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什么是脊柱血管瘤？組織活檢和病理診斷

2018-02-26 來源：骨科康復(fù)時間  標(biāo)簽： 掌上醫(yī)生 喝茶減肥 一天瘦一斤 安全減肥 cps聯(lián)盟 美容護(hù)膚
摘要：實(shí)際上，血管瘤不是真正的腫瘤，而是一種血管畸形，僅僅是被稱為“瘤”而已。實(shí)際上，血管瘤如果“加上修飾字”，一般才是真正意義上的腫瘤，如血管內(nèi)皮瘤、血管外皮瘤、血管肉瘤。

 一、簡介

誤區(qū)：在所有脊柱原發(fā)性腫瘤中，脊柱血管瘤一直飽受爭議。大多數(shù)人提到血管“瘤”，就直接想到腫瘤。實(shí)際上，血管瘤不是真正的腫瘤，而是一種血管畸形，僅僅是被稱為“瘤”而已。實(shí)際上，血管瘤如果“加上修飾字”，一般才是真正意義上的腫瘤，如血管內(nèi)皮瘤、血管外皮瘤、血管肉瘤。
 
脊柱血管瘤(hemangioma)是一種常見的病變，約占脊柱原發(fā)腫瘤的2%～3%。10%～11%正常人都有，也就是說，在國內(nèi)約有1～2億中國人有脊柱血管瘤，只是多數(shù)人沒有任何癥狀，所以毫不察覺。多見于胸椎，97%無需處理。
 
大約僅僅3%的脊柱血管瘤需要治療。這部分人會慢慢由無癥狀進(jìn)展為有癥狀，稱為脊柱侵襲性血管瘤。一般來說，這種侵襲性血管瘤進(jìn)展也很緩慢，偶爾有突然加速的。它在任何年齡段都可能發(fā)生，其中多見于40歲以后。總的來說，即便是侵襲性血管瘤，本質(zhì)上還是血管畸形，而非惡變。
 
治療血管畸形，需要到血管外科就診；而脊柱上的問題，則需要到骨科就診，決定是選擇手術(shù)（包括微創(chuàng)），還是選擇放療。在北醫(yī)三院里相關(guān)科室密切合作。如果骨科醫(yī)生發(fā)現(xiàn)，骨科問題不嚴(yán)重，就會將患者轉(zhuǎn)到放療科；而如果骨科方面的情況非常危急（骨折或者癱瘓的風(fēng)險(xiǎn)高），這時就會先骨科處理，之后按照病情，可能再轉(zhuǎn)入放療科做后續(xù)治療。
 
根據(jù)臨床表現(xiàn)，將脊柱血管瘤分類為：無癥狀無壓迫、有壓迫無癥狀、有疼痛癥狀、有神經(jīng)損害表現(xiàn)（特殊類型：妊娠期急速進(jìn)展）四種。結(jié)合影像學(xué)和臨床表現(xiàn)，可將有侵襲性和侵襲潛能的血管瘤分為四類。
 
根據(jù)病變部位，還可將血管瘤分為兩種：局限于脊椎骨質(zhì)內(nèi)（三種：單純位于前柱或后柱、前柱＋后柱）和侵入軟組織（椎旁和/或椎管內(nèi)）。再將椎管內(nèi)侵入分為脊髓輕微或嚴(yán)重受壓兩種。

二、診斷

1、影像學(xué)診斷：總的來說影像學(xué)較前無新進(jìn)展。X線片是最基礎(chǔ)的檢查方法，但椎體破壞30～50%時才能顯示。
 
CT對評價血管瘤骨內(nèi)病變是最有效的，因血管瘤所在位置骨小梁增粗形成結(jié)節(jié)，在橫斷面上表現(xiàn)為高密度的“圓點(diǎn)征”或“蜂巢樣改變”，在矢狀面上呈“柵欄樣”改變（圖，看電腦版更為清晰）。
 
MRI可以用來評價軟組織擴(kuò)張程度、脂肪成分和脊髓受壓程度。
 
2、組織活檢和病理診斷
 
大塊病理可明確血管瘤的診斷，常需切開活檢或手術(shù)切除才能獲得。也可CT引導(dǎo)下穿刺活檢，但是存在取材失敗、出血多、硬膜外血腫等風(fēng)險(xiǎn)。一般屬于穿刺活檢的相對禁忌癥。但單純依靠影像學(xué)檢查難以區(qū)分侵襲性血管瘤（血管畸形）與血管肉瘤和血管內(nèi)皮瘤（惡性）。
 
三、治療
 
血管病變的病理類型、臨床分類不同，其預(yù)后不同，選擇的治療方法也各種各樣。沒有癥狀的脊柱血管瘤僅需觀察（無癥狀、偶然發(fā)現(xiàn)的血管瘤，僅需隨訪癥狀，無需復(fù)查影像學(xué)）。這里主要介紹脊柱侵襲性血管瘤的治療。
 
惡性血管源性腫瘤（血管內(nèi)皮瘤或血管肉瘤）一般選擇根治性手術(shù)治療（圖4-5，病例3），術(shù)前輔助血管栓塞或放療，切除不徹底則需術(shù)后輔助放療和/或化療。
 
脊柱侵襲性血管瘤的治療原則：放療：神經(jīng)損害輕微且進(jìn)展緩慢。椎體成形術(shù)：單純疼痛、病灶局限。手術(shù)：嚴(yán)重神經(jīng)損害、脊柱不穩(wěn)定壓縮骨折、放療無效或診斷不明確。
 
1、放射治療（放療）－無創(chuàng)治療
 
放療是首選治療，尤其是60歲以上患者。主要適應(yīng)癥是有疼痛或輕微神經(jīng)癥狀的脊柱血管瘤，一般建議總劑量為30～40Gy。放療并發(fā)癥為：偶有惡變。尤其適用于年老、體弱患者。缺點(diǎn)：萬分之一的惡變率。放療后3個月之后，如癥狀仍舊存在，可以手術(shù)。因?yàn)榉暖熤螅鲅獪p少，手術(shù)安全性提高。
 
2、微創(chuàng)治療

⑴椎體成形術(shù)（vetebroplasty）
 
目前，對于僅有疼痛、沒有神經(jīng)壓迫的病例，俗稱“骨水泥”（聚甲基丙烯酸甲酯）。
 
⑵無水乙醇（酒精）注射治療。5%的酒精注射在肝臟腫瘤中廣泛應(yīng)用，取得了良好療效。在脊柱血管瘤中也獲得了較好的療效。危險(xiǎn)性稍高，在美國使用較多，目前國內(nèi)衛(wèi)生部限制其使用。（俗稱“無水酒精”）
 
3、手術(shù)治療及方案選擇
 
脊柱血管瘤，尤其是神經(jīng)損害迅速加重者，首選手術(shù)治療。5%的患者術(shù)后可能還需化療。手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較大（出血、神經(jīng)損害加重）。
 
血管肉瘤應(yīng)力爭整塊徹底切除。
 
一般認(rèn)為血管瘤是畸形，即便臨床上表現(xiàn)為“侵襲性”，也屬于“良性病變”，可徹底切除（創(chuàng)傷大、風(fēng)險(xiǎn)高），也可姑息手術(shù)（解除神經(jīng)受壓、預(yù)防骨折，風(fēng)險(xiǎn)小、創(chuàng)傷?。?/div>
 
4、聯(lián)合治療
 
對于有神經(jīng)損害的患者，栓塞+手術(shù)減壓+放療是過去常規(guī)療法。北醫(yī)三院曾經(jīng)嘗試術(shù)中注射骨水泥+穩(wěn)定+減壓20例，療效滿意?？梢悦黠@減少出血。
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