長(zhǎng)骨轉(zhuǎn)移癌患者髓內(nèi)釘固定術(shù)后靜脈血栓栓塞風(fēng)險(xiǎn)高

2015-12-11 來(lái)源：健客網(wǎng)社區(qū) 標(biāo)簽：掌上醫(yī)生喝茶減肥一天瘦一斤安全減肥 cps聯(lián)盟美容護(hù)膚

摘要：骨科手術(shù)中及術(shù)后很多環(huán)節(jié)會(huì)增加 VTE 風(fēng)險(xiǎn)。全膝和全髖關(guān)節(jié)置換患者，DVT 和 PE 發(fā)生率約 0.5%-1%。長(zhǎng)骨骨折 VTE 風(fēng)險(xiǎn)也較高。

　　臨床上對(duì)于腫瘤轉(zhuǎn)移至長(zhǎng)骨所致的病理性骨折，多采用髓內(nèi)釘固定治療。由于腫瘤本身、力學(xué)失穩(wěn)、血管損傷和臥床等因素，患者易發(fā)展為靜脈血栓栓塞（VTE）- 包括下肢深靜脈血栓（DVT）及肺栓塞（PE）。目前已明確多種 VTE 的危險(xiǎn)因素，發(fā)生機(jī)制一般認(rèn)為包括：血流動(dòng)力學(xué)改變、血管內(nèi)皮損傷以及血液的高凝狀態(tài)。

　　骨科手術(shù)中及術(shù)后很多環(huán)節(jié)會(huì)增加 VTE 風(fēng)險(xiǎn)。全膝和全髖關(guān)節(jié)置換患者，DVT 和 PE 發(fā)生率約 0.5%-1%。長(zhǎng)骨骨折 VTE 風(fēng)險(xiǎn)也較高。術(shù)后抗凝應(yīng)慮及出血而做權(quán)衡。癌癥患者 VTE 發(fā)生率高達(dá) 11%，癌癥患者行骨科手術(shù)，VTE 風(fēng)險(xiǎn)可想而知。然而，長(zhǎng)骨轉(zhuǎn)移癌行髓內(nèi)針預(yù)防骨折，其 VTE 風(fēng)險(xiǎn)，卻尚未見(jiàn)報(bào)道。

　　最近，托馬斯·杰斐遜大學(xué)的學(xué)者進(jìn)行了一項(xiàng)回顧性研究，提示長(zhǎng)骨轉(zhuǎn)移癌髓內(nèi)釘固定靜脈血栓栓塞風(fēng)險(xiǎn)高（7.1%），應(yīng)予以重視并采取預(yù)防措施，文章發(fā)表在 JBJS 上。

　　作者從全美癌癥研究院（NCI）的數(shù)據(jù)庫(kù)中篩選出 287 位符合條件的患者（共 336 處病理骨折髓內(nèi)針固定），對(duì)他們術(shù)后并發(fā)癥的情況進(jìn)行回顧。所有參加本次研究的患者均于 2001 年 2 月至 2013 年 4 月，因長(zhǎng)骨轉(zhuǎn)移癌病理骨折或預(yù)防病理骨折接受髓內(nèi)釘固定治療。所有患者術(shù)后均進(jìn)行了抗凝治療。

　　患者們來(lái)自三所不同的醫(yī)院，其接受的手術(shù)方式基本相同，但其術(shù)后的抗凝方案卻有較大差異。用其進(jìn)行比較，所得結(jié)果較為客觀。

　　在本次研究中，研究者們?cè)敿?xì)記錄了患者術(shù)后后續(xù)治療的情況（包括術(shù)后進(jìn)行的輔助放化療）、VTE 發(fā)生率（肺靜脈栓塞及下肢深靜脈栓塞分別統(tǒng)計(jì)）以及患者采用的具體抗凝方案。因?yàn)樗谢颊咴谥安⑽催M(jìn)行血管彩超來(lái)排查靜脈血栓，故僅能以臨床癥狀判斷其是否發(fā)生深靜脈血栓。

　　患者概況：參與本次研究的 287 名患者年齡中位數(shù)為 60.5 歲（28 歲到 94 歲），男 14 名，女 173 名。336 處手術(shù)中，264 處位于股骨、62 處位于肱骨、10 處位于脛骨。共明確診斷出 18 種常見(jiàn)的惡性腫瘤。

　　輔助放化療：本次研究中詳細(xì)記錄了患者術(shù)后 2 周內(nèi)進(jìn)行的輔助放療情況，其放射劑量從 20~40 Gy 不等。但不同患者間所患惡性腫瘤的病理類型不盡相同，因此未能準(zhǔn)確知悉每位患者術(shù)后所進(jìn)行的輔助化療情況。

　　抗凝治療：多數(shù)患者術(shù)后采用低分子肝素進(jìn)行抗凝（203 例手術(shù)后），其他抗凝治療的方法使用依諾肝素或達(dá)肝素鈉等抗凝劑。作者詳細(xì)記錄了患者使用的抗凝藥物種類、劑量及使用抗凝藥物的時(shí)間。

　　靜脈血栓栓塞癥發(fā)生率：本次研究中共在 19 名患者（4 名男患者，15 名女患者）中發(fā)現(xiàn)了 24 處?kù)o脈血栓栓塞（13 處 PE、11 處 DVT）。其中多數(shù)患者被診斷為肺癌，9 名患者術(shù)后接受了放療、6 名接受了化療。他們術(shù)后均使用低分子肝素進(jìn)行抗凝治療。

　　術(shù)后感染及其它并發(fā)癥：在所有的手術(shù)部位中，11 處發(fā)生了術(shù)后感染，但術(shù)后感染者并未發(fā)生靜脈血栓。這些患者中有部分因血腫而需改變抗凝方案或再次手術(shù)取出，有 2 名患者因深部感染接受了清創(chuàng)；2 名患者因淺部蜂窩組織炎而使用了抗菌藥物；2 名患者因?yàn)榈ざ臼褂昧丝咕幬铮? 名患者因?yàn)閭跐€而重新包扎；1 名患者死亡。本次研究尚未發(fā)現(xiàn)抗凝治療與術(shù)后感染有明確的聯(lián)系。

　　本次研究因?yàn)榧{入的患者群體較小，所得結(jié)果較為單一。另外此前也沒(méi)有對(duì)患者的基礎(chǔ)病情況進(jìn)行仔細(xì)的調(diào)查。因此，本研究結(jié)果存在部分局限性。但是，本次研究還是發(fā)現(xiàn)：長(zhǎng)骨轉(zhuǎn)移癌患者行髓內(nèi)釘固定，VTE 的風(fēng)險(xiǎn)高達(dá) 7.1%。盡管術(shù)后使用有效的抗凝方案，VTE 發(fā)生率尚且如此。部分高風(fēng)險(xiǎn)人群使用了抗凝治療后無(wú)效，此方面的改進(jìn)還有待進(jìn)一步的研究。

　　術(shù)后 90 天為發(fā)生 VTE 的高峰期。近期有其他研究指出多數(shù)的抗凝藥物效果只能維持 2 周，僅靠抗凝藥物能預(yù)防 50% 左右的 VTE，關(guān)于進(jìn)一步的預(yù)防措施，還需進(jìn)一步研究方能發(fā)現(xiàn)。本次研究雖未發(fā)現(xiàn) VTE 的發(fā)生與性別相關(guān)。但就回歸分析結(jié)果來(lái)看，兩者似乎存在潛在關(guān)系，于此仍需深入研究方可闡明。

　　患者原發(fā)腫瘤的病理類型與其發(fā)生靜脈血栓栓塞癥的風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)，原發(fā)肺癌的患者，靜脈血栓栓塞癥的發(fā)生率最高?？赡艿脑?yàn)椋貉旱母吣隣顟B(tài)、化療藥物的影響、腫瘤分泌物具有促凝血作用以及其他尚未明確的原因等。

　　研究結(jié)論：轉(zhuǎn)移癌患者接受髓內(nèi)釘固定后罹患靜脈血栓栓塞癥的風(fēng)險(xiǎn)非常高，目前所采用的術(shù)后抗凝方案尚不足以防止所用的靜脈血栓栓塞癥。一旦發(fā)生，后果往往非常嚴(yán)重，術(shù)后預(yù)防很重要。

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