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闌尾切除術(shù)，大概是外科實(shí)習(xí)醫(yī)生都敢于躍躍欲試的手術(shù)，但是，就是這樣一個(gè)被認(rèn)為簡(jiǎn)單的手術(shù)，在每家醫(yī)院里都可能有一段不簡(jiǎn)單的傳說。
在講
闌尾炎之前，先來細(xì)說一下闌尾炎的“闌尾”。
上圖：胚胎時(shí)期，腸管
發(fā)育的各種旋轉(zhuǎn)
這張圖片我在講梅克爾憩室的時(shí)候用過，胚胎學(xué)是小兒外科疾病永遠(yuǎn)的入口。正常情況下，在胚胎的12周，闌尾就隨著盲腸旋轉(zhuǎn)到了右下腹。這也是絕大多數(shù)人闌尾的最終位置。
上圖：麥?zhǔn)宵c(diǎn)，臍與右側(cè)髂前上嵴連線的中外三分之一處。
麥?zhǔn)宵c(diǎn)，是絕多數(shù)人闌尾的體表投影位置。
上圖：闌尾的位置
但是闌尾并不總是在右下腹的，個(gè)別人闌尾的位置可能會(huì)因?yàn)槟c管旋轉(zhuǎn)的異常而出現(xiàn)在右上腹、盆腔、甚至是左側(cè)腹。就算闌尾是處于右下腹，其位置也是多變的（見上圖）。
闌尾位置的變異，不按規(guī)矩出牌，決定了某些人闌尾炎診斷的困難，術(shù)中尋找闌尾困難。所以說，壓痛點(diǎn)遠(yuǎn)比麥?zhǔn)宵c(diǎn)重要。
上圖：回盲部的解剖，注意小腸與大腸的外觀是不同的
人的大腸和小腸從外觀上還是可以區(qū)分的，小腸比較平滑，而結(jié)腸上有三個(gè)特征性的標(biāo)記：結(jié)腸帶、結(jié)腸袋和腸脂垂。闌尾永遠(yuǎn)都是在三條結(jié)腸帶的匯合點(diǎn)上，闌尾的“闌”字是不是指的就是結(jié)腸帶我不知道，但是我知道，找到結(jié)腸，再順著結(jié)腸帶下去是手術(shù)中尋找闌尾最靠譜的方法。
上圖：回盲部解剖示意圖，盲腸與闌尾的位置
上面一張圖就可以看明白，闌尾與盲腸并不是一碼事，闌尾炎也不應(yīng)該被稱為盲腸炎，闌尾炎時(shí)需要切除的是闌尾，并不是盲腸。盲腸和闌尾只是消化道主路上的一個(gè)盲端和死胡洞。腸子里的糞便跑進(jìn)闌尾里，還得被擠回到主路上去。假如有一小塊大便進(jìn)到闌尾里出不來，就可能會(huì)在闌尾內(nèi)形成糞石。糞石堵塞闌尾腔，就可能會(huì)引起闌尾炎。
上圖：闌尾的動(dòng)脈血供
闌尾動(dòng)脈是來自于回結(jié)腸動(dòng)脈的分支，屬于終末動(dòng)脈。終末動(dòng)脈有什么特別意思？假如闌尾動(dòng)脈出現(xiàn)血供問題，闌尾是很容易出現(xiàn)壞死的。闌尾炎時(shí)，闌尾炎癥腫脹到一定程度，動(dòng)脈血供會(huì)減少，細(xì)菌炎癥加上闌尾壞死，就叫做壞疽，壞疽性闌尾炎是很容易穿孔的。
上圖：闌尾靜脈回流
闌尾內(nèi)的血液，會(huì)通過闌尾靜脈-回結(jié)腸靜脈，經(jīng)由門靜脈進(jìn)入肝臟。假如我說闌尾炎時(shí)，闌尾內(nèi)的細(xì)菌可能會(huì)通過這個(gè)途徑進(jìn)入門靜脈和肝臟，可能會(huì)引起門靜脈炎和肝膿腫，應(yīng)該不難理解吧。由于外科和藥學(xué)的發(fā)展，這些并發(fā)癥目前已經(jīng)幾乎看不到了。
上圖：闌尾的神經(jīng)
闌尾和其它腸管一樣，是內(nèi)臟器官，由內(nèi)臟神經(jīng)支配，平時(shí)該怎么收縮該怎么分泌，是不需要大腦知道的，大腦這個(gè)司令部也不管這些閑雜事務(wù)，但是如果內(nèi)臟哪里運(yùn)行出了毛病，就要報(bào)告給大腦注意了。
闌尾有炎癥，多是從內(nèi)部開始，刺激內(nèi)臟神經(jīng)產(chǎn)生痛覺發(fā)送給大腦知道，但是內(nèi)臟神經(jīng)定位往往又是很不準(zhǔn)確，大腦可以大體感受到疼痛是在腹部，主觀上會(huì)認(rèn)為是上腹部或者臍周，會(huì)產(chǎn)生惡心的感覺并可能有嘔吐。
后來隨著闌尾炎癥的進(jìn)展，波及到外面的壁腹膜，壁腹膜上分布的有體神經(jīng)的末梢。體神經(jīng)的特點(diǎn)就是定位準(zhǔn)確，所以后來大腦就可明確判定疼痛是來自右下腹的闌尾處了。
最經(jīng)典的闌尾炎發(fā)作就是這種先是上腹部或是臍周疼痛，后來（可能是幾個(gè)小時(shí)）疼痛出現(xiàn)在右下腹并固定在那里，而上腹或臍周卻不怎么痛了。這就是教科書上所說的“轉(zhuǎn)移性右下腹痛”。
上圖：轉(zhuǎn)移性右下腹痛
在闌尾炎早期，仔細(xì)的體檢按壓也會(huì)有助于定位疼痛的真實(shí)位置的。在闌尾炎早期上腹或臍周痛時(shí)很可能會(huì)被認(rèn)為是胃腸炎，一點(diǎn)都不奇怪，所以看病看的是動(dòng)態(tài)過程，等到右下腹痛時(shí)就要想到是不是闌尾炎了。
闌尾到底有沒有用？我也不知道。有一種說法是闌尾是個(gè)淋巴免疫器官，因?yàn)橛嘘@尾內(nèi)很多淋巴濾泡。有一種說法是闌尾是保留腸道菌種的地方，平時(shí)闌尾和腸道內(nèi)都是生長(zhǎng)著很多我們離不開的細(xì)菌的。這也是闌尾炎時(shí)細(xì)菌的來源。
闌尾到底有沒有用？作為一個(gè)已經(jīng)被切除了闌尾的人，在我有闌尾和沒有闌尾的時(shí)候，我完全沒有感受到任何差別，至少體重計(jì)上也看不到差別。
我還是堅(jiān)信：天生我材必有用，所以預(yù)防性切除闌尾幾乎都是沒有必要的。小兒外科僅在腸旋轉(zhuǎn)不良時(shí)才會(huì)預(yù)防性切除闌尾，因?yàn)槟c旋轉(zhuǎn)不良時(shí)闌尾位置會(huì)異常，將來出現(xiàn)闌尾炎時(shí)會(huì)極難診斷，切之可免后患。
好了，下面說說闌尾炎的“炎”。
闌尾炎可以發(fā)生在任何年齡，只要還有闌尾。
青少年是發(fā)病高峰時(shí)期，大概是因?yàn)榍嗌倌陼r(shí)期也是人體淋巴器官最強(qiáng)大的時(shí)期，闌尾內(nèi)淋巴濾泡的增生會(huì)造成闌尾腔相對(duì)的狹小吧。
什么是“炎”？發(fā)炎，炎癥者，無外乎“紅”、“腫”、“熱”、“痛”。
上圖：闌尾糞石、闌尾炎
闌尾為什么會(huì)發(fā)炎？?jī)纱笤颍宏@尾腔的堵塞，可以是糞石、食物殘?jiān)?、蛔蟲，也可以是闌尾比本身的問題，比如年輕人淋巴濾泡增生，還可以是闌尾外面的問題，壓迫、扭曲、折迭等等。細(xì)菌入侵，常常是原本就生活在闌尾內(nèi)的革蘭陰性桿菌及厭氧菌。有時(shí)候幾個(gè)月都不見的闌尾炎，在某一天就能遇到幾個(gè)，也許還有天氣的影響。也許還有人體對(duì)細(xì)菌的抵抗力降低有關(guān)系。
上圖：闌尾炎病理表現(xiàn)，下圖水腫、炎性細(xì)胞浸潤(rùn)明顯
在某一些條件下，細(xì)菌侵入闌尾黏膜，引起黏膜下炎癥進(jìn)展，闌尾會(huì)充血腫脹（單純性闌尾炎），隨著炎癥加重，更多的白細(xì)胞會(huì)聚集到闌尾和細(xì)菌進(jìn)行戰(zhàn)斗（蜂窩織炎性或叫化膿性闌尾炎），闌尾的腫脹使血液難以進(jìn)入闌尾，細(xì)菌引起更嚴(yán)重的破壞，使得闌尾壁的結(jié)構(gòu)破壞嚴(yán)重（壞疽性闌尾炎），最終闌尾內(nèi)的膿液會(huì)在最薄弱處穿破（闌尾穿孔），膿液進(jìn)入腹腔后，大網(wǎng)膜會(huì)盡量包裹，將炎癥局限在右下腹（闌尾膿腫），一旦不能夠形成有效包裹，炎癥不能局限，就會(huì)擴(kuò)散到腹腔（腹膜炎）。
所以說闌尾炎是一個(gè)連續(xù)的過程，是一個(gè)從早到晚，從輕到重的過程。單純性、化膿性，壞疽性和闌尾膿腫幾種類型是人為劃分的：，實(shí)際上沒有這么絕對(duì)化的分界。
得了闌尾炎，別猶豫太多，該切早切。當(dāng)斷不斷，必受其亂。
上圖：闌尾炎的診斷要點(diǎn)
做了上面“闌尾”和“炎”的鋪墊，我們就直接總結(jié)一下經(jīng)典闌尾炎的診斷要點(diǎn)吧：
腹痛！可以是經(jīng)典的轉(zhuǎn)移性右下腹痛（占70%-80%），也可以是一開始就是右下腹痛。
發(fā)熱！多數(shù)是在腹痛之后，中等熱比較多，穿孔后也可以是高熱。
嘔吐！這是人的一個(gè)保護(hù)性神經(jīng)反射，胃腸道有問題時(shí)的惡心嘔吐，可以阻止你繼續(xù)填食物進(jìn)去，從而減輕腸道負(fù)擔(dān)。
按照教科書得病者，結(jié)合查體麥?zhǔn)宵c(diǎn)壓痛，再驗(yàn)個(gè)血，有白細(xì)胞和中性粒細(xì)胞升高，診斷就基本確定了。簡(jiǎn)單起來就是這么簡(jiǎn)單。
未能按教科書起病，又被延誤診治了，表現(xiàn)就會(huì)很多樣，高熱、滿腹痛、腹瀉、腹脹，就難以判斷了。會(huì)被診為腹膜炎、腸梗阻等，也許只有在剖腹探查時(shí)才會(huì)發(fā)現(xiàn)根源是闌尾炎。
幸好，還是有些輔助診斷辦法的，比如超聲、比如CT，在診斷不明確時(shí)可以使用。
上圖：闌尾炎的超聲表現(xiàn)
上圖：闌尾炎的CT表現(xiàn)。
做小兒外科醫(yī)生，不是一件容易的事。小兒闌尾炎要比成人闌尾炎復(fù)雜得多。
大年齡的孩子，本來可以和成人一樣有清晰的表達(dá)輕松獲得診斷的，但是孩子畢竟是孩子，可能有著不成熟的心智。我們就曾經(jīng)遇到過一些大孩子，因?yàn)楹ε率中g(shù)，而在醫(yī)生檢查時(shí)故意裝得很輕松，堅(jiān)決向醫(yī)生否認(rèn)腹痛。但是右下腹按壓時(shí)不自覺皺下的眉頭，松手時(shí)誘發(fā)的反跳痛導(dǎo)致的痛苦表情，發(fā)熱和白細(xì)胞升高，都是孩子所不能掩蓋的。
小年齡兒童闌尾炎雖然偏少見，但遇到之后往往就是疑難。特別是還不能表達(dá)，只知道哭鬧。小兒的大網(wǎng)膜相對(duì)較短，常常在闌尾穿孔之后也難以形成有效的包裹和局限，因而進(jìn)展快速而嚴(yán)重，所以小兒闌尾炎幾乎都是穿孔之后才能診斷，常常合并腹膜炎，甚至有生命危險(xiǎn)。
新生兒闌尾炎就更麻煩了，幾乎不可能早期診斷，只能是因腹膜炎，臍周或腹股溝區(qū)
陰囊發(fā)紅才引起注意。新生兒任何疾病，大概就只有不吃、不喝、不動(dòng)，體溫不升（或發(fā)熱），體重不增這幾個(gè)表現(xiàn)，所以術(shù)前能看出新生兒闌尾炎的，幾乎沒有。幸運(yùn)的是，新生兒闌尾炎較罕見。
所以關(guān)鍵是診斷，早期診斷。
治療上，原則都是要進(jìn)行闌尾切除，可以傳統(tǒng)開放手術(shù)，更可以腹腔鏡手術(shù)，依據(jù)手術(shù)醫(yī)生的經(jīng)驗(yàn)和具有的條件進(jìn)行。如有條件，腹腔鏡手術(shù)當(dāng)作為首選。
上圖：傳統(tǒng)開放手術(shù)，切口也可以做到非常小，但是如果穿孔腹腔積膿，這樣的切口就難以應(yīng)付
上圖：腹腔鏡闌尾切除，在尋找闌尾，處理腹腔膿液方面具有優(yōu)勢(shì)
非手術(shù)的保守治療，不作為推薦，但是在以下情況時(shí)可以應(yīng)用：1、早期，病情輕，尚有觀察的機(jī)會(huì)。2、條件不允許，想切也不能切，比如身處荒山野嶺，或者病人有其它嚴(yán)重疾病。3、病人拒絕手術(shù)，孩子是人家的，命也是人家的，人家不同意手術(shù)，醫(yī)生只有尊重人家的選擇。有時(shí)間真的搞不明白，總有一些家長(zhǎng)以“愛”的名義，非要把孩子闌尾炎拖到穿孔了才肯手術(shù)，或者已不合適手術(shù)時(shí)又反過來想著要手術(shù)。
已經(jīng)延誤了診斷，闌尾已穿孔形成周圍膿腫，但包裹完好的，炎癥局限，也不再適合手術(shù)，只能保守治療，等待三個(gè)月以后再行切除。有時(shí)候在保守的過程中，闌尾膿腫破裂了，造成了腹膜炎，又不得不手術(shù)，但闌尾往往是不能切的，只能做膿腫的引流，以后再切闌尾。
總之，闌尾炎早期是小問題，延誤診治了就會(huì)是
大麻煩。
有一些闌尾炎，經(jīng)保守治療后反反復(fù)復(fù)出現(xiàn)，經(jīng)抗感染治療后又會(huì)好轉(zhuǎn)，稱之為慢性闌尾炎。反反復(fù)復(fù)的炎癥必然會(huì)造成闌尾與周圍的粘連、闌尾纖維組織的增生和闌尾腔的不均勻。這些患者在行闌尾造影時(shí)會(huì)看到闌尾管腔的狹細(xì)和不均勻。慢性闌尾炎會(huì)影響生活質(zhì)量，也會(huì)引起急性發(fā)作，原則上是建議要切除的。
上圖：慢性闌尾炎，闌尾造影顯示闌尾腔不均勻
小兒腹痛是很常見的一個(gè)癥狀，除闌尾炎之外，腸痙攣、胃腸炎、腸梗阻、腸套疊、腸系膜淋巴結(jié)炎、梅克爾憩室炎、腸扭轉(zhuǎn)、腹型過敏性
紫癜、腹部腫物以及女孩卵巢扭轉(zhuǎn)等等均會(huì)有腹痛，這里面的疾病有的需要手術(shù)，有的不需要手術(shù)，所以有時(shí)候做些檢查也是必要的，密切觀察病情走向也是必要的。很多時(shí)候，外科的開腹手術(shù)并不一定非要等診斷明確，而是要看有沒有開腹的指征。
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