發(fā)病機(jī)制

與非侵襲性者的真菌成分僅停留在黏膜表面不同，在急性暴發(fā)型真菌性鼻竇炎（acutefulminantfungalrhinosinusitis,AFFRS)發(fā)病過程中，真菌易于侵入小靜脈或小動(dòng)脈而形成血管內(nèi)膜炎，真菌性栓子形成，局部組織缺血及酸中毐。而酸中毒環(huán)境反過來又有利于真菌生長。這種循環(huán)造成局部組織壞死，并可致鄰近組織結(jié)構(gòu)受累。

AFFRS罕見與健康個(gè)體，常見于未能完全控制的糖尿病，并發(fā)酮癥性酸中毒的患者高發(fā)。80%的致病菌源于接合菌亞綱，如根霉、根毛霉、犁頭霉及毛霉等。這類真菌的毒性較高，糖尿病患者微血管灌注減少導(dǎo)致的組織局部缺血會(huì)限制吞噬細(xì)胞進(jìn)入感染灶。

AFFRS另外一個(gè)高發(fā)的群體是由于嚴(yán)重的中性粒細(xì)胞減少造成的免疫抑制患者，致病菌以曲霉為主，包括血液病，全身化療、全身類固醇治療以及因骨髓移植或器官移植而進(jìn)行免疫抑制治療以及艾滋病患者。

臨床表現(xiàn)

經(jīng)血管入侵并沿血管播散決定了其急性暴發(fā)型的臨床特點(diǎn)。真菌僅于數(shù)天至數(shù)周內(nèi)即可侵入黏膜、粘膜下、血管以及鼻腔及全部鼻竇的骨壁。局部麻木感是真菌侵襲性感染的早期癥狀，可以早于缺血性壞死造成的黏膜或皮膚變化。同時(shí)，對(duì)于一些早期治療的病例，局部麻木感消失是治療發(fā)生效果的重要臨床標(biāo)志。面部擴(kuò)散會(huì)出現(xiàn)頜面部軟組織腫脹、壞死，包括硬腭壞死或穿孔（圖3-6-29)。其他癥狀包括發(fā)熱、面部疼痛或麻木、鼻堵、清涕、鼻出血等。單側(cè)蝶竇或篩竇更易受累，易向眶或顱內(nèi)侵襲?？魞?nèi)擴(kuò)散會(huì)導(dǎo)致眼球突出及視力障礙；顱內(nèi)擴(kuò)散導(dǎo)致頭痛、精神狀態(tài)改變、癲癇發(fā)作及神經(jīng)精神障礙和昏迷等，迅速的顱內(nèi)播散是導(dǎo)致死亡的直接原因。一旦出現(xiàn)顱內(nèi)播散預(yù)后兇險(xiǎn)，死亡率約為73%。

鼻腔檢查可以見到鼻中隔或鼻腔其他組織的伴有潰瘍及焦痂的無痛性壞死（圖3-6-30)，但隨著血管阻塞部位的不同，侵襲性真菌感染可以沒有黏膜改變。鼻腔是感染的原發(fā)部位，中鼻甲真菌活檢陽性率約為2/3。一旦診斷成立，AFFRS都已處于疾病的后期階段，病情發(fā)展迅速，死亡率高。AFFRS死亡率約50%?80%。

影像學(xué)檢查

病變?cè)缙谟跋駥W(xué)多表現(xiàn)正常。隨著病情加重及病灶侵犯范圍加大，可以表現(xiàn)為鼻竇炎影像特點(diǎn)，不具特異性。在病變后期階段，可出現(xiàn)骨質(zhì)侵蝕。

AFFRS真菌擴(kuò)散易沿血管途徑而非骨壁侵蝕，感染有可能在骨壁完整情況下進(jìn)入顱或眶內(nèi)，影像學(xué)上可能僅有很輕微甚至沒有骨質(zhì)破壞；另一方面，鼻竇炎癥也可通過進(jìn)展迅速的侵蝕性骨質(zhì)破壞擴(kuò)散至顱內(nèi)或眶內(nèi)。

CT、MRI以及血管造影在AFFRS診斷中的作用不同。CT能夠更準(zhǔn)確地判斷骨質(zhì)改變，顯示出骨壁破壞以及與其相鄰的軟組織表現(xiàn)，如顏面部軟組織腫脹、上頜竇后壁脂肪組織消失或者眶脂肪及眼外肌出現(xiàn)炎癥性改變導(dǎo)致眼球突出等（圖3-6-31)；MRI則能夠更準(zhǔn)確地判斷感染向毗鄰結(jié)構(gòu)擴(kuò)展的詳細(xì)表現(xiàn)（圖3-6-32）。

蝶竇病變擴(kuò)展至顱內(nèi)時(shí)會(huì)造成海綿竇栓塞及頸內(nèi)動(dòng)脈閉塞。海綿竇栓塞在增強(qiáng)CT中顯示患側(cè)海棉竇不增強(qiáng)，平掃M(jìn)RI的T1像海綿竇區(qū)域軟組織信號(hào)增高；一側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈出現(xiàn)阻塞時(shí)，常規(guī)血管造影可見來自健側(cè)頸動(dòng)脈造影劑經(jīng)交通動(dòng)脈進(jìn)入患側(cè)血流系統(tǒng)，MRI的T2像頸動(dòng)脈流空消失。

顱內(nèi)侵犯早期階段會(huì)出現(xiàn)軟腦膜密度增高，但這種改變非常細(xì)微而不易察覺。隨著感染加重，毗鄰部位可能會(huì)陸續(xù)出現(xiàn)腦炎、肉芽腫甚至腦膿腫等。MRI的T1及T2像中，顱內(nèi)肉芽腫呈現(xiàn)低信號(hào)，造影加強(qiáng)后僅輕度增強(qiáng)（圖3-6-33)。此外，隨著感染加重，可能陸續(xù)會(huì)出現(xiàn)假性動(dòng)脈瘤和不同范圍的急性腦梗死或腦出血等。

組織病理學(xué)

黏膜組織內(nèi)可見到大量真菌成分。菌絲侵犯小血管壁、小動(dòng)脈，導(dǎo)致血管內(nèi)皮細(xì)胞腫脹，內(nèi)膜增厚、管腔狹窄甚至閉塞，血管內(nèi)真菌血栓，最終形成沿血管走行的組織梗塞壞死、凝固性壞死。炎性發(fā)應(yīng)取決于宿主的免疫狀態(tài)。通常可以見到伴有中性粒細(xì)胞、漿細(xì)胞或巨細(xì)胞聚集的組織或水腫（圖3-6-34）。

治療

約96%的AFFRS發(fā)生在免疫抑制或代謝紊亂的患者，且發(fā)展迅速。早期診斷、綜合治療是提髙生存率的關(guān)鍵。隨著診斷治療手段的進(jìn)步，目前報(bào)道的最高的生存率為81%。

1、根治性清創(chuàng)手術(shù)：根治性手術(shù)意為清理全部壞死組織直到完全暴露出新鮮創(chuàng)面，目的在于減輕組織內(nèi)真菌負(fù)載，提高藥物治療效果。與曲霉感染比較，接合菌病需要更徹底的清創(chuàng)手術(shù)。

2、全身及局部抗真菌藥物治療：藥物治療應(yīng)包括全身用藥及局部用藥。兩性霉素B、氟胞嘧啶、曲康唑及伏立康唑都是目前侵襲性真菌感染的常用藥物治療選擇。

(1)全身用藥：兩性霉素B是曲霉及接合菌病治療主要用藥的首選用藥。由于其肝腎毒性明顯減低，現(xiàn)在臨床上多已采用脂質(zhì)體兩性霉素B。用嫌為1~1.5mg/(kg.d)，lmg/d開始。根據(jù)患者藥物反應(yīng)情況每天劑量遞增，至50mg/d固定劑量。可隔天應(yīng)用?？偭恐?.5?3g，同時(shí)局部組織病理及真菌培養(yǎng)作為停藥的參考。除治療性用藥外，圍術(shù)期應(yīng)用兩性霉素B可以預(yù)防手術(shù)中隨黏膜損傷而發(fā)生的真菌創(chuàng)傷性組織入侵。兩性霉素B口服不吸收。

藥物治療期間，局部真菌培養(yǎng)可以作為藥物治療的參考指標(biāo)，培養(yǎng)結(jié)果陰性并不一定是組織內(nèi)已沒有真菌侵襲，而可能是由于全身應(yīng)用兩性霉素B后真菌活性減低而導(dǎo)致，實(shí)際上真菌仍然有可能在宿主的局部組織內(nèi)生長。

由于毒性小，患者耐受力提高，伊曲康唑可作為與兩性霉素B的聯(lián)合用藥，也可單獨(dú)用于預(yù)防性用藥。伏立康唑由于比兩性霉素B更有效，毒性更小，可作為免疫抑制患者侵襲性曲霉的主要抗真菌藥。

(2)局部用藥：全身抗真菌治療不能抑制位于血管阻塞遠(yuǎn)端的鼻腔黏膜表面真菌的生長繁殖，全身用藥的同時(shí)，還應(yīng)配合局部用藥。①兩性霉素B鼻腔霧化吸入：劑量為4ml/鼻孔，2~6次/天，濃度及劑量可以參考霧化吸入要求進(jìn)行。②鼻腔沖洗：每天2次，兩性霉素B參考濃度配制方法為25mg：250ml生理鹽水。

3、控制基礎(chǔ)病及并發(fā)癥：糖尿病等伴隨疾病是否得到控制和預(yù)后有明顯關(guān)聯(lián)。伴糖尿病患者的生存率約為60%，伴隨其他全身疾病時(shí)僅為20%。中性粒細(xì)胞減少基礎(chǔ)上合并AFRS時(shí)，如中性粒細(xì)胞減少得到控制，則患者的生存率可明顯提高；反之，即便采取手術(shù)清創(chuàng)和抗真菌治療，如中性粒細(xì)胞減少未能控制，則患者生存率仍很低。

4、全身支持療法：一些重癥急性侵襲性曲霉菌感染對(duì)常規(guī)兩性霉素B治療的反應(yīng)率約為35%，且有報(bào)道證實(shí)，多種方式治療確實(shí)能夠改善治療效果。因此，配合藥物治療的一些輔助治療在近10年來逐步被應(yīng)用到臨床實(shí)踐中，包括靜脈營養(yǎng)、成分輸血、高壓氧等。

從理論上推測(cè)，高壓氧治療可以使組織局部缺血性酸中毒的情況發(fā)生逆轉(zhuǎn)，以改變真菌生長環(huán)境。高壓氧治療量為2大氣壓/（1小時(shí).天），共計(jì)30次。

近年來，臨床采用的各種細(xì)胞因子治療旨在提高宿主被抑制的免疫應(yīng)答反應(yīng)。其中重組巨噬細(xì)胞粒細(xì)胞集落刺激因子，治療曾收到明確的治療效果。但用量控制不佳有可能導(dǎo)致急性毛細(xì)血管滲漏綜合征或急性肺損傷等并發(fā)癥，因此臨床應(yīng)用應(yīng)非常慎重。

預(yù)后

面部麻木者約72%，視力障礙或眼肌麻搏時(shí)超過50%，出現(xiàn)眶周圍壞死時(shí)約為1/3，海綿竇栓塞時(shí)約為40%，伴偏癱者28%，面部壞死者約31%，精神狀態(tài)改變者約32%，發(fā)熱41％。此外，當(dāng)出現(xiàn)癥狀超過6天后開始治療，生存率明顯減低。與沒有擴(kuò)散或其他鄰近結(jié)構(gòu)的擴(kuò)散相比，AFRS—旦形成顱內(nèi)擴(kuò)散，其死亡率明顯提髙。