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媽媽寶寶咳嗽一個(gè)月，元兇居然是TA

2017-11-20 來(lái)源：卓正診所  標(biāo)簽： 掌上醫(yī)生 喝茶減肥 一天瘦一斤 安全減肥 cps聯(lián)盟 美容護(hù)膚
摘要：這個(gè)問(wèn)題是最讓醫(yī)生和患者糾結(jié)的問(wèn)題，臨床上常常會(huì)考慮要做的檢查包括支原體抗體、支原體DNA、冷凝集素試驗(yàn)、胸片等。那么這些檢查該不該做或者說(shuō)該什么時(shí)候做呢？
　　3歲的朱朱咳嗽快一個(gè)月了，咳嗽很劇烈，每次要咳數(shù)十聲，痰不多，不太容易咳出，有時(shí)還伴有流膿鼻涕，精神狀態(tài)還好，也不發(fā)熱。剛開(kāi)始咳嗽時(shí)媽媽沒(méi)有太在意，心想可能是感冒了，因?yàn)樽罱依锶硕缄懤m(xù)出現(xiàn)咳嗽癥狀，包括媽媽自己也咳嗽很厲害。一周以后，家里人還是咳不停，朱朱咳嗽癥狀也沒(méi)有絲毫減輕的跡象，似乎還繼續(xù)加重。媽媽開(kāi)始有點(diǎn)焦慮，帶到醫(yī)院看了兩次，拍過(guò)胸片沒(méi)有異常，醫(yī)生開(kāi)了“沐舒坦”、“易坦靜”等藥物，同時(shí)也配合霧化治療，效果都不太好。一晃一個(gè)月快過(guò)去了，家里其他人咳嗽逐漸好了，但媽媽和朱朱的咳嗽依然沒(méi)有減輕，雖然痰不多，但晚上睡覺(jué)還是會(huì)因?yàn)榭人孕押脦状危趺崔k？媽媽非常著急，這一個(gè)月來(lái)自己生病再加上要照顧生病的孩子覺(jué)得力不從心，疲憊不堪。
 
　　朋友推薦了一位醫(yī)生，媽媽預(yù)約后帶朱朱看診。醫(yī)生仔細(xì)詢問(wèn)病史及體格檢查后考慮支原體感染可能，建議口服阿奇霉素，3天后朱朱的咳嗽癥狀明顯減輕，一周以后咳嗽基本好了。媽媽高興的同時(shí)又有點(diǎn)疑問(wèn)：醫(yī)生為什么沒(méi)做任何化驗(yàn)就考慮支原體感染呢？阿奇霉素是不是作用太強(qiáng)了？要回答媽媽的問(wèn)題，先讓我們學(xué)習(xí)一下肺炎支原體感染的基礎(chǔ)常識(shí)。
 
　?。ㄒ唬┓窝字гw（mycoplasmapneumoniae，簡(jiǎn)稱MP）病原體特點(diǎn)
 
　　MP是一種大小介于病毒與普通細(xì)菌之間的微生物，是自然界中能獨(dú)立存活的最小的細(xì)菌。由于MP缺乏細(xì)胞壁，因而對(duì)作用于細(xì)菌細(xì)胞壁的β-內(nèi)酰胺類抗生素（如青霉素、頭孢菌素類）不敏感，而對(duì)影響細(xì)菌蛋白質(zhì)合成的抗菌藥如大環(huán)內(nèi)酯類藥物敏感。
 
　?。ǘ┓窝字гw流行病學(xué)
 
　　MP是兒童急性呼吸道感染，尤其是社區(qū)獲得性肺炎重要的病原體之一，廣泛存在于全球范圍，容易在幼兒園、學(xué)校等人員密集的環(huán)境中發(fā)生。MP主要通過(guò)呼吸道飛沫傳播，人類對(duì)MP有普遍易感性，感染后免疫力持續(xù)時(shí)間也不長(zhǎng)。
 
　?。ㄈ┓窝字гw感染的臨床表現(xiàn)
 
　　很多MP感染是無(wú)癥狀的，有呼吸道癥狀的患者中大部分也沒(méi)有肺炎，有研究顯示，大約只有3-10%的患者會(huì)發(fā)展為肺炎。MP感染的主要表現(xiàn)為刺激性干咳，個(gè)別患兒出現(xiàn)百日咳樣痙咳，病程可持續(xù)2周甚至更長(zhǎng)。其它呼吸道表現(xiàn)包括咽炎、流涕、耳痛、胸腔積液等。MP感染還可引起呼吸系統(tǒng)以外的表現(xiàn)，包括皮疹、關(guān)節(jié)痛等。
 
　?。ㄋ模┬枰瞿切z驗(yàn)及檢查？
 
　　這個(gè)問(wèn)題是最讓醫(yī)生和患者糾結(jié)的問(wèn)題，臨床上常常會(huì)考慮要做的檢查包括支原體抗體、支原體DNA、冷凝集素試驗(yàn)、胸片等。那么這些檢查該不該做或者說(shuō)該什么時(shí)候做呢？
 
　　支原體抗體：MP感染后１周就可檢測(cè)出特異性抗體，3～4周時(shí)達(dá)到高峰。間隔4周查的抗體滴度升高4倍或以上可以確診支原體感染，但無(wú)法應(yīng)用于早期診斷，因?yàn)椴淮罂赡艿鹊?周后發(fā)現(xiàn)抗體升高時(shí)再進(jìn)行治療。
 
　　支原體DNA：支原體DNA敏感性和特異性都很高，但無(wú)法可靠地區(qū)分是支原體感染還是定植。舉個(gè)例子吧，有研究顯示，把有呼吸道癥狀和無(wú)呼吸道癥狀的兒童各分一組，結(jié)果這兩組中檢測(cè)出支原體DNA的比例都一樣。
 
　　抗原檢測(cè)：可以用抗原捕獲酶免疫試驗(yàn)（Ag-EIA）檢測(cè)出10000cfu/ml水平的抗原，但該檢測(cè)在起病7天以內(nèi)陽(yáng)性率最高，很多患兒就診的時(shí)候，癥狀往往已經(jīng)超過(guò)7天了。
 
　　冷凝集素：冷凝集素的形成是抗紅細(xì)胞I抗原的早期IgM反應(yīng)。但該指標(biāo)既不敏感也不特異，不建議常規(guī)檢測(cè)。
 
　　胸片：支原體肺炎的典型表現(xiàn)是支氣管血管束的增粗、間質(zhì)浸潤(rùn)，但胸片無(wú)法區(qū)分是支原體還是衣原體或者病毒性肺炎。主要用于排除有沒(méi)有普通細(xì)菌的感染。
 
　　由此看來(lái)，目前沒(méi)有可靠而快速的診斷試驗(yàn)可以用于肺炎支原體的診斷，很多檢查無(wú)法區(qū)分是支原體感染或定植。因此，臨床上高度懷疑足以開(kāi)始進(jìn)行治療了，確診往往是因?yàn)樵谇‘?dāng)治療后臨床癥狀改善而作出的。
 
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　　若MP僅造成上呼吸道感染一般是不建議抗生素治療的，因?yàn)槠涓腥就ǔ＞哂凶韵扌?，而抗感染的好處尚未在兒童中得到證實(shí)。
 
　　但若MP造成了下呼吸道感染，一旦診斷或高度懷疑就應(yīng)給予抗MP治療。臨床證據(jù)表明，抗MP治療可減少并發(fā)癥，縮短病程。MP對(duì)大環(huán)內(nèi)酯類、四環(huán)素類、喹諾酮類藥物敏感。由于兒童處于發(fā)育期，四環(huán)素類、喹諾酮類藥物的使用受到一定的限制，大環(huán)內(nèi)酯類是目前治療MP感染的首選藥物。新一代大環(huán)內(nèi)酯類，尤其是阿奇霉素因具有抗菌譜更廣、耐受性與依從性更好等特點(diǎn)，已成為臨床MP感染的第一選擇。
 
　　學(xué)習(xí)了上面的基本知識(shí)，我們回過(guò)頭來(lái)說(shuō)說(shuō)朱朱，朱朱全家出現(xiàn)相似的咳嗽，有明顯的流行病學(xué)史，如果是病毒感染引起的感冒咳嗽，病程一般不超過(guò)3周。朱朱已經(jīng)咳嗽一個(gè)月了，達(dá)到了WHO關(guān)于兒童慢性咳嗽的診斷標(biāo)準(zhǔn)，如果考慮感染的因素所致，病原體多考慮非典型致病菌包括：支原體、百日咳等，前面說(shuō)過(guò)，單次抽血查血清抗體意義不大，無(wú)論哪一種病原體阿奇霉素都是治療首選。根據(jù)臨床經(jīng)驗(yàn)醫(yī)生選擇阿奇霉素是合適的。
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