骨水泥型人工股骨頭置換治療高齡不穩(wěn)定型股骨粗隆間骨折

　　目的探討人工股骨頭置換治療高齡不穩(wěn)定股骨粗隆間骨折的療效。

　　方法對(duì)18例Evens-JensenⅣ型高齡股骨粗隆間骨折行骨水泥型人工股骨頭置換術(shù)，X線片觀察骨折愈合及假體情況，Harris髖關(guān)節(jié)評(píng)分評(píng)價(jià)療效。

　　結(jié)果術(shù)后18例獲平均為26個(gè)月（13~34個(gè)月）的隨訪，X線片顯示骨折愈合好，無(wú)假體脫位、松動(dòng)等并發(fā)癥。Harris髖關(guān)節(jié)評(píng)分優(yōu)8例,良7例，中2例，差1例。

　　結(jié)論人工股骨頭置換術(shù)是治療高齡股骨粗隆間不穩(wěn)定骨折的有效方法之一，但應(yīng)嚴(yán)格掌握適應(yīng)證。

　　關(guān)鍵詞：人工股骨頭置換術(shù)；不穩(wěn)定股骨粗隆間骨折；高齡；骨質(zhì)疏松

　　股骨粗隆間骨折是常見(jiàn)的髖部創(chuàng)傷性疾病，尤其老年人居多，傳統(tǒng)的保守治療，由于長(zhǎng)期臥床、制動(dòng)，容易引發(fā)壓瘡、肺部感染、泌尿系感染和深靜脈栓塞等并發(fā)癥，嚴(yán)重時(shí)引起死亡，死亡率高達(dá)20%［1］。

　　故目前，國(guó)內(nèi)外的骨科醫(yī)師對(duì)粗隆間骨折采用積極手術(shù)治療已達(dá)成共識(shí)，從最初常用的髓外內(nèi)固定系統(tǒng)如DHS發(fā)展到目前較流行的髓內(nèi)內(nèi)固定系統(tǒng)如Gamma釘、PFN、PFNA等，特別是目前PFNA為代表的髓內(nèi)內(nèi)固定系統(tǒng)，已廣泛應(yīng)用于臨床，并取得較好的療效，使人工關(guān)置換應(yīng)用于股骨粗隆間骨折存在較大的爭(zhēng)議[2]，但也有較多學(xué)者認(rèn)為人工關(guān)節(jié)在高齡的骨質(zhì)疏松、骨折呈現(xiàn)粉碎性、預(yù)計(jì)內(nèi)固定無(wú)法或內(nèi)固定失敗的患者中仍有較大的優(yōu)勢(shì)[3]。

　　統(tǒng)計(jì)我院自2008年1月-2014年1月間的18例高齡股骨粗隆間粉碎性、不穩(wěn)定型骨折行骨水泥型人工股骨雙動(dòng)頭置換術(shù)治療，療效滿意。

　　1.臨床資料

　　1.1一般資料：本組共18例，其中男8例、女10例，年齡75-95歲，平均87.5歲，均為低能量的行走時(shí)摔倒所致，按改良Evens-Jensen分型，均為IV型不穩(wěn)定型骨折，即股骨粗隆間粉碎性骨折，大小轉(zhuǎn)子均分離型移位，所有患者含有一種或多種內(nèi)科疾病，主要有高血壓、糖尿病、心臟病、慢性支氣管炎或曾有腦栓塞病史等，術(shù)前骨密度檢查均為明顯的骨質(zhì)疏松。

　　1.2關(guān)節(jié)假體的選擇：骨水泥型、雙動(dòng)頭股骨頭假體，直柄帶領(lǐng)設(shè)計(jì)，頸干角135°，假體標(biāo)準(zhǔn)長(zhǎng)度122-135mm，所有病例未使用加長(zhǎng)柄假體。

　　1.3術(shù)前準(zhǔn)備：入院后完善術(shù)前的常規(guī)檢查，包括骨密度檢查、下肢血管及頸部血管彩超檢查，請(qǐng)內(nèi)科會(huì)診，積極治療內(nèi)科疾病、控制并發(fā)癥、評(píng)估患者對(duì)人工股骨頭置換手術(shù)的手術(shù)耐受力，予以患者脛骨結(jié)節(jié)骨牽引或皮牽引，并使用低分子肝素鈣抗凝藥5000Iu/天抗凝治療，術(shù)前2小時(shí)內(nèi)預(yù)防性使用頭孢二代的抗生素治療等。

　　1.4手中的操作：麻醉成功后，患者取健側(cè)臥位，行髖關(guān)節(jié)后外側(cè)切口，切口約12-18cm，沿臀大肌纖維及髂脛束纖維方向縱行分離，切斷梨狀肌等外旋肌群，注意別損傷坐骨神經(jīng)，行T型切開關(guān)節(jié)囊，顯露股骨頸及頭，保留大小轉(zhuǎn)子骨折塊附著的筋膜，先將大小轉(zhuǎn)子骨折塊復(fù)位，大轉(zhuǎn)子一般用鋼絲克式針張力帶固定，小轉(zhuǎn)子常用鋼絲捆綁固定或用復(fù)位鉗鉗夾固定，行股骨頸截骨取出股骨頭，依次擴(kuò)髓，選擇合適的假體，采用第三代骨水泥技術(shù)，安裝假體柄，以股骨內(nèi)外髁連線作為前傾角的參照，以大轉(zhuǎn)子的尖端作為股骨頭中心的參照，為了防止骨水泥滲入骨折縫，注入股水泥的時(shí)間較通常稍延緩30秒許，最后縫合關(guān)節(jié)囊，保持髖關(guān)節(jié)于中立位，修復(fù)外旋肌群(圖1、圖2)。

　　1-5術(shù)后處理：術(shù)后監(jiān)測(cè)生命體征，48-72小時(shí)內(nèi)拔創(chuàng)腔引流管，抗炎3-5天，抗凝2-3周，同時(shí)加強(qiáng)支持治療，積極治療內(nèi)科疾病。為防治肺部感染和深靜脈栓塞等術(shù)后并發(fā)癥，因此主張盡所能鼓勵(lì)患者盡早下床，一般情況下，3天左右就要病人在床邊患肢的非負(fù)重活動(dòng)，如身體條件允許，也可在助行器的幫助下部分負(fù)重練習(xí)。

　　2.結(jié)果

　　住院期間所有患者均未出現(xiàn)感染、壓瘡、假體脫位、股骨干骨折等并發(fā)癥，18例均獲得隨訪，隨訪時(shí)間13-34個(gè)月、平均26個(gè)月其中1例發(fā)生腘靜脈栓塞，經(jīng)治療后好轉(zhuǎn)，隨訪的內(nèi)容包括疼痛，步態(tài)、關(guān)節(jié)的活動(dòng)度，負(fù)重情況。參照harris髖關(guān)節(jié)評(píng)分：療效為優(yōu)8例、良7例、中2例、差1例。1例差主要是患者畏懼心理，不敢早期下床，形成深靜脈栓塞，影響進(jìn)一步的功能康復(fù)。所有病例末次隨訪未見(jiàn)假肢感染、脫位、松動(dòng)、明顯下沉、假體折斷等并發(fā)癥。

　　術(shù)后X線示股骨假體位置良好

　　3.討論

　　股骨粗隆間骨折是老年人常見(jiàn)的髖部損傷，治療方法很多，包括保守治療、內(nèi)固定治療和人工關(guān)節(jié)置換術(shù)。

　　保守治療：由于老年患者骨折后期長(zhǎng)期臥床，故極易引起壓瘡、肺部感染、泌尿系統(tǒng)感染、深靜脈栓塞等嚴(yán)重并發(fā)癥，故現(xiàn)被大部分的醫(yī)師摒棄，僅用于極少數(shù)骨折嚴(yán)重，無(wú)法固定或者極度衰弱、無(wú)法耐受手術(shù)的患者。

　　內(nèi)固定治療：內(nèi)固定治療主流有髓外固定系統(tǒng)和髓外固定系統(tǒng)兩大類，前者主要以DHS為代表，后者主要以Gamma釘及目前比較流行PFNA等為代表。PFNA等髓內(nèi)固定系統(tǒng)，能做到閉合復(fù)位，操作損傷少，術(shù)中流血少，術(shù)后恢復(fù)快，Simmermacher[4]統(tǒng)計(jì)315例PFNA治療股骨轉(zhuǎn)子間骨折發(fā)現(xiàn)28%患者由于合并其他損傷術(shù)后不能早期負(fù)重外，其余均能早期完全負(fù)重，且術(shù)后X線顯示，僅6.5%的患者存在＞5°的內(nèi)翻畸形。Chen[5]、Grimsrud[6]等認(rèn)為PFNA患者其抗旋轉(zhuǎn)能力強(qiáng)，操作簡(jiǎn)單，術(shù)后并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)，在不穩(wěn)定粗隆間骨折也非常實(shí)用。但Adams[7]等認(rèn)為某些嚴(yán)重粉碎性、骨折極不穩(wěn)定型的股骨粗隆間骨折，常會(huì)出現(xiàn)頭釘穿透股骨頭、內(nèi)固定松動(dòng)、斷裂、骨折不愈合或者內(nèi)外翻畸形愈合等并發(fā)癥。

　　人工關(guān)節(jié)置換術(shù)：人工關(guān)節(jié)置換由于不存在骨折愈合過(guò)程，允許患者早期下床活動(dòng)，能有利避免長(zhǎng)期臥床所致的肺部感染、壓瘡、深靜脈栓塞等并發(fā)癥，提高患者的生存率，同時(shí)避免內(nèi)固定的松動(dòng)、斷裂、骨折延遲愈合、不愈合等并發(fā)癥[8][9][10][11][12]，并有利于改善患者的一般情況、提高生活質(zhì)量、縮短住院治療時(shí)間，減輕經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

　　但人工關(guān)節(jié)置換也存在許多問(wèn)題和較大的風(fēng)險(xiǎn)，由于局部骨折碎裂嚴(yán)重、骨折移位、解剖標(biāo)志不清、假體植入位置的把推難度更大，股骨矩常破損，假體穩(wěn)定性降低，骨折復(fù)位固定困難，故置換手術(shù)難度大，手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)，術(shù)中出血量大，同時(shí)人工關(guān)節(jié)置換術(shù)，本身的風(fēng)險(xiǎn)[13]包括感染、骨溶解、松動(dòng)等并發(fā)癥依然存在，這是目前許多醫(yī)生不接受關(guān)節(jié)置換來(lái)治療粗隆間骨折的原因所在。Berend[14]等也認(rèn)為人工關(guān)節(jié)置換術(shù)治療粗隆間骨折不應(yīng)該作為?，F(xiàn)，并且建議禁用于年齡小于75歲和骨折穩(wěn)定的病人。

　　但是，隨著人工關(guān)節(jié)外科技術(shù)發(fā)展，特別是置換手術(shù)技術(shù)的提高，人工關(guān)節(jié)置換在股骨粗隆間骨折中的應(yīng)用的優(yōu)勢(shì)有了更好的體現(xiàn)。

　　Grimsrud[15]Said[16]認(rèn)為：關(guān)節(jié)置換能獲得一個(gè)相對(duì)穩(wěn)定、無(wú)疼痛、功能良好的髖關(guān)節(jié)，對(duì)不合適內(nèi)固定手術(shù)治療和內(nèi)固定手術(shù)失敗的患者是一次很好的手術(shù)機(jī)會(huì)，亦可作為一種內(nèi)固定手術(shù)治療有效的補(bǔ)充方法。與內(nèi)固定相比，它有更低的并發(fā)癥，更低的再手術(shù)率[17]。

　　為了取得最好的療效，筆者認(rèn)為人工股骨頭置換術(shù)用于粗隆間骨折應(yīng)謹(jǐn)遵以下幾個(gè)原則。

　　1、嚴(yán)格的適應(yīng)性：（1）年齡＞75歲或者預(yù)計(jì)存活﹤10年，（2）明顯的骨質(zhì)疏松，IV型的不穩(wěn)定型骨折，（4）無(wú)精神障礙

　　2、術(shù)中的關(guān)鍵點(diǎn)：1、先復(fù)位骨折、固定、再行股骨頸截骨

　　3、由于老年人膝關(guān)節(jié)病變常見(jiàn)，以股骨內(nèi)外髁連線作為前傾角的參照線相對(duì)準(zhǔn)確，另外股骨頭中心以大轉(zhuǎn)子尖端作為參照點(diǎn)。

　　4、骨水泥注入時(shí)間注意延緩30秒許，防過(guò)稀的骨水泥滲入骨折縫隙，導(dǎo)致骨折不愈合。

　　5、術(shù)后盡早下床、術(shù)后第3天就讓患者開始部分負(fù)重活動(dòng)，可大大減少此類手術(shù)治療的并發(fā)癥，提高此種手術(shù)方式的療效，體現(xiàn)其優(yōu)越性。

　　6、盡量避免該類患者行全髖關(guān)節(jié)置換。假體最好選擇骨水泥型假體?？傊?，只有適應(yīng)癥選擇適當(dāng)，假體選擇合理，手術(shù)操作到位，骨水泥型雙動(dòng)頭治療高齡不穩(wěn)定型粗隆間骨折療效滿意。