【微病例】川崎病并發(fā)毛細(xì)血管滲漏綜合征及肝內(nèi)膽汁淤積一例！

　　患兒男，3歲4個(gè)月。因“發(fā)熱5d伴皮疹、皮膚黃染3d”于2015年4月入院。入院前5天患兒發(fā)熱，體溫最高40℃，并全身散在紅色斑丘疹，皮疹輕度瘙癢。3d前出現(xiàn)皮膚黃染，漸加重，伴煩躁不安。2d來大便呈陶土樣，小便色暗黃。無咳嗽、咳痰、腹痛、腹脹。院外抗感染治療1d無好轉(zhuǎn)，收入我院治療。自起病以來精神、睡眠、食欲差。既往健康。

　　入院體檢：體溫39.6℃，脈搏126次/min，呼吸31次/min，血壓90/65mmHg(1mmHg＝0.133kPa)。精神反應(yīng)差，鞏膜及皮膚中度黃染，雙側(cè)結(jié)膜充血，無分泌物。全身散在紅斑疹。口唇皸裂，咽充血，雙扁桃體Ⅰ°腫大，無膿栓。雙肺呼吸音粗，無啰音。心音有力，心律齊，無雜音。腹肌軟，無壓痛及反跳痛，肝脾肋下未觸及，未捫及包塊。

　　實(shí)驗(yàn)室檢查：白細(xì)胞18.50×109/L，紅細(xì)胞4.36×1012/L，血小板259×109/L，血紅蛋白109.10g/L，中性粒細(xì)胞10.70×109/L，淋巴細(xì)胞1.57×109/L。生化：總蛋白58.9g/L，白蛋白35.2g/L，球蛋白23.7g/L，總膽紅素138.9μmol/L，直接膽紅素115.1μmol/L，間接膽紅素23.8μmol/L，丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶120U/L，天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶38U/L，總膽汁酸349.35μmol/L。C反應(yīng)蛋白200.33mg/L。紅細(xì)胞沉降率25mm/1h。心肌酶譜、腎功能、電解質(zhì)、凝血分析、血氨無明顯異常。尿膽原(＋＋＋＋)。乙肝三項(xiàng)：乙肝病毒表面抗體陽性，余陰性。甲型肝炎病毒抗體、丙型肝炎病毒抗體，戊型肝炎病毒抗體陰性。弓形蟲、巨細(xì)胞病毒、風(fēng)疹病毒、單純皰疹病毒抗體IgM均陰性。血液細(xì)菌培養(yǎng)未生長。呼吸道病原9項(xiàng)：肺炎支原體抗體IgM陽性，嗜肺軍團(tuán)菌抗體IgM、Q熱立克次體抗體IgM、肺炎衣原體抗體IgM、腺病毒抗體IgM、呼吸道合胞病毒抗體IgM、甲型流感病毒抗體IgM、乙型流感病毒抗體IgM、副流感病毒1、2、3型抗體IgM均陰性。

　　輔助檢查：胸X線片及心電圖未見異常。B超示膽囊壁增厚、膽道無明顯擴(kuò)張、肝脾未見異常。入院2d肝膽MRI及磁共振胰膽管造影(MRCP)示：肝周少許積液；膽囊壁增厚、膽囊窩大量積液、肝內(nèi)外膽管未見明顯異常；雙肺下葉滲出性病變伴右側(cè)胸腔積液。心臟彩超提示心包積液(3mm)、雙側(cè)冠狀動(dòng)脈擴(kuò)張(左冠狀動(dòng)脈內(nèi)徑2.3mm，右冠狀動(dòng)脈內(nèi)徑2.0mm，主動(dòng)脈瓣環(huán)11mm)、左心功能正常。入院3dB超示雙側(cè)胸腔積液(左側(cè)13mm，右側(cè)27mm)、左心功能正常、心包積液(5mm)、腹腔積液(28mm)，腹腔大血管正常。

　　診療經(jīng)過：入院后診斷為川崎病，肝內(nèi)膽汁淤積。給予丙種球蛋白(2g/kg)治療1d，地塞米松、美羅培南(0.3mg/kg)阿奇霉素抗炎、抗感染，還原型谷胱甘肽及熊去氧膽酸片護(hù)肝利膽，阿司匹林及雙嘧達(dá)莫口服治療。住院第3天患兒體溫恢復(fù)正常，大便顏色恢復(fù)正常，指端剝脫樣脫皮，出現(xiàn)急進(jìn)性加重的顏面、四肢及陰囊非凹陷性水腫。監(jiān)測血壓收縮壓約85mmHg，舒張壓約40mmHg。尿量約1.6ml/(kg·h)，日入量大于出量約500ml。B超提示多漿膜腔積液。復(fù)查生化：總蛋白67.8g/L，白蛋白27.4g/L。尿蛋白陰性。加用白蛋白(1g/kg)及呋塞米治療1d，水腫有一過性好轉(zhuǎn)，后再加重?？紤]并發(fā)毛細(xì)血管滲漏綜合征(CLS)，加用羥乙基淀粉130/0.4氯化鈉(10ml/kg，2次/d，連用2d)及呋塞米(1mg/kg，2次/d，連用2d)、甲潑尼龍(2mg/kg，2次/d，連用3d)治療，患兒水腫漸好轉(zhuǎn)，黃疸漸消退，尿色轉(zhuǎn)清亮，出入量漸平衡，血壓恢復(fù)正常。住院6d復(fù)查B超：胸腔未見積液，肝膽正常，腹腔積液(17mm)，心包積液(3mm)。住院10d復(fù)查B超示各漿膜腔未見積液，復(fù)查胸X線片示雙下肺少許滲出性病變。血常規(guī)示白細(xì)胞9.4×109/L，血小板466×109/L，肝功能基本正常，C反應(yīng)蛋白正常，紅細(xì)胞沉降率55mm/1h。出院后口服阿司匹林、雙嘧達(dá)莫、阿奇霉素治療。

　　隨訪：患兒出院后定期復(fù)診。6個(gè)月內(nèi)偶有急性發(fā)熱(熱程<3d)，未再發(fā)皮疹及皮膚黃染。復(fù)查血小板、紅細(xì)胞沉降率漸降至正常，肝功能正常。B超未見漿膜腔積液，冠狀動(dòng)脈恢復(fù)正常。

　　討論

　　CLS是由多原因誘發(fā)、免疫介導(dǎo)的廣泛毛細(xì)血管內(nèi)皮損害，血管通透性增加，血漿小分子蛋白及液體向血管外滲出而出現(xiàn)的系列臨床癥狀。主要表現(xiàn)為非心、腎、肝源性的軟組織水腫、多漿膜腔積液、血清白蛋白減低、血液濃縮、中心靜脈壓降低，重癥可出現(xiàn)肺間質(zhì)滲出、低血容量性休克、灌注不足誘導(dǎo)的臟器功能損害。兒童CLS常有明確誘因，多見于嚴(yán)重感染或創(chuàng)傷，體外循環(huán)術(shù)及機(jī)械通氣后，藥物或者中毒等，繼發(fā)于川崎病少見，國外有少數(shù)報(bào)道。

　　CLS主要依據(jù)臨床表現(xiàn)診斷。CLS缺乏特異性預(yù)防及治療方法。其處理原則為：控制誘因、維持臟器功能、維持有效血容量、改善毛細(xì)血管通透性。在擴(kuò)容液體選擇上，晶體液半衰期短、易滲漏不推薦使用，小分子膠體如白蛋白因分子量相對較小，可滲漏至組織間隙增加其滲透壓而加重液體滲出不做首選。羥乙基淀粉因留存時(shí)間長、可改善血管內(nèi)皮功能、減輕炎癥反應(yīng)，能有效促進(jìn)液體回流而常被臨床選用。糖皮質(zhì)激素因可改善毛細(xì)血管通透性，抑制炎性反應(yīng)可選用。但在液體回流時(shí)需注意容量負(fù)荷過重，故常聯(lián)合利尿劑使用。本患兒在原發(fā)病情恢復(fù)過程中出現(xiàn)突發(fā)性、急進(jìn)性加重的多漿膜腔積液，軟組織水腫，收縮壓下降，液體潴留。提示液體向血管外滲出、血容量減少，可除外心源性因素，血漿白蛋白下降不能以肝合成減少及腎臟排出過多解釋，給予白蛋白治療后軟組織水腫一過性好轉(zhuǎn)后再加重，分析原因?yàn)榘椎鞍桌^續(xù)滲出所致，臨床診斷為CLS，給予羥乙基淀粉及甲潑尼龍治療后癥狀快速好轉(zhuǎn)。本例患兒毛細(xì)血管滲漏癥狀尚不嚴(yán)重，液體滲出期未見灌注不足及肺間質(zhì)水腫表現(xiàn)，液體回流期無循環(huán)充血表現(xiàn)，且治療后病情恢復(fù)快，可能與原發(fā)病川崎病及時(shí)控制有關(guān)。

　　肝內(nèi)膽汁淤積為嬰幼兒常見疾病，是多種原因引起的肝細(xì)胞和(或)毛細(xì)膽管膽汁分泌異常導(dǎo)致的臨床綜合征，主要表現(xiàn)為皮膚黃染，大便顏色變淺，小便顏色加深，消化道癥狀不重，實(shí)驗(yàn)室檢查血清膽紅素升高，以結(jié)合膽紅素升高為主，膽汁酸、堿性磷酸酶、谷酰胺轉(zhuǎn)肽酶升高等。按病變部位可分為肝細(xì)胞性肝內(nèi)膽汁淤積和肝內(nèi)膽管性肝內(nèi)膽汁淤積。在嬰幼兒，肝細(xì)胞性肝內(nèi)膽汁淤積常見于感染性肝病，中毒性肝病，遺傳性及代謝性肝病，新生兒胃腸道外營養(yǎng)等，肝內(nèi)膽管性膽汁淤積多見于先天性膽管結(jié)構(gòu)或發(fā)育異常，硬化性膽管炎，郎格罕組織細(xì)胞增生癥等，并發(fā)于川崎病者國內(nèi)外有數(shù)例報(bào)告。本例患兒病程中出現(xiàn)皮膚黃染，陶土樣大便，尿色深表現(xiàn)，實(shí)驗(yàn)室檢查提示膽紅素升高，以結(jié)合膽紅素升高為主，膽汁酸升高，肝酶輕度升高提示膽汁淤積，但影像學(xué)檢查未見大膽管梗阻表現(xiàn)，考慮病變累及肝內(nèi)毛細(xì)膽管，診斷肝內(nèi)膽汁淤積。其機(jī)制可能與非特異性炎癥細(xì)胞浸潤毛細(xì)膽管，導(dǎo)致膽管上皮細(xì)胞不同程度的缺血性損傷和細(xì)胞壞死有關(guān)。

　　川崎病近來發(fā)病增多，其心血管外并發(fā)癥也常見報(bào)道。文獻(xiàn)表明可合并全身各系統(tǒng)損害，但同時(shí)合并CLS及肝內(nèi)膽汁淤積少見，應(yīng)引起重視。