射改變等神經(jīng)損害表現(xiàn),但如椎體壓縮程度和脊柱畸形嚴(yán)重,也可出現(xiàn)神經(jīng)功能損害表現(xiàn)。
根據(jù)Genant等X線分型標(biāo)準(zhǔn)將骨質(zhì)疏松性脊柱壓縮骨折分為輕度(20%~25%)、中度(25%~40%)和重度(>40%)。引起疼痛的骨折椎體即為疼痛責(zé)任椎體,可根據(jù)骨折節(jié)段局部的壓痛、叩擊痛,結(jié)合MRI或ECT結(jié)果綜合判斷。
2.治療
①非手術(shù)治療
適用于癥狀和體征較輕,影像學(xué)檢查顯示為輕度椎體壓縮骨折,或不能耐受手術(shù)者。治療可采用臥床、支具及藥物等方法,但需要定期進(jìn)行X線片檢查,以了解椎體壓縮是否進(jìn)行性加重。
②手術(shù)治療
椎體強(qiáng)化手術(shù),包括椎體成形術(shù)(PVP)和椎體后凸成形術(shù)(PKP),是目前最常用的微創(chuàng)手術(shù)治療方法,適用于非手術(shù)治療無效,疼痛劇烈;不穩(wěn)定的椎體壓縮性骨折;椎體骨折不愈合或椎體內(nèi)部囊性變、椎體壞死;不宜長時間臥床;能耐受手術(shù)者。高齡患者宜考慮早期手術(shù),可有效縮短臥床時間,減少骨折并發(fā)癥的發(fā)生。絕對禁忌證:不能耐受手術(shù)者;無痛、陳舊的骨質(zhì)疏松性椎體壓縮性骨折;凝血功能障礙者;對椎體成形器械或材料過敏者。相對禁忌證:椎體嚴(yán)重壓縮性骨折,椎管內(nèi)有骨塊;有出血傾向者;身體其他部位存在活動性感染者;與椎體壓縮骨折無關(guān)的神經(jīng)壓迫引起的根性痛。
術(shù)中應(yīng)避免發(fā)生骨水泥滲漏,必要時可選用網(wǎng)袋技術(shù)或遙控骨水泥注射技術(shù)加以預(yù)防。另外,術(shù)中還可以同時取活檢,以便與腫瘤引起的脊柱壓縮性骨折進(jìn)行鑒別。
對有神經(jīng)壓迫癥狀和體征、嚴(yán)重后凸畸形、需行截骨矯形以及不適合行微創(chuàng)手術(shù)的不穩(wěn)定椎體骨折患者,可考慮行開放手術(shù)治療。術(shù)中可采用在椎弓根螺釘周圍局部注射骨水泥、骨水泥螺釘、加長和加粗椎弓根釘或適當(dāng)延長固定節(jié)段來增強(qiáng)內(nèi)固定的穩(wěn)定性。
(二)髖部骨折
1.診斷
骨質(zhì)疏松性髖部骨折主要包括股骨頸骨折和轉(zhuǎn)子間骨折,是骨質(zhì)疏松癥最嚴(yán)重并發(fā)癥,具有致畸率、致殘率高、病死率高、恢復(fù)緩慢的特點(diǎn),骨折后第1年內(nèi)的死亡率高達(dá)20%~25%,存活者中超過50%的患者會留有不同程度的殘疾。根據(jù)臨床表現(xiàn)和影像學(xué)可明確診斷。治療骨質(zhì)疏松性髖部骨折的目的是盡快采取有效的措施,恢復(fù)患者的負(fù)重功能,減少臥床時間。
2.治療
①股骨頸骨折:常采用Garden分型評估骨折的穩(wěn)定性和移位程度。老年骨質(zhì)疏松性股骨頸骨折推薦盡早手術(shù)治療,包括閉合或切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)、人工關(guān)節(jié)置換術(shù)等。對于骨折移位不明顯的穩(wěn)定型骨折或合并內(nèi)科疾病無法耐受手術(shù)者,可以酌情采用外固定架或非手術(shù)治療。
選擇人工股骨頭置換還是人工全
髖關(guān)節(jié)置換,主要根據(jù)患者的年齡、全身狀況、預(yù)期壽命等因素來決定。對高齡、全身情況較差、預(yù)期壽命不長者,可考慮行人工股骨頭置換,以縮短手術(shù)時間,減少術(shù)中出血,滿足基本的日常生活要求;否則行人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)。
②股骨轉(zhuǎn)子間骨折:常采用Evans分型和AO分型。目前,主要治療手段是閉合或切開復(fù)位內(nèi)固定,包括髓內(nèi)和髓外固定。從生物力學(xué)角度,髓內(nèi)固定更具優(yōu)勢。人工髖關(guān)節(jié)置換不作為轉(zhuǎn)子間骨折的常規(guī)治療方法,僅當(dāng)作一種補(bǔ)充手段。
(三)橈骨遠(yuǎn)端骨折
1.診斷
根據(jù)病史、體檢及X線檢查基本可作出診斷。橈骨遠(yuǎn)端骨質(zhì)疏松性骨折多為粉碎性骨折,易累及關(guān)節(jié)面,骨折愈合后常殘留畸形和疼痛,造成腕關(guān)節(jié)和手部功能障礙,屈伸和旋轉(zhuǎn)受限。
2.治療
對于可恢復(fù)關(guān)節(jié)面平整及正常掌傾角和尺偏角、能夠恢復(fù)橈骨莖突高度者,可采用手法復(fù)位、石膏或小夾板外固定等非手術(shù)治療。
對累及關(guān)節(jié)面的橈骨遠(yuǎn)端粉碎性骨折、不穩(wěn)定的橈骨遠(yuǎn)端骨折、手法復(fù)位后橈骨短縮超過3mm、側(cè)位X線片示背側(cè)成角超過10°、關(guān)節(jié)面臺階超過2mm、手法復(fù)位不滿意者可采用手術(shù)治療,目的是恢復(fù)關(guān)節(jié)面的平整及相鄰關(guān)節(jié)面的吻合關(guān)系,重建關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性以及恢復(fù)無痛且功能良好的腕關(guān)節(jié)。手術(shù)方法可根據(jù)骨折的具體情況選擇,包括經(jīng)皮撬撥復(fù)位克氏針內(nèi)固定、外固定支架固定、切開復(fù)位鋼板內(nèi)固定、橈骨遠(yuǎn)端髓內(nèi)釘固定等。
(四)肱骨近端骨折
1.診斷
肱骨近端骨質(zhì)疏松性骨折,因骨質(zhì)條件欠佳而常導(dǎo)致復(fù)位和固定困難,尤其是粉碎性骨折,可出現(xiàn)肱骨頭壞死、肩關(guān)節(jié)脫位或半脫位,嚴(yán)重影響關(guān)節(jié)功能。臨床可根據(jù)X線檢查判斷骨折類型,通過CT掃描明確主要骨塊移位及壓縮程度,而MRI則有助于判斷肩袖損傷。
2.治療
無移位的肱骨近端骨折可采用非手術(shù)治療,方法為頸腕吊帶懸吊、貼胸位繃帶固定或肩部支具固定等。有明顯移位的肱骨近端骨折建議手術(shù)治療,可根據(jù)患者具體情況采用閉合或切開復(fù)位內(nèi)固定。內(nèi)固定可選擇肱骨近端解剖型鋼板、鎖定鋼板、肱骨近端髓內(nèi)釘?shù)???耸厢槨⒙葆?、張力帶固定操作簡便,對組織損傷小。對肱骨近端Neer分型三或四部分的嚴(yán)重粉碎性高齡骨折患者,可考慮行人工肱骨頭置換術(shù)。
骨質(zhì)疏松性骨折藥物干預(yù)
(一)干預(yù)目的
骨質(zhì)疏松性骨折的病理基礎(chǔ)是骨質(zhì)疏松,骨折后應(yīng)積極采用規(guī)范的抗骨質(zhì)疏松藥物治療,其目的是緩解疼痛,抑制急性骨丟失,提高骨量,改善骨質(zhì)量,降低再骨折發(fā)生率。
(二)干預(yù)藥物
1.基礎(chǔ)藥物
①鈣劑,可改善骨礦化、減緩骨量丟失。
②維生素D,可促進(jìn)鈣吸收,有利于骨骼健康、增加肌力、降低再骨折風(fēng)險。
鈣劑和維生素D可與抗骨質(zhì)疏松藥物聯(lián)合使用,并貫穿整個治療過程。
2.抗骨質(zhì)疏松藥物
①抑制骨吸收類藥物
雙膦酸鹽類:可提高腰椎和髖部骨密度,降低椎體及髖部等部位再骨折發(fā)生率;主要包括阿侖膦酸鈉、利塞膦酸鈉、唑來膦酸(5mg;注意4mg劑量唑來膦酸無臨床適應(yīng)證,僅用于治療轉(zhuǎn)移性腫瘤)、伊班膦酸鈉。
選擇性雌激素受體調(diào)節(jié)劑(SERMs):可選擇性地作用于雌激素的靶器官,與不同形式的雌激素受體結(jié)合,發(fā)生不同的生物效應(yīng),降低骨轉(zhuǎn)換至女性絕經(jīng)前水平,阻止骨丟失,增加骨密度。
降鈣素類:可抑制破骨細(xì)胞生物活性、減少破骨細(xì)胞數(shù)量,對骨質(zhì)疏松性骨折后的急性骨丟失和疼痛有較好的治療作用;主要包括鮭魚降鈣素、鰻魚降鈣素等。
雌激素:能抑制骨轉(zhuǎn)換、阻止骨量丟失,可提高椎體和髖部骨密度。絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松性骨折患者建議在??漆t(yī)生指導(dǎo)下個體化運(yùn)用。
②促進(jìn)骨形成類藥物
重組人甲狀旁腺激素片段1?34(rhPTH1?34),具有增加成骨細(xì)胞分泌膠原、促進(jìn)骨基質(zhì)形成及其礦化、促進(jìn)骨形成、改善骨重建的作用,可有效增加骨密度,顯著降低絕經(jīng)后婦女椎體和非椎體骨折風(fēng)險。
③活性維生素D類
主要包括骨化三醇及其類似物——阿法骨化醇,適用于絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥,但不推薦作為日常補(bǔ)充。老年人、腎功能不健全及1α羥化酶缺乏患者建議補(bǔ)充活性維生素D。
④維生素K類
四烯甲萘醌可促進(jìn)骨形成、抑制骨吸收、提高骨量,可降低骨質(zhì)疏松性骨折再骨折發(fā)生率。
人工虎骨粉、異黃酮類及淫羊藿類復(fù)合物等中成藥對骨質(zhì)疏松性骨折患者有減輕疼痛、提高骨密度的療效。
需要強(qiáng)調(diào)的是,不推薦同時聯(lián)合應(yīng)用同一作用機(jī)制的抗骨質(zhì)疏松藥物。
(三)干預(yù)原則
骨質(zhì)疏松性骨折抗骨質(zhì)疏松藥物干預(yù)需要根據(jù)骨質(zhì)疏松嚴(yán)重程度,注重個體化原則,考慮藥物的適應(yīng)證和禁忌證、臨床療效、安全性、經(jīng)濟(jì)性和依從性等諸多因素,合理應(yīng)用。
1.骨質(zhì)疏松性骨折后,早期鈣和維生素D用藥劑量可酌情增加;鈣劑應(yīng)注重元素鈣含量,推薦補(bǔ)充元素鈣1000mg/d;普通維生素D補(bǔ)充劑量推薦為800IU/d。
2.骨質(zhì)疏松性骨折發(fā)生前,已使用抗骨質(zhì)疏松藥物者,應(yīng)重新評估骨質(zhì)疏松狀況,不建議盲目停藥。
3.骨質(zhì)疏松性骨折發(fā)生前,未使用抗骨質(zhì)疏松藥物者,應(yīng)在骨折處理后,患者全身情況穩(wěn)定時,盡早使用抗骨質(zhì)疏松藥物治療。
4.骨質(zhì)疏松性骨折后,規(guī)范的雙膦酸鹽使用對骨折愈合無不利影響。雙膦酸鹽使用應(yīng)參考下列情況。
①雙膦酸鹽類藥物聯(lián)合鈣和維生素D應(yīng)用,可提高抗骨質(zhì)疏松療效。
②口服雙膦酸鹽類藥物,禁用于導(dǎo)致食管排空延遲的食管異常(狹窄或遲緩不能)、不能站立或坐直至少30min者、對產(chǎn)品任何成分有過敏者、低鈣血癥。
③靜脈注射雙膦酸鹽類藥物時,少數(shù)患者可能會出現(xiàn)一過性發(fā)熱反應(yīng),建議在靜脈使用雙膦酸鹽類藥物的同時,選用非甾類抗炎藥物5~7d。
④當(dāng)患者肌酐清除率低于35ml/min時,靜脈雙膦酸鹽禁用,口服雙膦酸鹽不推薦使用。
5.骨質(zhì)疏松性骨折屬于骨質(zhì)疏松嚴(yán)重階段,下列情況是使用促骨形成類藥物的參考條件。
①對已使用抗骨吸收藥物治療多年而發(fā)生骨質(zhì)疏松性骨折患者,建議停用抗骨吸收類藥物,選用促骨形成類藥物。
②65歲以上女性骨質(zhì)疏松性椎體骨折且骨密度低于-2.5SD、絕經(jīng)后女性多次發(fā)生骨質(zhì)疏松性椎體骨折或髖部骨折、運(yùn)用雙膦酸鹽后仍發(fā)生骨質(zhì)疏松性骨折的患者,推薦使用促骨形成藥物。
③多發(fā)性骨質(zhì)疏松性骨折患者,可以使用促骨形成藥物。
6.降鈣素對緩解骨質(zhì)疏松性骨折骨痛有益,可減少骨折后急性骨丟失,建議在骨質(zhì)疏松性骨折的制動患者中短時間(3個月)使用。
7.對圍絕經(jīng)期骨質(zhì)疏松性骨折患者,更年期癥狀(血管舒縮癥狀)明顯,可選用雌激素;無明顯更年期癥狀,可選用選擇性雌激素受體調(diào)節(jié)劑(SERMs);需在??漆t(yī)生指導(dǎo)下使用。
8.骨質(zhì)疏松性骨折后抗骨質(zhì)疏松治療,應(yīng)注重長期干預(yù),通常在骨折愈合后還需堅持定期隨訪,提高藥物干預(yù)的依從性。
(四)干預(yù)對骨折愈合和內(nèi)植物影響
骨質(zhì)疏松性骨折后,應(yīng)用鈣劑和活性維生素D可提高患者成骨活性指標(biāo),增加骨痂面積。應(yīng)用雙膦酸鹽會出現(xiàn)骨痂增大、礦化增加,未見骨折延遲愈合;使用rhPTH1?34,可促進(jìn)骨折區(qū)骨痂形成。
骨質(zhì)疏松性骨折內(nèi)固定手術(shù)后,應(yīng)用雙膦酸鹽類藥物可抑制骨量的進(jìn)一步丟失,提高內(nèi)固定物的穩(wěn)定性,降低內(nèi)固定移位的發(fā)生率。
骨質(zhì)疏松性髖部骨折人工關(guān)節(jié)置換術(shù)后,應(yīng)用雙膦酸鹽類藥物可提高髖部骨量,減少假體周圍骨丟失,降低假體松動發(fā)生率。
骨質(zhì)疏松性椎體骨折內(nèi)固定術(shù)后,應(yīng)用rhPTH1?34可提高椎體骨量,降低椎弓根螺釘松動的發(fā)生率。
(五)干預(yù)注意事項
1.干預(yù)療程
雙膦酸鹽類藥物療程一般為3~5年,而后再根據(jù)治療后骨代謝指標(biāo)改變、再骨折風(fēng)險程度改變決定“繼續(xù)用藥”或“停藥觀察(藥物假期)”。rhPTH1?34使用不超過2年。
激素類和生物制劑類藥物一旦停用,其療效即消退,需序貫其他治療。雌激素和選擇性雌激素受體調(diào)節(jié)劑尚無明確療程限定,使用時間可根據(jù)治療效果確定。
2.隨訪和評估
①使用抗骨質(zhì)疏松藥物干預(yù)后,應(yīng)保持定期隨訪,了解并處理不良反應(yīng)、骨折愈合情況、臨床癥狀改善情況、再骨折預(yù)防實施情況等。
②抗骨質(zhì)疏松治療效果,早期可觀察骨轉(zhuǎn)換指標(biāo),如P1NP和S?CTX的改變,并幫助提高干預(yù)依從性??构琴|(zhì)疏松治療1年后,可比較雙能X線骨密度是否超過最小有意義變化值,以評估療效。
3.藥物轉(zhuǎn)換
對于確定治療無效患者,IOF專家組提出的藥物轉(zhuǎn)換原則可供參考:轉(zhuǎn)換為更強(qiáng)效的同一類型抗骨吸收的藥物;口服劑型藥物轉(zhuǎn)換為注射劑型藥物;抗骨吸收類藥物轉(zhuǎn)換為促骨形成類藥物。
術(shù)后再骨折風(fēng)險評估及處理
(一)骨質(zhì)疏松性骨折術(shù)后再骨折風(fēng)險評估
骨質(zhì)疏松性骨折術(shù)中及術(shù)后仍然存在發(fā)生骨折風(fēng)險,甚至更高,因此骨折風(fēng)險評估對骨質(zhì)疏松性骨折的治療和預(yù)防有重要的意義。
骨密度是經(jīng)典的骨質(zhì)疏松性骨折風(fēng)險預(yù)測因素,其代表70%的骨強(qiáng)度,骨密度每下降1個標(biāo)準(zhǔn)差,被檢測的骨骼區(qū)域骨折風(fēng)險增加1.5~3.0倍。骨小梁結(jié)構(gòu)和骨轉(zhuǎn)換對骨強(qiáng)度也有重要意義。此外,高齡、女性等因素與再骨折風(fēng)險相關(guān)。肌少癥在骨質(zhì)疏松和骨質(zhì)疏松性骨折發(fā)病中的作用逐漸受到重視,肌力和平衡能力評定有助于評估跌倒風(fēng)險。
抗骨質(zhì)疏松治療,包括藥物治療及功能鍛煉,有助于降低再骨折風(fēng)險。
(二)骨質(zhì)疏松性骨折術(shù)后再骨折處理
骨質(zhì)疏松性骨折后再骨折既可以發(fā)生于原有骨折部位,也可以發(fā)生于其他部位。對于骨質(zhì)疏松性骨折術(shù)后再骨折,尤其應(yīng)該重視局部和全身的抗骨質(zhì)疏松治療。骨質(zhì)疏松性骨折術(shù)后原位再骨折則常與骨折不愈合或延遲愈合有關(guān),需要根據(jù)具體原因選擇保守治療、增加或更換內(nèi)固定、植骨甚至關(guān)節(jié)置換手術(shù)。
康復(fù)與并發(fā)癥預(yù)防
骨質(zhì)疏松性骨折,尤其是脊柱和髖部骨折,常見的并發(fā)癥包括靜脈血栓形成、肺部感染、褥瘡、
泌尿系感染、
心腦血管意外等,嚴(yán)重者甚至可導(dǎo)致死亡,遠(yuǎn)期還可能殘留疼痛和肢體功能障礙。除與相關(guān)專業(yè)醫(yī)生協(xié)作開展并發(fā)癥防治外,骨折后及手術(shù)后盡早指導(dǎo)患者進(jìn)行適當(dāng)?shù)目祻?fù)鍛煉,對于并發(fā)癥的預(yù)防和骨折遠(yuǎn)期療效的提高有重要幫助。
骨質(zhì)疏松性骨折患者的康復(fù)治療既要遵循一般骨折的康復(fù)規(guī)律,又要考慮到患者骨質(zhì)量差和骨折愈合緩慢的特點(diǎn),可根據(jù)具體情況采用多種康復(fù)措施,例如:疼痛管理、飲食及生活習(xí)慣指導(dǎo)、運(yùn)動康復(fù)、康復(fù)輔具的使用、骨質(zhì)疏松健康知識教育、中
醫(yī)藥康復(fù)等,可在康復(fù)科醫(yī)生協(xié)助下完成。
(一)圍手術(shù)期康復(fù)與并發(fā)癥預(yù)防
對于脊柱和髖部骨折,在內(nèi)固定或關(guān)節(jié)置換術(shù)基礎(chǔ)上,應(yīng)鼓勵患者在醫(yī)護(hù)人員的指導(dǎo)下盡早坐起和站起,以縮短臥床時間,減少臥床相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生。髖部骨折術(shù)后宜循序漸進(jìn)地進(jìn)行關(guān)節(jié)功能的主動活動和被動運(yùn)動,尤其是患肢主動活動。采用髓內(nèi)固定或關(guān)節(jié)置換的患者,術(shù)后可盡早嘗試患肢部分負(fù)重;采用鎖定鋼板等髓外固定技術(shù)的患者,患肢下地負(fù)重時間需適當(dāng)推遲;關(guān)節(jié)置換術(shù)后早期,應(yīng)根據(jù)采用的手術(shù)入路,適當(dāng)限制關(guān)節(jié)活動范圍;椎體成形術(shù)后12h,患者可嘗試坐起,24h后可嘗試站立,腰背部肌肉力量訓(xùn)練和平衡訓(xùn)練有助于加速患者恢復(fù)。
橈骨遠(yuǎn)端骨折內(nèi)固定術(shù)后或拆除外固定后,應(yīng)重視關(guān)節(jié)活動度、肌肉力量等康復(fù)訓(xùn)練。肩關(guān)節(jié)骨折后的康復(fù)訓(xùn)練通常由被動運(yùn)動開始,可在上肢吊帶或外展架上行前屈、外旋運(yùn)動,待疼痛緩解后,逐步開始行主動肌力鍛煉和關(guān)節(jié)活動度訓(xùn)練等。
(二)圍手術(shù)期后的康復(fù)
圍手術(shù)期后的康復(fù)措施主要包括運(yùn)動康復(fù)、物理療法和個性化的康復(fù)輔具,這些康復(fù)措施有助于改善骨折后殘留的肢體疼痛、腫脹及功能障礙,增加骨強(qiáng)度,改善肢體協(xié)調(diào)性以避免跌倒,提高患者生活質(zhì)量。