指南·標(biāo)準(zhǔn)·共識(shí)│反復(fù)呼吸道感染臨床診治路徑！

　　反復(fù)呼吸道感染（recurrentrespiratorytractinfections，RRTIs）是兒童十分常見(jiàn)的臨床現(xiàn)象［1-2］。其原因繁多，除了感染相關(guān)因素外，還可能涉及免疫系統(tǒng)與呼吸系統(tǒng)等基礎(chǔ)疾?。?-4］。根據(jù)現(xiàn)有的對(duì)RRTIs相關(guān)研究和指南制定指導(dǎo)臨床實(shí)踐的診治路徑，以利于臨床醫(yī)生解決如下問(wèn)題：（1）及時(shí)發(fā)現(xiàn)患兒存在的RRTIs狀況；（2）根據(jù)常規(guī)臨床資料和實(shí)驗(yàn)室檢查對(duì)RRTIs進(jìn)行甄別，及時(shí)發(fā)現(xiàn)其潛在基礎(chǔ)疾病；（3）針對(duì)各種原因所致的RRTIs給予及時(shí)有效的臨床治療和隨訪。

　　1RRTIs的定義

　　國(guó)內(nèi)RRTIs定義是指1年以內(nèi)發(fā)生次數(shù)頻繁、超出正常范圍的上、下呼吸道感染。根據(jù)年齡、潛在原因及部位不同，將其分為反復(fù)上呼吸道感染和反復(fù)下呼吸道感染，后者又可分為反復(fù)氣管支氣管炎和反復(fù)肺炎。這種根據(jù)感染部位分類有利于分析病因并采取相應(yīng)治療措施，而強(qiáng)調(diào)反復(fù)上、下呼吸道感染，特別是區(qū)分反復(fù)氣管支氣管炎和反復(fù)肺炎的目的是要將感染性炎癥與變應(yīng)性炎癥區(qū)分開(kāi)來(lái)［1］。

　　國(guó)外不同國(guó)家和作者采用的RRTIs定義有所不同，但方法一致，均根據(jù)感染發(fā)生次數(shù)來(lái)定義。值得注意的是，國(guó)外定義中有單獨(dú)列出反復(fù)中耳炎、反復(fù)咽炎及反復(fù)扁桃體炎等特殊類型的上呼吸道感染，而國(guó)內(nèi)沒(méi)有單列，因此，在臨床實(shí)踐中可參考國(guó)外文獻(xiàn)處理（表1）［5-10］。

　　2RRTIs臨床診治原則

　　2.1急性期治療急性期治療參照呼吸道感染的治療原則用藥。

　　2.2明確可能存在的潛在病因許多宿主自身因素是引起RRTIs的重要病因，包括免疫缺陷、呼吸系統(tǒng)結(jié)構(gòu)異常及其他系統(tǒng)疾病［1］。

　　2.3管理和預(yù)防RRTIs發(fā)生一部分RRTIs患兒未發(fā)現(xiàn)潛在病因，隨訪、管理以及適當(dāng)使用安全和研究證據(jù)較充分的免疫調(diào)節(jié)劑具有較好的臨床效果［2］。

　　3臨床發(fā)現(xiàn)

　　鑒于我國(guó)醫(yī)療現(xiàn)狀，患者就診和醫(yī)生出診的隨機(jī)性，患兒常因?yàn)榧毙愿腥揪驮\，容易被忽視可能存在RRTIs的情況。對(duì)于因呼吸道感染就診的患兒，臨床醫(yī)生在詢問(wèn)簡(jiǎn)單病史時(shí)，應(yīng)根據(jù)上述RRTIs定義詢問(wèn)既往呼吸道感染的特點(diǎn)。（1）符合RRTIs定義，明確RRTIs者，進(jìn)行評(píng)估并制定針對(duì)性診療方案。（2）可疑RRTIs者，進(jìn)行隨訪、管理。（3）不符合RRTIs定義者，排除。

　　4對(duì)符合RRTIs者的常規(guī)評(píng)估

　　4.1病史詢問(wèn)關(guān)注重點(diǎn)：（1）起病時(shí)間，發(fā)病季節(jié)；（2）感染病原種類；（3）感染累及部位；（4）以往治療措施與效果；（5）生活環(huán)境；（6）家族史。注：（1）起病時(shí)間，患兒6月齡內(nèi)起病應(yīng)注意排除先天性疾病，尤其是免疫系統(tǒng)的細(xì)胞免疫和固有免疫缺陷、先天性呼吸系統(tǒng)疾病等［11-13］。（2）病原種類，根據(jù)臨床表現(xiàn)和常規(guī)檢查初步判斷感染的病原種類，如反復(fù)細(xì)菌感染應(yīng)注意排除抗體缺陷病的可能［14］；如為反復(fù)呼吸道病毒感染，特征性不強(qiáng)，先天免疫異常可能性較小。（3）感染累及部位，反復(fù)肺炎者存在免疫或呼吸系統(tǒng)基礎(chǔ)疾病的可能性較大［4，11-12，15］。

　　4.2體格檢查關(guān)注重點(diǎn)：（1）生長(zhǎng)發(fā)育狀況；（2）營(yíng)養(yǎng)狀況；（3）皮膚、淋巴結(jié)；（4）上呼吸道局部結(jié)構(gòu)；（5）心肺聽(tīng)診。注：生長(zhǎng)發(fā)育落后、營(yíng)養(yǎng)不良，提示可能存在其他基礎(chǔ)疾?。?6］；合并濕疹，應(yīng)注意過(guò)敏在RRTIs中的作用［17］，皮膚發(fā)紺（紫紺）或杵狀指（趾）提示可能存在心臟結(jié)構(gòu)異常或慢性肺病可能［18］；淺表淋巴結(jié)腫大應(yīng)注意原發(fā)性和繼發(fā)性免疫異常的可能［11，19］；上呼吸道的體格檢查，應(yīng)注意扁桃體、咽后壁、鼻腔和耳部及乳突體檢，有利于發(fā)現(xiàn)潛伏病灶和異常淋巴組織增生及結(jié)構(gòu)異常。

　　4.3常規(guī)實(shí)驗(yàn)室檢查關(guān)注重點(diǎn)：血常規(guī)、C反應(yīng)蛋白。對(duì)臨床醫(yī)生基本要求：掌握血常規(guī)正確解讀［20-21］。注：對(duì)血常規(guī)的關(guān)注可幫助了解多種免疫相關(guān)狀況，如中性粒細(xì)胞絕對(duì)計(jì)數(shù)的評(píng)估，淋巴細(xì)胞絕對(duì)計(jì)數(shù)的評(píng)估，嗜酸性細(xì)胞的評(píng)估，紅細(xì)胞和血紅蛋白的評(píng)估。C反應(yīng)蛋白對(duì)感染病原種類具有一定提示作用。

　　5對(duì)RRTIs進(jìn)行臨床分類

　　5.1反復(fù)上呼吸道感染應(yīng)區(qū)分以中耳、咽喉、扁桃體、鼻部感染何部位為主［22］。反復(fù)化膿性中耳炎應(yīng)注意排除免疫缺陷?。?3］，反復(fù)化膿性扁桃體炎應(yīng)注意局部病灶清理不徹底及局部偽膜形成的可能［24］。

　　5.2反復(fù)下呼吸道感染區(qū)分支氣管炎或肺炎。嬰兒期反復(fù)支氣管炎伴喘息，常因病毒感染后引起的氣道高反應(yīng)性所致［25-26］，嬰兒期反復(fù)下呼吸道感染應(yīng)注意排除胃食管反流及氣道異物，反復(fù)肺炎者需排除免疫缺陷和呼吸系統(tǒng)等基礎(chǔ)疾?。?3，27］。

　　5.3合并其他系統(tǒng)疾病RRTIs合并其他系統(tǒng)疾病或感染時(shí)，RRTIs可能僅是其他基礎(chǔ)疾病的表現(xiàn)之一，也可能是由RRTIs引起的并發(fā)癥。應(yīng)全面評(píng)估，排除存在其他基礎(chǔ)疾病的可能。

　　6特殊檢查

　　除了上述常規(guī)臨床評(píng)估和輔助檢查之外，對(duì)部分較嚴(yán)重或治療困難的RRTIs患兒可采取專業(yè)性較強(qiáng)的特殊檢查，以利于及早發(fā)現(xiàn)潛在病因。

　　6.1常規(guī)免疫學(xué)檢查包括血清免疫球蛋白（Ig）、淋巴細(xì)胞亞群、補(bǔ)體［28-29］。對(duì)臨床醫(yī)生的基本要求：基本掌握淋巴細(xì)胞亞群檢測(cè)的解讀。常規(guī)免疫學(xué)檢查適用對(duì)象：RRTIs伴發(fā)熱；反復(fù)化膿性中耳炎；反復(fù)肺炎；RRTIs伴其他組織器官感染。注：應(yīng)同時(shí)檢測(cè)血清IgG、IgA、IgM、IgE。不同年齡段Ig水平不同，醫(yī)院檢驗(yàn)科或兒科醫(yī)生應(yīng)根據(jù)不同年齡段的參考值判斷Ig結(jié)果［30-31］。應(yīng)注意的是，4歲內(nèi)IgA水平很低，不能根據(jù)其水平判斷是否存在選擇性IgA缺陷?。?2］。IgG、IgA、IgM水平過(guò)高和過(guò)低均非正常。IgE對(duì)于提示是否存在過(guò)敏狀況有一定價(jià)值［33］。淋巴細(xì)胞亞群變化復(fù)雜，除了極端某個(gè)亞群完全缺如，判斷淋巴細(xì)胞亞群變化的臨床價(jià)值應(yīng)結(jié)合臨床各項(xiàng)指標(biāo)綜合判斷或轉(zhuǎn)診臨床免疫科評(píng)估［34］。

　　6.2過(guò)敏原檢測(cè)過(guò)敏原特異性IgE在各個(gè)年齡階段都可進(jìn)行檢測(cè)。適用對(duì)象：RRTIs少伴發(fā)熱者；呼吸道癥狀以反復(fù)咳嗽、喘息為主者；以鼻部癥狀噴嚏、清涕、鼻癢為主者。注：過(guò)敏原特異性IgE對(duì)于輔助判斷患兒是否存在對(duì)某種過(guò)敏原過(guò)敏并引起呼吸道癥狀有一定參考價(jià)值?；純菏莾H為過(guò)敏癥狀而被誤以為RRTIs，還是因存在呼吸道過(guò)敏癥狀而易發(fā)RRTIs，需臨床醫(yī)生個(gè)體化綜合判別。許多患兒往往兩者同時(shí)存在，治療時(shí)應(yīng)兼顧［35-36］。

　　6.3肺部影像學(xué)檢查適用對(duì)象：反復(fù)下呼吸道感染者。肺部影像學(xué)檢查對(duì)于了解下呼吸道感染的嚴(yán)重程度和性質(zhì)有重要價(jià)值。因此，也有利于幫助判斷可能存在的其他基礎(chǔ)疾病。

　　6.4肺功能檢查適用對(duì)象：反復(fù)下呼吸道感染者。長(zhǎng)期反復(fù)下呼吸道感染可能影響肺功能，喘息性疾病也會(huì)影響肺功能。肺功能檢查除了有利于幫助了解疾病嚴(yán)重程度之外，也有利于鑒別疾病性質(zhì)［37］。應(yīng)由呼吸?？七M(jìn)行會(huì)診。

　　6.5支氣管鏡檢查適用對(duì)象：反復(fù)下呼吸道感染者。某些病因不明或肺部結(jié)構(gòu)異常，各種臨床證據(jù)、輔助檢查和肺部影像學(xué)不能明確診斷者，需氣管鏡檢查協(xié)助明確。

　　具有一定提示作用。

　　7病原學(xué)檢查

　　并非所有RRTIs患者都需要進(jìn)行病原學(xué)檢查。缺乏局部病灶的反復(fù)上呼吸道感染患兒，多由呼吸道病毒感染引起。病原學(xué)檢測(cè)對(duì)于選擇針對(duì)感染的臨床用藥具有指導(dǎo)價(jià)值。

　　7.1反復(fù)化膿性扁桃體炎通過(guò)咽拭子培養(yǎng)有助于了解感染的病原［38］。EB病毒感染患兒也可出現(xiàn)扁桃體表面滲出和分泌物，容易與化膿性扁桃體炎混淆，應(yīng)予以鑒別［39］。

　　7.2反復(fù)肺炎感染期應(yīng)進(jìn)行全面病原學(xué)檢查，明確感染病原。采用血培養(yǎng)、痰培養(yǎng)、支氣管肺泡灌洗液涂片和培養(yǎng)、病原抗體檢測(cè)及病原分子生物學(xué)檢測(cè)等實(shí)驗(yàn)室檢查。應(yīng)涵蓋細(xì)菌、真菌和病毒等病原學(xué)檢查［40］。

　　7.3RRTIs合并其他系統(tǒng)感染除了上述反復(fù)肺炎所應(yīng)進(jìn)行的各項(xiàng)病原學(xué)檢查外，也應(yīng)進(jìn)行其他感染部位局部可獲取的組織液培養(yǎng)。

　　8常見(jiàn)RRTIs類型的處理原則

　　8.1缺少特征性的RRTIs常以呼吸道病毒感染為主，多累及上呼吸道和（或）氣管、支氣管，此類患者存在基礎(chǔ)疾病的可能性較小。除急性期控制之外，采用細(xì)菌溶解產(chǎn)物或其他免疫調(diào)節(jié)藥物預(yù)防有一定療效。

　　8.2反復(fù)化膿性扁桃體炎多因局部病灶清除不利引起，特點(diǎn)是每次起病外周血白細(xì)胞及中性粒細(xì)胞增高為主，C反應(yīng)蛋白增高。對(duì)策：局部咽拭子培養(yǎng)；合理使用抗生素；可輔以細(xì)菌溶解產(chǎn)物免疫調(diào)節(jié)治療［41］。手術(shù)（包括扁桃體和腺樣體切除術(shù)）對(duì)大多數(shù)患兒來(lái)說(shuō)并不是減少RRTIs的有效方法。手術(shù)獲益有限，卻存在風(fēng)險(xiǎn)及潛在并發(fā)癥［2］。

　　8.3反復(fù)化膿性中耳炎注意可能是原發(fā)性免疫缺陷病的重要特征之一［23］。對(duì)策：應(yīng)進(jìn)行常規(guī)免疫功能檢查；應(yīng)與五官科醫(yī)生共同治療。

　　8.4反復(fù)鼻及鼻旁竇感染以鼻部癥狀為主，表現(xiàn)為流涕、噴嚏、鼻癢等表現(xiàn)，學(xué)齡前及學(xué)齡期兒童應(yīng)注意區(qū)別過(guò)敏所致。以膿涕為主者合理使用抗生素。年齡越大，鼻旁竇慢性感染發(fā)生可能性增大，需與五官科醫(yī)生共同診治。

　　8.5反復(fù)支氣管炎如常合并喘息，且偶有發(fā)熱。

　　嬰兒和學(xué)齡前期有其他過(guò)敏癥狀。對(duì)策：應(yīng)排除過(guò)敏因素的影響和病毒感染后所致的氣道高反應(yīng)性［25-26］。

　　8.6反復(fù)肺炎應(yīng)重點(diǎn)注意排查原發(fā)性免疫缺陷病和肺部結(jié)構(gòu)性異常疾病，以及嬰幼兒時(shí)期異物吸入所引起的后果。

　　9轉(zhuǎn)診條件

　　對(duì)于可能存在基礎(chǔ)疾病的RRTIs患兒，普通兒科診療技術(shù)無(wú)法明確診斷者應(yīng)轉(zhuǎn)診至相應(yīng)?？七M(jìn)行進(jìn)一步診治。

　　9.1轉(zhuǎn)診臨床免疫科或感染科RRTIs，尤其是反復(fù)化膿性中耳炎、反復(fù)肺炎、合并其他系統(tǒng)感染者，和（或）存在免疫功能檢查異常者，應(yīng)轉(zhuǎn)診臨床免疫科或感染科。

　　9.2轉(zhuǎn)診呼吸科反復(fù)肺炎，發(fā)現(xiàn)肺部影像學(xué)存在明顯異常和（或）肺功能異常者，尤其是嬰幼兒，應(yīng)轉(zhuǎn)診呼吸科。

　　9.3轉(zhuǎn)診呼吸科或臨床免疫-過(guò)敏科通過(guò)臨床診斷疑似存在過(guò)敏性疾病伴或不伴過(guò)敏原檢測(cè)陽(yáng)性者，治療應(yīng)注意兼顧感染和過(guò)敏兩方面。必要時(shí)可轉(zhuǎn)診呼吸科或臨床免疫-過(guò)敏科。

　　9.4與五官科醫(yī)生共同診治反復(fù)上呼吸道感染，以中耳炎和鼻部感染為主者，應(yīng)與五官科醫(yī)生共同診治。

　　9.5轉(zhuǎn)診其他科室合并其他系統(tǒng)異常者，如心臟雜音，應(yīng)轉(zhuǎn)診心內(nèi)科等。

　　10不符合明確轉(zhuǎn)診條件者的處理

　　10.1隨訪管理建立檔案，普及教育。建立檔案的目的在于隨訪患兒，有時(shí)可能存在基礎(chǔ)疾病暫時(shí)未表現(xiàn)出來(lái)。經(jīng)過(guò)綜合性治療后仍無(wú)改善者，應(yīng)再次評(píng)估。普及教育主要針對(duì)患兒家長(zhǎng)，原則上應(yīng)告知如下事項(xiàng)：（1）RRTIs對(duì)患兒的不利影響；（2）引起RRTIs可能的主要原因；（3）患兒家長(zhǎng)應(yīng)配合醫(yī)生的工作內(nèi)容。環(huán)境性預(yù)防及生活習(xí)慣的改變非常關(guān)鍵。當(dāng)確診RRTIs之后，必須首先建議去除環(huán)境危險(xiǎn)因素（例如過(guò)早接受日托、減少在家中吸煙等）［7］。

　　10.2免疫調(diào)節(jié)劑預(yù)防RRTIs免疫調(diào)節(jié)劑是RRTIs患者預(yù)防性用藥的主要種類，目的是減少RRTIs發(fā)生次數(shù)和嚴(yán)重程度。目前主要臨床使用藥物包括細(xì)菌溶解產(chǎn)物、胸腺肽提取物、中草藥制劑等［2］。臨床醫(yī)生可參考這類藥物臨床研究資料和應(yīng)用經(jīng)驗(yàn)根據(jù)患兒不同情況（年齡、RRTIs類型等）適當(dāng)選擇不同藥物預(yù)防。避免盲目使用免疫調(diào)節(jié)劑和臨床驗(yàn)證尚不充分的制劑。

　　10.3再次評(píng)估2～3個(gè)月后，再次評(píng)估。目的是進(jìn)一步評(píng)估可能存在的潛在病因；評(píng)估臨床預(yù)防治療的效果。RRTIs診治流程見(jiàn)圖1。引起RRTIs常見(jiàn)疾病的基本特點(diǎn)見(jiàn)表2～4。