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抓住5大特征早期識(shí)別重癥手足口病

2017-10-21 來(lái)源：兒科時(shí)間  標(biāo)簽： 掌上醫(yī)生 喝茶減肥 一天瘦一斤 安全減肥 cps聯(lián)盟 美容護(hù)膚
摘要：臨床實(shí)踐中認(rèn)識(shí)EV71感染，早期及時(shí)發(fā)現(xiàn)重癥病例，對(duì)降低重癥手足口病的病死率和后遺癥有重要意義。為此，本文就EV71感染重癥手足口病的早期識(shí)別與大家一道進(jìn)行復(fù)習(xí)，以提高臨床認(rèn)識(shí)，減少與避免漏診、誤診。
　　自2008年阜陽(yáng)手足口病暴發(fā)流行以來(lái)，在公眾視線中從鮮為人知到家喻戶曉，一度曾引起恐慌。一般來(lái)說(shuō)，大多數(shù)手足口病患兒預(yù)后良好，僅少數(shù)患兒出現(xiàn)腦炎、無(wú)菌性腦膜炎、心肌炎、弛緩性麻痹及肺水腫、肺出血等并發(fā)癥。
 
　　然而手足口病傳染性強(qiáng)，發(fā)病率高，病例基數(shù)大，臨床上實(shí)際重癥患兒并不少見(jiàn)，尤其是EV71感染導(dǎo)致的手足口病，發(fā)生重癥的概率較高，部分重癥病例早期癥狀不典型，病情進(jìn)展快，如果不能及時(shí)發(fā)現(xiàn)，往往短時(shí)間內(nèi)死亡而失去搶救時(shí)機(jī)[1]。
 
　　臨床實(shí)踐中認(rèn)識(shí)EV71感染，早期及時(shí)發(fā)現(xiàn)重癥病例，對(duì)降低重癥手足口病的病死率和后遺癥有重要意義。為此，本文就EV71感染重癥手足口病的早期識(shí)別與大家一道進(jìn)行復(fù)習(xí)，以提高臨床認(rèn)識(shí)，減少與避免漏診、誤診。
 
　　特征1
 
　　發(fā)病機(jī)制
 
　　EV71病毒具有高度的嗜神經(jīng)特點(diǎn)，感染后可通過(guò)直接損傷、免疫損傷與誘導(dǎo)神經(jīng)細(xì)胞凋亡等多種途徑引起脊髓、延髓、腦干及丘腦等中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷，其中腦干部位最易受損(形成腦干腦炎)。
 
　　發(fā)病機(jī)制為：
 
　　中樞神經(jīng)(腦干)受損，導(dǎo)致交感-腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)統(tǒng)功能亢進(jìn)；
 
　　進(jìn)而導(dǎo)致機(jī)體大量?jī)翰璺影丰尫?，形成交感神?jīng)「瀑布反應(yīng)」與「兒茶酚胺風(fēng)暴」；
 
　　進(jìn)一步導(dǎo)致全身血管強(qiáng)力收縮，心臟后負(fù)荷短期內(nèi)突然增大，大量血液向心性分布，最終導(dǎo)致神經(jīng)源性肺水腫，早期循環(huán)功能亢進(jìn)；
 
　　進(jìn)而出現(xiàn)心肺功能衰竭，對(duì)多種心臟、血管活性藥物無(wú)反應(yīng)。
 
　　注意：這種腦干腦炎誘發(fā)的神經(jīng)源性肺水腫，與重癥肺炎患兒出現(xiàn)心衰或其他原因出現(xiàn)的左心衰竭、肺水腫對(duì)治療反應(yīng)差別較大，病情進(jìn)展迅速，常出現(xiàn)難治性心力衰竭或難治性心源性休克，預(yù)后極差[2]。
 
　　當(dāng)患兒進(jìn)展到肺水腫、肺出血階段，即使是經(jīng)驗(yàn)豐富的專家搶救，其成功率也是非常低的[3]。
 
　　特征2
 
　　皮疹特征
 
　　EV71感染的皮疹小而壁厚，觸之堅(jiān)硬，數(shù)量較少，往往散在稀疏分布，顏色偏紅甚至瘀點(diǎn)樣改變，部分患兒皮疹出現(xiàn)稍遲，故疑似患兒需仔細(xì)反復(fù)查體（皮疹鑒別可參考：注意！大炮樣皮疹，這種手足口病你了解嗎？）。
 
　　特征3
 
　　神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)
 
　　EV71感染重癥手足口病大腦皮質(zhì)受累少見(jiàn)，主要侵犯腦干，患兒容易出現(xiàn)一系列腦干受損表現(xiàn)[4]，此點(diǎn)與一般病毒性腦炎、腦膜炎或細(xì)菌性腦膜炎以驚厥、腦膜刺激癥狀為主要表現(xiàn)的臨床特征明顯不同，容易忽視。
 
　　以下臨床特征可以為早期發(fā)現(xiàn)重癥患兒提供參考：
 
　　(1)持續(xù)高熱
 
　　體溫＞39℃，常規(guī)退熱處理效果欠佳，其中發(fā)熱＞3d、出熱峰＞38.5℃、嗜睡，這3大癥狀可以較好地預(yù)測(cè)中樞神經(jīng)系統(tǒng)受累。
 
　　(2)肌陣攣與肌無(wú)力
 
　　肌陣攣與肌無(wú)力是腦干受損的早期表現(xiàn)之一。
 
　　四肢震顫或肌肉陣攣或抖動(dòng)重癥手足口病早期常見(jiàn)。由于大腦皮質(zhì)受累少見(jiàn)，故驚厥相對(duì)少見(jiàn)；
 
　　肢體無(wú)力是弛緩性麻痹的早期表現(xiàn)，可以單側(cè)或雙側(cè)肢體同時(shí)出現(xiàn)無(wú)力，患兒愿行走，其病變程度決定于神經(jīng)系統(tǒng)受累部位與范圍。
 
　　(3)植物神經(jīng)功能紊亂
 
　　植物神經(jīng)功能紊亂也是腦干受損的早期表現(xiàn)之一。
 
　　患兒可出現(xiàn)心動(dòng)過(guò)速、血壓升高、四肢皮膚濕冷；
 
　　也可出現(xiàn)表情淡漠、吞咽動(dòng)作不協(xié)調(diào)、眼瞼閉合障礙、口角歪斜、懸雍垂偏斜等腦干受累表現(xiàn)；
 
　　臨床上也有極個(gè)別患兒出現(xiàn)無(wú)法解釋的食欲亢進(jìn)表現(xiàn)。
 
　　特征4
 
　　實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)
 
　　(1)血常規(guī)
 
　　重癥手足口病患兒早期即可見(jiàn)到外周血常規(guī)白細(xì)胞升高，白細(xì)胞計(jì)數(shù)常在15.0×109/L以上，分類以中性粒細(xì)胞為主，一般認(rèn)為系由應(yīng)激反應(yīng)、交感神經(jīng)系統(tǒng)功能亢進(jìn)引起白細(xì)胞成熟池釋放增加有關(guān)[4]。
 
　　(2)血糖
 
　　血糖升高是重癥手足口病的危險(xiǎn)因素之一。一般認(rèn)為是由應(yīng)激狀態(tài)下腎上腺素、胰高血糖素分泌增加引起，是否是因病毒感染而導(dǎo)致的胰島損害引起血糖上升尚不確定。
 
　　研究證實(shí)重癥手足口病患兒的血糖水平與病情嚴(yán)重程度呈正性相關(guān)，當(dāng)血糖＞8.3mmol/L時(shí)需警惕重癥手足口病可能[4]。
 
　　(3)CRP與PCT
 
　　CRP與PCT是臨床常用的評(píng)估炎癥反應(yīng)指標(biāo)，在細(xì)菌性感染中的應(yīng)用廣泛，隨著近年對(duì)病毒性感染引起的全身炎癥反應(yīng)綜合征（SIRS）認(rèn)識(shí)的加深，發(fā)現(xiàn)以上兩個(gè)指標(biāo)在多種病毒感染誘發(fā)的重癥肺炎、ARDS及SIRS中會(huì)顯著升高，對(duì)于預(yù)測(cè)疾病的嚴(yán)重程度及預(yù)后有重要意義。
 
　　在重癥手足口病早期即可發(fā)現(xiàn)CRP、PCT的明顯升高，臨床應(yīng)用研究證實(shí)CRP、PCT在重癥手足口病的早期發(fā)現(xiàn)、病情評(píng)估及預(yù)后判斷具有重要價(jià)值[4，5]。
 
　　特征5
 
　　頭顱MRI的影像表現(xiàn)
 
　　胸片對(duì)早期發(fā)現(xiàn)重癥手足口病患兒的神經(jīng)源性肺水腫作用不大，但中樞神經(jīng)受損時(shí)頭顱MRI檢查有助于及時(shí)發(fā)現(xiàn)腦干、延髓、脊髓的損害，為早期發(fā)現(xiàn)重癥病例提供重要提示信息。
 
　　其影像表現(xiàn)常見(jiàn)T2WI延髓、脊髓頸、胸、腰段信號(hào)增強(qiáng)，腦干可見(jiàn)斑片狀高信號(hào)影，部分患兒可有腦白質(zhì)病變及脫髓鞘改變。而頭顱CT則難以發(fā)現(xiàn)病灶，一般不建議使用（以下提供1例EV71相關(guān)性腦干腦炎頭顱MRIT2相影像表現(xiàn)[6]）。
 
　　圖1：EV71相關(guān)性腦干腦炎，正中矢狀位T2加權(quán)相顯示從延髓至脊髓胸9段的高信號(hào)影(箭頭所示)
 
　　要點(diǎn)
 
　　小結(jié)
 
　　(1)EV71感染重癥手足口病常并發(fā)腦干腦炎、神經(jīng)源性肺水腫，其發(fā)病機(jī)制與一般病毒感染的腦炎、腦膜炎及肺炎伴發(fā)心衰顯著不同，導(dǎo)致其病死率高，臨床需要早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療；
 
　　(2)EV71感染重癥手足口病皮疹常不典型或延遲出現(xiàn)，需要注意鑒別與仔細(xì)查體。
 
　　神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)與腦干受損有關(guān)，早期可出現(xiàn)持續(xù)發(fā)熱不退，肌陣攣、肌無(wú)力及植物神經(jīng)功能紊亂表現(xiàn)，與一般病毒性腦炎、腦膜炎以驚厥、腦膜刺激癥狀為主的表現(xiàn)不一致，需要早期識(shí)別；
 
　　(3)血常規(guī)、血糖、CRP與PCT檢查有助于早期發(fā)現(xiàn)EV71感染重癥手足口病例，頭顱MRI可以早期發(fā)現(xiàn)中樞神經(jīng)損害。頭顱CT不易發(fā)現(xiàn)病灶，不推薦檢查
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