膝關節(jié)骨關節(jié)炎是中老年常見病,常形成腘窩囊腫,引起膝關節(jié)后方癥狀。有學者認為膝關節(jié)骨關節(jié)炎的腘窩囊腫與關節(jié)腔相通,且與關節(jié)積液密切相關,當關節(jié)積液減少時囊腫會自行消失無需手術,但我們的臨床經(jīng)驗表明,保守治療患者通常不滿意;另有學者主張手術治療,采用的是與傳統(tǒng)開放手術相似的原理,在腘窩后方在關節(jié)鏡下進行囊壁剝除進行微創(chuàng)治療,但這種方法對手術操作技術要求較高,須避免損傷神經(jīng)血管。本文中采用了關節(jié)鏡下囊腫內引流而不是囊腫切除的方法,操作簡單安全,通過消除囊腫的成因,減輕了臨床癥狀。

　　膝關節(jié)骨關節(jié)炎是以關節(jié)軟骨退變?yōu)橹饕±硖卣鞯穆酝诵行约膊?常因游離體、半月板損傷、滑膜炎和腘窩囊腫而癥狀加重。Labropoulos等[3]對426例膝關節(jié)進行研究,發(fā)現(xiàn)隨著年齡的增加,尤其是50歲以上的人群腘窩囊腫的發(fā)生率增高。Martí-Bonmatí等[4]利用MRI進行了腘窩囊腫的流行病學研究,在382個被檢查者中發(fā)現(xiàn)145例腘窩囊腫（38.0%）,腘窩囊腫與是否存在關節(jié)積液和積液量有極顯著相關性（P=0.002）,與半月板損傷的程度有顯著相關性（P=0.01）。

　　大多數(shù)學者認為,腘窩囊腫是由腓腸肌內側頭與半膜肌腱之間的滑囊間隙擴張所致,此滑囊間隙通過“活瓣”與膝關節(jié)腔相通。膝關節(jié)骨關節(jié)炎引起滑膜炎關節(jié)積液,膝關節(jié)腔內關節(jié)液壓力增大,“活瓣”的存在使關節(jié)積液形成由關節(jié)腔向腘窩腓腸肌內側頭與半膜肌之間滑囊間隙的單向流動,腘窩囊腫內的壓力小于關節(jié)腔壓力從而關節(jié)積液不能回流到關節(jié)腔內,導致腘窩囊腫的產(chǎn)生和持續(xù)增大。Sansone等[5]認為內側半月板損傷是致病的關鍵,84%～90%的患者可見有內側半月板損傷,他們認為撕裂的內側半月板后角起到腘窩囊腫與膝關節(jié)腔之間“活瓣”的作用。Takahashi等[6]對這種觀點提出了質疑,由于通過后內側入口進入關節(jié)腔后內側室,可以觀察到內側半月板后角距離腘窩囊腫的交通口有較大距離,因此內側半月板后角撕裂部分不能起到“活瓣”作用,而病損的關節(jié)軟骨也不可能成為“活瓣”,所以Takahashi等認為關節(jié)鏡手術中觀察到的膝關節(jié)后內側囊壁的“裂隙樣結構”會起到“活瓣”作用。我們的病例資料顯示,在后內側關節(jié)囊壁沒有明顯的孔道,且全部病例都有內側半月板后角的損傷,而且程度較輕,而臨床上許多內側半月板后角嚴重損傷的病例反而未發(fā)生腘窩囊腫,這說明“活瓣”發(fā)生部位是在半月板內。膝關節(jié)骨關節(jié)炎腘窩囊腫患者術前進行MRI檢查十分必要,不僅可以發(fā)現(xiàn)腘窩囊腫與關節(jié)腔之間是否相通,而且可以發(fā)現(xiàn)有無半月板損傷以及軟骨退變的部位和程度,有利于指導關節(jié)鏡手術的手術方法。成功治療的關鍵是建立腘窩囊腫與關節(jié)腔的雙向流通。華英匯等[7]報道,應用關節(jié)鏡擴大腘窩囊腫和膝關節(jié)腔的交通口,切除囊壁大約5mm×5mm左右,并不切除腘窩囊腫,絕大多數(shù)患者（33/35）取得了滿意的療效,腘窩部腫脹的癥狀消失。我們采用后內側關節(jié)囊部分切除,更加充分地顯露半膜肌腱與腓腸肌內側頭肌腱之間的間隙,達到腘窩囊腫向膝關節(jié)腔充分“內引流”的效果。我們未在術后進行MRI復查,主要是考慮到關節(jié)內引流只是擴大了囊腫與關節(jié)腔之間的通道,肌腱間隙內仍會存在少量關節(jié)液,而腘窩囊腫只是膝關節(jié)骨關節(jié)炎的一個表現(xiàn),對腘窩囊腫的處理要充分考慮病因治療,如果忽略了對關節(jié)內病變的診治,僅僅進行腘窩囊腫局部摘除,往往術后會復發(fā)。本組患者中即有2例腘窩囊腫的病例,初次手術只是進行了常規(guī)的開放式腘窩囊腫摘除術,并結扎了囊腫蒂部,但是術后3～5個月即感到切口部位腫脹,B超顯示腘窩囊腫復發(fā),MRI檢查發(fā)現(xiàn)內側半月板后角損傷,復發(fā)的腘窩囊腫位于腓腸肌內側頭和半膜肌之間,并且與膝關節(jié)腔相通。我們通過關節(jié)鏡下內側半月板后角成形術,然后從后內側入路進入刨刀,將半膜肌內側與腓腸肌內側頭之間的后關節(jié)囊切除,擴大腘窩囊腫與膝關節(jié)腔的通道,術后隨訪1年,囊腫未再出現(xiàn)。另外,本研究中,在此種關節(jié)鏡下后內側關節(jié)囊部分切除術以內引流膝骨關節(jié)炎合并的腘窩囊腫,治療后Lysholm評分大幅度提高的原因,不僅僅是因為內引流術后腘窩囊腫的縮小,而且與常規(guī)關節(jié)鏡下微創(chuàng)治療,包括磨損關節(jié)軟骨的清創(chuàng)、滑膜清理、游離體取出、不穩(wěn)定骨贅的去除、關節(jié)腔沖洗有關。

　　總之,膝關節(jié)骨關節(jié)炎腘窩囊腫患者術前須行MRI橫斷面檢查,以確定囊腫與關節(jié)腔的關系,對于與關節(jié)腔交通的腘窩囊腫,行關節(jié)鏡下后內側關節(jié)囊部分切除囊腫內引流術可消除腘窩癥狀,明顯改善膝關節(jié)功能評分。

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