熟練掌握骨外固定技術(shù)提高四肢復(fù)雜創(chuàng)傷治療水平

　　先天或創(chuàng)傷引起的四肢畸形、組織缺損嚴重影響肢體功能。臨床上對患肢外觀及功能的重建始終是骨科醫(yī)生面臨的難題。近年來，外固定技術(shù)憑借其在肢體重建領(lǐng)域的發(fā)展、應(yīng)用及取得的顯著臨床療效，已逐漸成為治療四肢短縮、骨不連與骨缺損及四肢畸形等的核心技術(shù)。外固定技術(shù)利用在生理限度內(nèi)有節(jié)律的機械力作用，通過穩(wěn)定、緩慢、持續(xù)的牽伸刺激細胞及組織再生，從而有效地重建肢體[1,2]。目前，臨床上用于肢體重建的外固定技術(shù)主要包括Ilizarov環(huán)形外固定支架、Orthofix單邊外固定支架、組合式外固定支架、外固定支架聯(lián)合髓內(nèi)釘以及Taylor空間外固定支架等。如何針對不同類型的四肢復(fù)雜創(chuàng)傷、最大限度地發(fā)揮外固定支架性能、減輕患者的社會、生理、心理負擔(dān)是當(dāng)前研究的熱點與難點。本文以本期刊出的相關(guān)論文為基礎(chǔ)，對外固定技術(shù)在肢體重建領(lǐng)域的應(yīng)用作一簡要回顧及評論。

　　與傳統(tǒng)術(shù)式相比，外固定技術(shù)對軟組織破壞小、術(shù)中出血量少、一定程度上避免了自體組織移植、內(nèi)置物少、避免了二次手術(shù)[3]。在治療過程中醫(yī)患雙方通過對外固定支架的合作調(diào)控，可獲得滿意的重建療效。本期刊出的論文中，王永會等利用Hybrid外固定支架治療嚴重開放性脛骨平臺骨折，即時復(fù)位，不僅恢復(fù)了肢體力線和關(guān)節(jié)面平整，還減少了術(shù)中軟組織的剝離損傷，同時借助足夠的固定強度，患者可早期下地負重行走，獲得滿意的臨床效果。雖然病例數(shù)較少，但Hybrid外固定技術(shù)作為治療復(fù)雜脛骨平臺骨折的新方法，值得臨床中進一步探索與推廣。張偉等對下肢骨不連患者骨斷端經(jīng)皮削切，結(jié)合環(huán)形或單邊外固定支架，通過牽張-壓縮-牽張的"手風(fēng)琴"式操作，有效刺激局部骨生長，手術(shù)過程簡單、微創(chuàng)，避免了傳統(tǒng)術(shù)式中創(chuàng)傷大、出血量多等問題。借助支架實施"手風(fēng)琴"式操作，是外固定技術(shù)特有的優(yōu)勢，但目前對于"手風(fēng)琴"式操作的具體方法、干預(yù)時間、頻率尚無規(guī)范標準，仍需進一步研究。顯微外科技術(shù)結(jié)合外固定技術(shù)是治療四肢復(fù)雜組織缺損的有效方法，皮瓣轉(zhuǎn)移或移植為骨搬運與骨再生創(chuàng)造了良好的血供環(huán)境，同時外固定技術(shù)的應(yīng)用有效避免了自體帶或不帶血管的骨移植，減少了供區(qū)的并發(fā)癥。嚴立等通過聯(lián)合游離皮瓣與Ilizarov環(huán)形外固定支架分期治療GustiloⅢB型脛骨干感染性骨與軟組織缺損，術(shù)后無感染復(fù)發(fā)，臨床療效肯定。外固定技術(shù)除了重建肢體長骨以外，對于短骨及不規(guī)則骨的修復(fù)重建也有其獨特的優(yōu)勢。張濤等運用Orthofix跟骨外固定支架為局部軟組織條件不佳的跟骨骨折或開放性跟骨骨折的治療提供了全新的治療思路和方法，再者當(dāng)局部聯(lián)合運用皮瓣覆蓋創(chuàng)面時，半針固定也可有效降低切口縫合張力皮緣壞死的發(fā)生率；盡管該方法在跟骨骨折治療中有一定優(yōu)勢，但其臨床療效還有待進一步觀察。創(chuàng)傷后缺損的掌骨和指骨延長是手功能重建的關(guān)鍵、也是難點，尤其對于指骨，因其長度有限，國內(nèi)現(xiàn)有的外固定支架很難將其牢固固定。陳紅浩等巧妙利用現(xiàn)有的Orthofix單邊微型外固定支架對近端骨段實施跨關(guān)節(jié)固定、遠端延長，重建了手外傷后掌指骨缺損，不僅有利于早期鍛煉，改善外觀，而且完美重建了手部的對掌功能，值得借鑒與推廣。除此以外，Taylor空間外固定支架以Ilizarov環(huán)形外固定支架的設(shè)計原理為基礎(chǔ)，并通過6根伸縮桿相連，輔以計算機程序，可對骨折或畸形進行精確復(fù)位及矯正[4]。髓內(nèi)釘輔助外固定支架進行的肢體延長與重建也逐漸受到臨床醫(yī)師的青睞，當(dāng)骨搬運或骨延長到位后可提前拆除外固定支架，不僅減少了外固定支架給患者帶來的諸多不便，也大大降低了并發(fā)癥的發(fā)生率[5]。隨著現(xiàn)代技術(shù)的發(fā)展，無外固定輔助的髓內(nèi)延長器逐漸應(yīng)用于臨床，通過該技術(shù)進行肢體重建完全消除了外固定支架帶來的困擾，同時臨床實踐也證明髓內(nèi)延長器有足夠的強度支撐患者進行早期負重，外觀滿意，但目前在國內(nèi)尚未得到推廣[6]。

　　盡管外固定技術(shù)在肢體重建中有諸多優(yōu)勢，但對于嚴重毀損傷后需進行長段骨重建或同時需大面積軟組織重建的患者，常易并發(fā)釘?shù)栏腥?、松動、皮膚切割、畸形愈合、跟腱攣縮、拆除支架后二次骨折等[7,8]。手術(shù)徹底清創(chuàng)、預(yù)防性應(yīng)用抗生素、及時釘?shù)雷o理是預(yù)防術(shù)后釘?shù)栏腥炯八蓜拥淖钣行Х椒ā罴悟E等就目前各類炎性因子在骨科內(nèi)植物感染中診斷價值的研究作了回顧，也為運用外固定支架技術(shù)時出現(xiàn)感染的精確判斷提供了一個思路。另外，適時儲存模塊之間的皮膚軟組織對皮膚切割也能有所緩解；支架對滑移骨塊的牢固固定可有效防止骨不連或畸形愈合；適時運用足部支架或適當(dāng)行跟腱攣縮矯治可有效避免骨重建過程中的軟組織攣縮。對于運用外固定技術(shù)的另一個關(guān)鍵在于正確選擇外固定支架拆除的時機，有效防止二次骨折。文獻[9]中對于新生骨愈合指數(shù)的評價方法較多，大部分以影像學(xué)手段為主，如X線、CT以及主診醫(yī)師的臨床經(jīng)驗等，但干擾因素較多、容易出現(xiàn)判斷失誤，推廣較難。劉彥士等于體外通過測量外固定支架的軸向載荷與患者體重的分擔(dān)比例來評價骨愈合的強度，指導(dǎo)外固定支架拆除的精確時機，降低再骨折的發(fā)生率，雖然有一定的作用，但也有諸多不足，更需進一步驗證。這也是臨床醫(yī)師運用外固定技術(shù)行肢體重建時遇到的主要難題之一，有待深入研究。

　　牽張成骨區(qū)域新生骨礦化速度緩慢是外固定技術(shù)在肢體重建領(lǐng)域中進一步發(fā)展的瓶頸。促進該區(qū)域新骨礦化的基礎(chǔ)研究給外固定技術(shù)的臨床應(yīng)用帶來了較多啟示。文獻報道的方法有物理刺激，如體外震波、電刺激、低強度脈沖超聲波等；藥物及成骨小分子，如淫羊藿苷、去鐵胺、磷酸鹽、他汀類藥物、鈣制劑等；生長因子、激素、蛋白制劑，如骨形成蛋白、神經(jīng)生長因子、富血小板血漿、生長激素等；干細胞及基因治療，如骨髓間充質(zhì)干細胞、成血管相關(guān)基因等；以及生物材料、高壓氧等其他療法。雖然取得了不少陽性結(jié)果，但基礎(chǔ)研究深度和廣度目前仍趕不上臨床應(yīng)用，有許多亟待解決的難題，如最佳計量、運用時間、緩釋方法及效率等。而且，對于牽張成骨中組織再生過程，細胞動員、增殖和分化過程，軟組織代償機制等尚缺乏本質(zhì)的揭示，還需大量、深入、細致的研究方可進一步推動臨床應(yīng)用和發(fā)展。

　　肢體重建不僅要考慮到骨與軟組織的修復(fù)，更要注重血管和神經(jīng)的代償。隨著現(xiàn)代外固定理念與技術(shù)的發(fā)展，肢體重建已不再是傳統(tǒng)外科"多切少補"的治療思路，而是以仿生理念為基礎(chǔ)，通過外固定進行組織牽拉，調(diào)動機體再生潛能，進行外觀修復(fù)與功能重建。未來除了對外固定技術(shù)臨床應(yīng)用進行廣泛嘗試與探索，減少并發(fā)癥外，更要注重基礎(chǔ)理念的創(chuàng)新與實踐，并與多學(xué)科先進技術(shù)進行交融，努力將研究成果進行臨床轉(zhuǎn)化，以獲取更大的突破與進展。