應(yīng)用楔形方柄股骨假體行人工髖關(guān)節(jié)置換治療股骨頸骨折的療效
隨著人口老齡化日益加重，髖部骨折發(fā)病率逐年增加。Miyamoto等[1]報告，髖部骨折1年的病死率為14%～36%。由于解剖特點(diǎn)及年齡因素，高齡復(fù)雜股骨頸
骨折治療有其自身難點(diǎn)，傳統(tǒng)內(nèi)固定療法患者臥床時間長，髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)差。對于活動能力要求比較高、期望壽命較長和身體狀況較好的老年患者，高齡髖部骨折伴有較嚴(yán)重骨質(zhì)疏松、應(yīng)用內(nèi)固定成功概率下降患者，積極行人工髖關(guān)節(jié)置換治療，效果良好，可滿足患者早期下地要求，減少長期臥床并發(fā)癥，最大限度恢復(fù)髖關(guān)節(jié)功能[2,3]。近年來，生物型楔形方柄股骨假體應(yīng)用得以發(fā)展并不斷改進(jìn)[4]，筆者回顧性分析2013年6月—2015年1月我院骨科應(yīng)用生物型楔形方柄股骨假體行人工髖關(guān)節(jié)置換治療的股骨頸骨折患者62例，評價其早期臨床療效?，F(xiàn)報告如下。
1臨床資料
1.1一般資料
納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡≥55歲，按Evans骨折分型為Ⅲ型、Ⅳ型患者；(2)新鮮股骨頸骨折2周內(nèi)行手術(shù)治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并
股骨頭壞死或其他髖關(guān)節(jié)疾??；(2)新鮮或陳舊腦血栓患側(cè)肢體活動差；(3)心臟功能不全、生活質(zhì)量差；(4)股骨頸病理性骨折。
共納入股骨頸骨折患者62例(62髖)，其中男32例，女30例；年齡55～87歲，平均65.6歲。致傷原因：跌傷49例，交通傷9例，高處墜落傷4例。按Evans骨折分型：Ⅲ型51例，Ⅳ型11例。受傷至手術(shù)時間為3～9d，平均5.5d。其中43例患者術(shù)前行雙能X線骨密度檢查，均有不同程度骨質(zhì)疏松，T值為－4.3～－1.5SD，平均－2.8SD。術(shù)前均攝雙髖正位和患髖包括股骨上1/3的側(cè)位X線片，必要時行CT三維重建。行全髖關(guān)節(jié)置換46例，其中關(guān)節(jié)頭臼界面采用金屬－聚乙烯組合31例，金屬－超高交聯(lián)聚乙烯組合7例，陶瓷－聚乙烯組合8例。關(guān)節(jié)頭采用標(biāo)準(zhǔn)球頭(28mm)40例，非標(biāo)準(zhǔn)頭(32mm)6例；行半髖關(guān)節(jié)置換16例，均采用雙極頭置換。本研究獲臨沂市中心醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)[2010院倫審臨字第(07)號]。
所有患者股骨側(cè)均使用臺灣聯(lián)合公司生產(chǎn)的生物型楔形方柄股骨假體(圖1)，參照國人股骨近端尺寸設(shè)計，頸長與柄長等比例加長更接近人體解剖；假體通過接觸近端、遠(yuǎn)端、后側(cè)髓腔實(shí)現(xiàn)三點(diǎn)固定，內(nèi)側(cè)面楔形固定，前后面扁薄，不填滿髓腔；股骨柄近段電化噴漿鈦微孔處理，有利于骨的長入；矩形截面利于抗旋轉(zhuǎn)性能提高；圓弧狀假體遠(yuǎn)端外側(cè)削角處理，利于假體置入并減少應(yīng)力集中。
1.2手術(shù)方法
患者均采取蛛網(wǎng)膜下腔阻滯聯(lián)合硬膜外麻醉，取側(cè)臥位，均采用后外側(cè)入路。對于年齡大、身體狀況差、骨質(zhì)疏松嚴(yán)重者行半髖關(guān)節(jié)置換；對于年齡相對較小、預(yù)期活動量大的患者，行人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)。逐層切開暴露髖關(guān)節(jié)，首先處理髖臼側(cè)，半髖關(guān)節(jié)置換者，行髖臼圓韌帶切除修整；全髖關(guān)節(jié)置換者，常規(guī)磨銼髖臼，安放假體后，股骨髓腔近端開口，先進(jìn)行遠(yuǎn)端擴(kuò)髓，待感覺到擴(kuò)髓鉆與股骨皮質(zhì)相接觸為止，確定遠(yuǎn)端尺寸。測量股骨頸截骨面的前后徑及左右徑，然后對比術(shù)前X線片模板測量結(jié)果，確定假體型號(1～7號)。髓腔銼不宜過緊，其向遠(yuǎn)端推進(jìn)阻力大、型號與術(shù)前模板測量不一致、不確定假體大小時，在C形臂X線機(jī)透視下，評估髓腔銼在髓腔內(nèi)的位置和深度、與髓腔內(nèi)皮質(zhì)接觸程度等，從而確保股骨假體置入后在髓腔內(nèi)的良好位置和骨質(zhì)緊密壓配。安放試模測試松緊滿意及雙下肢等長后，安裝生物型楔形方柄股骨假體及股骨頭假體，關(guān)節(jié)復(fù)位。沖洗術(shù)野，將外旋肌褥式縫合懸吊在股骨轉(zhuǎn)子窩內(nèi)，放置負(fù)壓引流管，逐層縫合切口。
術(shù)前0.5～1h預(yù)防性使用抗生素，術(shù)后常規(guī)使用抗生素預(yù)防感染24～48h，引流管放置24～48h，術(shù)后常規(guī)使用低分子肝素鈉抗凝7～11d。1～3d內(nèi)行下肢肌肉等長收縮、行肢體功能鍛煉并預(yù)防深靜脈血栓形成。根據(jù)老年髖部骨折術(shù)前風(fēng)險評估情況[5]繼續(xù)處理內(nèi)科疾病、抗骨質(zhì)疏松治療等[6]。根據(jù)患者手術(shù)情況，術(shù)后3～7d內(nèi)不負(fù)重扶拐下地活動，3周后患肢部分負(fù)重，術(shù)后3個月允許完全負(fù)重。重度骨質(zhì)疏松患者適當(dāng)延遲1～2周負(fù)重時間。
1.3觀察指標(biāo)和功能評價標(biāo)準(zhǔn)
觀察術(shù)中、術(shù)后并發(fā)癥情況。術(shù)后1個月、3個月、6個月、1年行髖關(guān)節(jié)功能Harris評分，90分以上為優(yōu)，80～90分為良，70～79分為可，70分以下為差。采用視覺模擬評分(VAS)行髖部疼痛評分。初始固定質(zhì)量按Mulliken標(biāo)準(zhǔn)[7]評價，即在假體正、側(cè)位X線片分別獲得80%和70%的壓配或填充，在正位X線片上呈外展或中立位固定者為優(yōu)和良，否則為差。并通過雙側(cè)髖關(guān)節(jié)正位X線片和患側(cè)髖關(guān)節(jié)側(cè)位X線片了解假體與骨界面是否有透光區(qū)和硬化帶。通過Engh標(biāo)準(zhǔn)[9]判斷假體生物固定的穩(wěn)定性，分為骨長入性穩(wěn)定、纖維長入性穩(wěn)定和不穩(wěn)定(松動)。正位X線片上股骨側(cè)采用Gruen等[8]的分區(qū)法進(jìn)行記錄，同時了解假體是否有移位、下沉及假體與股骨接觸情況。
2結(jié)果
出院后3例死于心肺功能衰竭，1例死于腦卒中，1例死于其他內(nèi)科疾病(死因不詳)。57例患者獲隨訪6～35個月，平均25個月?；颊呔闯霈F(xiàn)神經(jīng)血管損傷、感染、轉(zhuǎn)子區(qū)骨折、關(guān)節(jié)脫位等并發(fā)癥，無股區(qū)疼痛及移植物宿主反應(yīng)。末次隨訪時髖關(guān)節(jié)功能Harris評分為(91.3&plu
smn;6.2)分，其中優(yōu)27例，良21例，可8例，差1例，優(yōu)良率為84%；VAS為(0.5±0.1)分。按Mulliken標(biāo)準(zhǔn)[7]，假體獲得96%以上壓配和(或)填充率，無內(nèi)外翻病例，初始穩(wěn)定性良好；術(shù)后1年髖關(guān)節(jié)均達(dá)優(yōu)良標(biāo)準(zhǔn)，髖關(guān)節(jié)功能極大改善。0.5～1年復(fù)查X線片示所有髖臼假體周圍未出現(xiàn)透亮帶，股骨側(cè)假體和骨內(nèi)膜之間有新骨生長，未出現(xiàn)骨溶解吸收及透亮帶形成，按Engh標(biāo)準(zhǔn)[9]評定，均獲骨性固定。6例(11%)半年內(nèi)X線片出現(xiàn)股骨假體輕度下沉，下沉<0.
5cm，11個月后未再顯示有任何假體下沉，在Gruen1區(qū)和7區(qū)微孔涂層區(qū)均出現(xiàn)典型的骨錨固征。1例術(shù)后5個月行走時摔倒，致假體遠(yuǎn)端骨折，行記憶合金環(huán)抱器內(nèi)固定，8個月隨訪時骨折愈合。2例因術(shù)中股骨假體置入時造成假體遠(yuǎn)端股骨皮質(zhì)輕度劈裂，行患肢晚負(fù)重處理，4個月復(fù)診骨折愈合。典型病例見圖2。
患者女，64歲，跌傷致右側(cè)股骨頸骨折(GardenⅣ型)，傷后62h行楔形方柄股骨假體人工全髖關(guān)節(jié)置換治療。A.術(shù)前X線片示右側(cè)股骨頸骨折；B、C.應(yīng)用楔形方柄生物股骨假體行全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后3d，正位X線片示髓腔獲得良好充填，側(cè)位X線片示假體前后骨量保留較多；D.術(shù)后1年隨訪X線片示假體無下沉，骨長入良好
3討論
人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)中最常用的生物型股骨假體，從幾何形態(tài)上主要分為柱形柄和解剖形柄及錐形柄。按照Ateschrang等[10]的觀念，理想的假體設(shè)計應(yīng)當(dāng)獲得良好的初始穩(wěn)定性并易于骨的長入，以便獲得骨性融合。依托干部髓腔固定的柱形柄對應(yīng)力遮擋較大，粗大的柄體遠(yuǎn)端容易造成應(yīng)力集中，術(shù)后大腿痛發(fā)生率較高[11]。解剖形柄適用于正常股骨髓腔，對形狀不規(guī)則的股骨髓腔置入困難且易致假體周圍骨折[12]。錐形柄設(shè)計股骨近端應(yīng)力遮擋明顯，易發(fā)生股骨距骨量丟失[4]。針對上述問題，不斷改進(jìn)的楔形方柄假體應(yīng)用增多[4]。
3.1楔形方柄股骨假體優(yōu)點(diǎn)
筆者體會該假體應(yīng)用優(yōu)勢主要包括：(1)假體通過內(nèi)外側(cè)面穩(wěn)定固定于近端皮質(zhì)骨形成楔型固定，其內(nèi)外側(cè)楔形弧面幾何形態(tài)與股骨近段的髓腔接近，參照國人股骨近端尺寸設(shè)計、圓弧狀假體遠(yuǎn)端外側(cè)削角處理等，置入的假體容易獲得理想的骨質(zhì)充填和壓配。本組62髖中有13髖為股骨近端形態(tài)不規(guī)則及11髖股骨髓腔狹小，術(shù)中股骨假體均順利置入，匹配良好，按Mulliken標(biāo)準(zhǔn)[7]，假體獲得96%以上壓配和(或)填充率，無內(nèi)外翻患者，術(shù)后隨訪期間無假體松動發(fā)生。本組患者無股區(qū)疼痛發(fā)生，考慮可能與遠(yuǎn)端削角處理避免應(yīng)力集中相關(guān)。(2)不填滿髓腔的設(shè)計，利于血管重新長入并恢復(fù)血供，達(dá)到早期假體表面骨長入目的[13]。(3)術(shù)中不去除股骨髓腔的松質(zhì)骨，采用髓腔銼打壓松質(zhì)骨，壓配式股骨柄在使用時，將骨髓腔內(nèi)的松質(zhì)骨向外推擠，在皮質(zhì)骨張力合力下松質(zhì)骨骨小梁重構(gòu)于皮質(zhì)骨和假體之間，與假體結(jié)合緊密。(4)楔形設(shè)計允許假體下沉后進(jìn)一步穩(wěn)定，故操作相對簡單，手術(shù)時間縮短，出血量減少，進(jìn)而降低圍術(shù)期風(fēng)險[5]。(5)由于假體柄外側(cè)緣收肩設(shè)計，大轉(zhuǎn)子開口無須過多貼近梨狀窩外側(cè)皮質(zhì)，大轉(zhuǎn)子翼及周圍腱性組織保留多，有利于更好的近端匹配固定，且減低了大轉(zhuǎn)子區(qū)骨折發(fā)生率。Weissinger等[14]對72例(74髖)采用類似設(shè)計的股骨假體行人工全髖關(guān)節(jié)置換患者進(jìn)行了長達(dá)20年的隨訪，結(jié)果發(fā)現(xiàn)有6.8%的假體因內(nèi)襯磨損、股骨頭偏心進(jìn)行翻修更換內(nèi)襯，而所有股骨假體均穩(wěn)定。本組57例患者末次隨訪髖關(guān)節(jié)功能評分優(yōu)良率為84%，按Engh標(biāo)準(zhǔn)[9]評定，均獲骨性固定，也充分肯定了楔形方柄股骨假體療效確切。
3.2楔形方柄股骨假體適應(yīng)證
其扁平矩形截面及漸細(xì)錐形設(shè)計使其適用于多種股骨髓腔形態(tài)，適用范圍相對較寬，但仍需注意患者選擇，適于具有較好生活自理能力、活動量較大、股骨髓腔形態(tài)和骨質(zhì)生長潛能較好、不伴有重度骨質(zhì)疏松的患者等。對于股骨近端髓腔特別寬大、骨皮質(zhì)菲薄患者，難于取得股骨假體穩(wěn)定，應(yīng)避免使用。
3.3手術(shù)注意事項(xiàng)
包括：(1)注意髓腔銼與股骨軸線間的前傾及內(nèi)、外翻對線位置等，確定第1次擴(kuò)髓定位，之后所有型號髓腔銼擴(kuò)髓的位置盡可能與之一致，避免近端松質(zhì)骨誤銼。對于高齡、骨質(zhì)疏松較嚴(yán)重的患者，無須使用盒形開口器開髓，可直接使用髓腔銼壓實(shí)局部松質(zhì)骨。(2)由于老年患者大多合并不同程度骨質(zhì)疏松，較嚴(yán)重者選擇假體宜偏大，使其貼近骨皮質(zhì)增加旋轉(zhuǎn)穩(wěn)定。(3)對于骨量較好的患者，盡量避免在假體柄截面長軸兩側(cè)銼至露出光滑皮質(zhì)而易導(dǎo)致假體置入困難，強(qiáng)行打入可能出現(xiàn)遠(yuǎn)端股骨劈裂。本組有2例假體遠(yuǎn)端股骨劈裂發(fā)生。劉宏鳴等[15]采用錐形股骨柄假體，發(fā)生下沉12髖，發(fā)生率為40%，平均下沉0.92mm，但此后的隨訪觀察中無一例繼續(xù)下沉。本組6例出現(xiàn)假體不同程度下沉，發(fā)生率為11%，11個月后未再下沉，并出現(xiàn)典型的骨錨固征，表明楔形方柄股骨假體既可獲得置入髓腔后的初始固定，又可獲得由于負(fù)重行走后的假體適度下沉所產(chǎn)生的二次穩(wěn)定。因而錘擊假體置入時，不要過度追求壓配，假體下沉、楔形穩(wěn)定后仍可骨長入穩(wěn)定結(jié)合。
綜上所述，楔形方柄股骨假體的初始固定穩(wěn)定，骨長入和骨性生物學(xué)固定良好，利于恢復(fù)患者髖關(guān)節(jié)功能，術(shù)后初期隨訪影像學(xué)結(jié)果及臨床療效滿意。
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